课件：临床医学腹部损伤描述.ppt

腹部损伤,南方医科大学南方医院普外科,第一节 概述,腹部损伤平时发病率0.4 %1.8% ，战时发病率高达50%。,分类,闭合性：腹壁完好 开放性：穿透伤：腹膜损伤，多伴有内脏损伤 非穿透伤：无腹膜破损，偶伴有内脏 损伤 贯通伤：入口+出口 盲管伤：入口 医源性损伤,病因,（一）开放性：刀刺、枪弹、弹片 闭合性：坠落、碰撞、冲击、挤压、 拳打脚踢等钝性暴力 (二）严重程度取决于暴力程度（单位、 面积受力大小）、速度、硬度、 着力部位、作用方向，还受到解剖 特点，内脏原有病理状况和功能 状态有关。,（一）单纯腹壁损伤。 （二）实质性脏器损伤（肝、脾、系膜 大血管、胰腺）。主要表现为内 出血。 （三）空腔脏器损伤（肠、胃、胆囊、 膀胱等）。主要表现为腹膜炎。 （四）空腔、实质脏器兼有损伤。,临床表现,腹腔内出血,诊断,重点： 受伤过程+体征 急重症:止血+抗休克+维护呼吸通畅（同时） 合并腹部外损伤：如颅脑损伤，胸部损伤， 脊柱四肢骨折。 开放性伤：慎重考虑是否为穿透伤。,闭合性损伤诊断,1、详细了解受伤史：时间，地点，致伤条件， 姿势，伤情变化及处理情况。 2、重视生命体征观察：脉搏，呼吸，体温，血 压。 3、全面而重点体检：压痛，反跳痛，肌紧张程 度，范围，变化，肝浊音界，移动性浊音， 肠蠕动，直肠指检是否阳性。 4、必要的化验：血、尿常规，生化、淀粉酶。,一、 注意有无内脏伤,发现下列情况之一者应考虑腹内脏器损伤： 早期出现休克，尤其是出血性休克。 持续甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐。 有明显腹膜刺激征。 有气腹。 腹部出现移动性浊音。 有便血，呕血，尿血者。 直肠指检指套染血，前壁有压痛或波动感者。,诊断,气腹的X线表现,1、有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损 伤，依打击部位，腹膜刺激征最重处而确定 胃、空肠、回肠、或结肠损伤。 2、有血尿，排尿困难，外阴或会阴牵涉痛者提 示泌尿系损伤。 3、有膈面腹膜刺激征（同侧肩部牵涉痛者）， 提示肝、脾伤。 4、有下位肋骨骨折者，提示肝、脾破裂的可能。,闭合性损伤诊断,二、什么脏器受到损伤：,1、腹部以外的合并损伤 2、腹内某一脏器有多处破裂 3、腹内有一个以上脏器多处损伤,闭合性损伤诊断,三、是否多发损伤：,1、实验室检查 2、B超 3、X线 4、CT 5、放射性核素 6、诊断性腹腔穿刺和灌洗 7、腹腔镜 8、剖腹探查,四、诊断有困难：,闭合性损伤诊断,肝左内叶近后缘见小片高密度影，境界欠清 肝左内叶肝破裂,腹腔镜手术,诊断性腹腔灌洗术： A、灌洗液含有肉眼血液，胆汁，胃肠内容 物或证明是尿液。 B、 显微镜下RBC100109/L， WBC0.5109/L。 C、淀粉酶100 Somogyi单位。 D、 灌洗液中发现有细菌。,诊断,非手术治疗,适应症：未能明确有无内脏损伤 轻度单纯实质脏器损伤 治疗： 输血补液 抗生素应用 禁食、胃肠减压 营养支持,治疗,非手术治疗,观察： 每30分钟重复观察生命体征、腹部体征 必要时复查血常规、腹部B超及进行腹穿 禁止搬动、禁止痛,治疗,2019/8/25,21,可编辑,治疗,手术探查指征：,1 腹痛和腹膜刺激征有进行加重或范围扩大者。 2 肠鸣音减弱，消失或出现明显腹胀。 