课件：冠心病合并心房颤动患者抗栓治疗方案的选择.ppt

冠心病合并心房颤动患者抗栓治疗方案的选择,冠心病 抗血小板治疗 心血管事件,疗效,风险,房颤患者抗凝治疗策略,风险评估（2010年ESC房颤指南）,非瓣膜病房颤的血栓栓塞风险评估 CHA2DS2-VASc评分 出血风险评估 HAS-BLED评分,CHA2DS2-VASC评分,根据评分选择抗凝治疗策略,出血风险评分HAS-BLED,积分3分，提示出血高危！须警惕，并定期复查,冠心病患者 抗血小板治疗策略,稳定型心绞痛,所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用阿司匹林（75-100mg/d），不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯批格雷（75mg/d）作为替代治疗。,ACS 抗血小板治疗的指南,总的原则： 不论采取何种治疗方案，都应给以双重抗血小板治疗 尽早使用 给以负荷剂量 长期使用，最好一年，尤其是植入支架患者,冠心病合并房颤抗栓方案选择,2019/8/25,12,可编辑,稳定型心绞痛,药物保守治疗者,稳定型心绞痛,拟择期行PCI者,房颤（高危） +急性冠脉综合征,药物保守治疗,三联 3-6个月 出血风险低者进一步延长时间 然后VKA+阿司匹林/波立维双联抗栓治疗至12月(ASA+酌情PPI) 以后VKA单药长期抗凝治疗（ INR 2.0-3.0）,房颤+急性冠脉综合征,服用治疗剂量华法林的NSTE-ACS拟行PCI者,介入围手术期首选华法林持续抗凝方案 首选桡动脉途径 首选BMS，尽量避免DES 术后建议三联抗栓6个月，出血风险极低者尽量延长三联抗栓疗程，出血风险高者1个月（不可使用DES） 继以VKA+阿司匹林/氯吡格雷双联抗栓至术后12个月 后VKA单药长期抗凝（2.0-3.0）,急性冠脉综合征,服用治疗剂量华法林的STEMI拟行直接PCI者,术前常规负荷量阿司匹林+氯吡格雷 首选桡动脉途径 术中普通肝素减量（APTT 250-300S） 冠脉血栓负荷重者首选血栓抽吸，其次考虑连用GPIs 避免DES 首选BMS 术后同NSTEMI。但出血风险很高者，术后酌情缩短三联抗栓疗程（BMS 2-4周，DES3-6周），后直接转为口服抗凝药物单一抗凝，并使INR靠近治疗范围的低限2.0。 低危者，无需口服抗凝药物，遵从ACS常规抗血小板。,PCI围手术期,血栓栓塞风险低危者 完全依照常规的PCI围手术期抗栓方案 长期口服抗凝药物的房颤患者,血栓栓塞风险高危者，口服抗凝药物暂停期间，可采用普通肝素或低分子肝素“桥连治疗”。 另一推荐的是“口服抗凝药物持续抗凝方案”，即：阿司匹林+氯吡格雷 继续华法林。 加用PPI 进行有冠脉穿孔高风险的介入操作，如处理CTO病变时，则必须停用华法林而选用肝素桥连方案。,冠状动脉旁路移植术围手术期,服用口服抗凝药物的房颤患者若需要进行择期CABG，建议术前普通肝素或低分子肝素桥连治疗。 术前停用抗凝药物最佳时机目前研究较少，建议CABG前停华法林至少7天，氯吡格雷5天，阿司匹林依血栓及出血风险而定。 紧急CABG 新鲜冰冻血浆及维生素K INR1.5，同时启用普通肝素抗凝治疗，并建议血管重建的同时采用外科方法进行房颤消融术。,冠心病伴心衰,冠心病心肌梗死、LVEF40%的房颤患者属卒中高危人群，口服VKA单药长期抗凝，不建议联合阿司匹林治疗。 伴左室附壁血栓的冠心病、心力衰竭、房颤患者，血栓栓塞风险进一步增加，华法林长期抗凝对降低房颤血栓栓塞风险及冠脉事件均是必须的。,总结,无论合并哪一种类型的冠心病，制定综合抗栓治疗方案的前提都在于全面评估房颤的卒中风险、冠脉事件风险以及患者的出血风险，特别