课件：急性胰腺炎的中医学诊治.ppt

急性胰腺炎的中医学诊治,姜堰市中医院 沈宇清,急性胰腺炎是临床常见的急症之一，中医历代文献中虽无“急性胰腺炎”的明确论述，但类似急性胰腺炎症状的描述与诊治散见于“胃心痛”、“脾心痛”、“心膈痛”、“结胸”等门类中。临床应用中医药治疗急性胰腺炎始于20世纪50年代后期，取得了确切的疗效。此后，中医药治疗急性胰腺炎成为中医急症的一个重要的研究课题。,一、对胰腺解剖学的认识,古代文献中虽无胰腺的解剖学名称，但对胰腺的解剖位置、形态及功能都早有记载。如难经中所述“散膏”即为胰腺，脾胃论中记载：“脾长一尺，掩太仓”等等。至清代，王清任在医林改错中描述：“脾中有一管，体像玲珑，易于出水，故名珑管。”此处之珑管即相当于主胰管，并描述了胰腺组织的外观结构：“中是珑管，出水道中有回血管，其余皆系水管”，说明当时对胰腺通过胰管分泌胰液的功能已有了一定的认识。从古代文献可知古代医家对胰腺解剖学有了初步的了解，但对胰腺的功能、胰腺的病症等尚缺乏认识，这也与中医临床思维方法相关。,二、对病症范围的认识,急性胰腺炎以腹痛、腹胀、恶心呕吐为主症，据其腹痛的部位和性质，一般认为本病属于中医“胃脘痛”、“胁痛”、“膈痛”、“腹痛”、“胃心痛”、“脾心痛”等病症范围。在灵枢厥病、张氏医通诸痛门、杂病源流犀烛心病源流等古代文献中均有记载。从文献中对“胃心痛”、症状描述看与急性胰腺炎的临床表现还是较符合的。根据伤寒论关于“结胸”相关条文记载，把急性胰腺炎归入“结胸”的范畴似有不妥，但急性胰腺炎的治疗以祛除里热实邪为主，与“结胸”的治则相同。亦有人认为，胰腺属中医“脾”之范畴，本病应为“脾实”、“脾痹”证。,三、经方的运用及其影响,金匮要略云“按心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”伤寒论中有“结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之硬者”，甚则“从心下至少腹满而痛，不可近者，大陷胸汤主之”，“发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤”的记载，对后世医家从事中医药治疗急性胰腺炎的研究有很大的指导意义。,四、中医药治疗急性胰腺炎的研究现状,20世纪70年代，天津南开医院和遵义医院分别应用清胰汤、号和清胰、号治疗急性胰腺炎取得了较好的疗效，中医药治疗急性胰腺炎的研究，从临床、理论、药理等多方面不断深入，并取得了丰硕的成果。,1、辩证治疗及一方为主治疗 急性胰腺炎的发生多由感受六淫、饮食不节、胆道石阻、蛔虫上扰、情致以及创伤、妊娠等因素引起邪阻气滞，肝胆不利，湿郁热结，蕴于中焦，或表现为肝郁气滞之证，或为肝胆湿热之证，或为胃肠热结之证，临床辩证分型各家不同，但以气滞型、湿热型、热结型居多。辩证分型治疗体现了中医学的特点，可以因人因时施治，因而有较好的疗效。 一方为主的治疗可以归纳为大柴胡汤类承气汤类其他类。80年代前后，中医治疗急性胰腺炎认为“腑气不通”，治疗多以理气通滞、清里攻下为主，兼以调理脏腑功能。90年代以来，活血化瘀法日益受到重视，化瘀法已成为急性胰腺炎治疗的又一大法。,2、单味中药及中成药的研究 在单味中药治疗急性胰腺炎的研究中，主要有攻下药、活血药、清热药。攻下药如大黄、芒硝、番泻叶等；活血药如丹参、川芎等；清热药如栀子等； 中成药治疗急性胰腺炎的临床与实验研究报道主要有清开灵注射液复方丹参液茵栀黄注射液脉络宁等，其他如一些方剂及冲剂，为各家医院自制使用，应用范围不广，影响亦小。 