3 全身情况有恶化趋势，出现口渴，烦躁，脉 快，体温及白细胞总数上升者。 4 膈下有游离气体者。,5 RBC进行性下降者。 6 BP由稳定转为不稳定甚至下降者。 7 腹腔穿刺吸出气体，不凝血液，胆汁或胃肠 内容物者。 8 胃肠出血者。 9 积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者,治疗,手术探查指征：,腹部损伤的处理原则,1、应全面权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁 最大的损伤，如呼吸困难，开放性气胸，心 包填塞，明显的外出血等。 2、首先处理实质性脏器损伤，后处理空腔脏器 损伤 3、腹壁闭合性损伤和盲管伤的处理原则与其他 软组织的相应损伤是一致的。 4、穿透性开放损伤和闭合性腹内损伤多需手术。,治疗,第二节 常见内脏损伤的特征和处理原则,脾破裂,占腹部损伤的40-50%，病脾更易破裂。,脾破裂,脾破裂,处理原则： 1、出血量大的：边抗休克，边紧急手术，血液回输 2、保命第一，保脾第二。 3、保脾手术方式： 修补、脾A结扎、部分切除生物胶、 脾移植（儿童） 探察协助诊断 4 、最新进展：腹腔镜 镜下治疗保脾 5 、术后并发症：脾切除后凶险性感染OPSI（儿童）， 继发感染出血，胰损伤胰瘘。,肝破裂,一、特点： 1、右肝左肝 2、腹膜炎较明显（含胆汁） 3、中央型继发为肝脓肿、胆道出血。,肝破裂,二、手术方式： 1、肝门血流阻断：每次30分钟，肝硬化15分钟， 分次进行。 2、肝修补：结扎出血点、胆管，大网膜、明胶海绵填入裂口，不留死腔。 3、肝总A、肝左、肝右A结扎术。 4、肝部分组织切除术。 5、纱布块填塞法。 6、累及肝V主干、下腔V破裂的处理。 三、术后并发症：感染、出血（胆道）、胆瘘。,胰腺损伤,1、受伤机制：压力上腹胰脊柱 2、症状：上腹疼痛 3、体征：上腹压痛、肌紧张弥漫性腹膜炎 4、化验：血、尿淀粉酶 5、B超：胰回声不均，胰周积液 6、C T：胰轮廓不完整，胰周积液,一、诊断：,胰腺损伤,二、手术方式： 1、胰被膜完整：引流 2、胰部分破裂、主胰管未断：修补 3、胰颈、体尾挫裂伤：胰近端封闭，胰远端 切除 4、胰头部挫裂伤：胰头端封闭，远端与空肠 R-Y吻合术,三、术后并发症：胰瘘。 处理：引流，善宁，营养。,十二指肠损伤,特点： 损伤少见，常于二、三部 损伤在腹膜内，有腹膜炎易诊断 损伤在腹膜后，早期常无明显症 状体征，易漏诊 危险性：死亡高达10-27.8 24H手术死亡率5-11% 24H手术死亡率40-50%,十二指肠损伤,有下述情况者可供给诊断: 右上腹或腰部持续性疼痛,阵发加剧,右肩或 右睾放射 上腹明显固定压痛，右腰部有压痛 腹部体征相对轻徵而全身情况不断恶化 血清淀粉酶升高,十二指肠损伤,平片见右肾及腰大肌轮廓模糊,时见腹膜后花斑 状收变(积气)并逐渐扩展 胃管内注入水溶性碘剂可见外溢 直肠指检时可在骶前扪及捻发感 手术见十二指肠附近腹膜后有血肿,组织染黄/ 肠系膜根部捻发感,十二指肠损伤,单纯修补术 带蒂肠片修补术 手术方式 损伤肠段切除吻合术端端吻合术 胰十二指肠切除术 十二指肠憩室化 浆膜切开血肿清除术 (粘膜完整),小肠、结肠破裂,直肠损伤,腹膜后血肿,损伤器官: 腹膜后脏器、骨盆骨析、腹膜后血管 典型表现： 内出血、腰背痛、肠麻痹、有腹膜炎 腹穿阳性。,腹膜后血肿,处理： 1 抗休