总之，中医学对急性胰腺炎从理论、临床、药学、实验学等多方面进行了广泛的研究，借鉴了现在医学的研究成果，但理论探讨不深入，整体研究水平有待提高。急性胰腺炎的中医学研究有待广大中医急症工作者不断努力和探索。,从毒瘀论治急性胰腺炎,2019/8/25,10,可编辑,七、八十年代，中医药治疗急性胰腺炎（AP）的大法仍以理气通滞、清里攻下为主。随着中医治疗AP的广泛开展，对AP 得病机有了更深入的认识，已突破了气滞、湿热、热结之窠臼，病理环节中的“瘀”与“毒”已为广大临床医家所认识，并在治疗中作了有益的尝试。笔者通过对AP的病因病机、病理演变的进一步研究，提出从毒瘀论治AP的观点。现从AP的病因病机、病理演变及治则治法等方面浅析如下。,一、 AP病因病机及其病理中心,1、“血瘀”的形成是AP的病理演变的必然 急性胰腺炎的发生多由感受六淫、饮食不节、胆道石阻、蛔虫上扰、情致以及创伤、妊娠等因素引起邪阻气滞，肝胆不利，湿郁热结，蕴于中焦，或表现为肝郁气滞之证，或为肝胆湿热之证，或为胃肠热结之证，此三方面的症候也是AP最先出现、最常见的症候，但气、湿、热结聚不散而酿生热毒又更易导致血瘀。血瘀的形成是AP发展的必然和本质，而气滞、湿热、热结等症候仅是其外候。总之， AP一旦发生，其病理演变必然向着“血瘀”这一方向发展。,2、“毒”是AP变证发生的基础 中医学中常认为起病急聚、病情重笃，发生变证时多有毒，伤血动血败血甚者必有毒，病情顽固缠绵者常蕴毒，症见秽浊者则有毒。 AP起病急聚、病情重笃，多变证，故符合中医学中“毒”的特性。 AP病理演变过程中热盛、热结皆可成“毒”。而“毒”的形成又可引发“热从毒化，变从毒起，瘀从毒结”的一系列病理演变。所以说“毒”是AP变证发生的基础，毒不除则热不去，气阴难保，损伤难复，变证丛生。,3、“毒瘀互结”是AP的病理中心 由于AP的病理因素有气滞、湿热、热结的存在，加之酿生热毒，终至成瘀，而AP”血瘀”的产生又会形成“留瘀化热”、“络瘀化毒”的恶性循环，成为“毒瘀互结”。毒瘀日久不解，则可导致气血逆乱，气血耗伤而变生他证。“毒”是AP变证发生的基础，“毒瘀互结”是AP的病理中心。从毒瘀论治应为中医药治疗AP的着眼点。,二、急性胰腺炎治则治法的确立,1、“通瘀解毒”为AP的治疗大法 从AP的病因病机入手分析，“瘀”的形成是其发展的必然，而“毒瘀互结”是AP的病理中心，因此中医药治疗AP时只有紧扣“毒瘀”施治，才能从根本上扭转AP治疗中的被动局面，阻断变证的发生。根据“瘀血化火宜通下”的原则，应确定“通瘀解毒”的大法。,2 AP治疗化瘀应贯彻始终 “瘀”的存在是AP发展的必然，也是其内在的本质，“瘀”是AP病理演变过程中的关键。根据AP的病机应解毒通瘀，在此基础上或理气解郁，或清化湿热，或泻下热结，后期瘀留正伤，则又须扶正化瘀。 3、 AP通法应用的认识 AP”毒瘀互结”，毒如何解，瘀何以消？当以“通”为第一要义。 AP应用通法，泻下之后，腹痛呕吐可较快减轻或消失。我们认为通法的运用并不在于是否存在燥屎，其与温病学家吴又可“攻邪勿拘结粪”之意同，通过攻下使毒有出路，瘀能同散。,三、现代研究为从毒瘀论治AP提供了依据,现代医学对AP的发生机理尚未阐明，而基于“胰酶消化学说”确立的抑制胰液分泌、抑制胰酶活性的“胰酶休息疗法”对AP的疗效并不理想，甚至有学者认为抑制胰腺分泌更有利于胰酶在胰腺腺胞内激活而是病情恶化。在AP发病机理的研究中，“胰腺微循环障碍学说”认为胰腺血供障碍是AP有水肿型发展为坏死型的关键，动物实验亦证实了在出血坏死型胰腺炎早期，其血液流变学即发生显著