课件：慢性乙型肝炎防治知识Ⅱ.ppt

慢性乙型肝炎防止知识,哪些人是乙肝高危人群？,对乙肝病毒无抵抗力、易被乙肝病毒感染的人群称为高危人群。高危人群的感染多与血液传染有关，也与日常生活暴露有关。 乙肝高危人群包括： 1） 接受输血及血制品者，尤其是血友病患者； 2） 注射（尤其是静脉注射）吸毒者； 3）血液透析及肾移植患者； 4）有过外科手术或其他创伤性行为的人（包括美容，口腔手术等） 5）酗酒成瘾者，乙型肝炎家庭内接触者，尤其配偶； 6）有不正当性行为或同性恋者； 7）乙肝孕妇所生婴儿等。 8）此外，医务人员、实验室工作人员、处理血或血制品者，其的发病率也较高。,哪些人是乙肝高危人群？,乙型肝炎五项检查作为健康体检的重要组成部分越来越受到人们的重视，拿到化验单后如何判断检查结果是否正常也是人们普遍关注的问题,如何预防乙肝？,搞好卫生工作：生活中要保持良好的卫生环境，蚊子、臭虫、跳蚤等吸血的节肢动物也可能传播乙肝，应该搞好家庭及环境卫生、勤洗澡、勤换衣服，勤洗勤晒被褥，避免乙肝细菌的传染。 培养良好卫生习惯：尽量一个人使用自己的牙刷、毛巾、茶杯和碗筷等，养成饭前便后、出入公共场所(公交车、医院、超市等)后洗手的卫生习惯。 远离易感染场所：公共场所、理发店、美容院等容易被乙肝病毒污染，如浴池、剃刀、文眉、修脚等均可传染乙肝病毒;同时一些不正规的医疗诊所，对于针剂、器皿、器械没有经过严格消毒，亦容易感染乙肝病毒。,如何预防乙肝？,接种疫苗是预防乙肝最有效的措施,由于乙肝疫苗的问世和广泛接种以及对乙肝传播途径和阻断措施的深入研究和实践，已为我们预防控制乙肝提供了成功的经验，乙肝已成为完全可以预防控制的传染病之一。 新生儿接种乙肝疫苗是预防乙肝的关键。新生儿出生后要及时并全程接种三针乙肝疫苗。我国现有的乙肝病毒携带者和慢性乙肝病人，其中绝大多数（60%80%）源于垂直传染，主要是母婴传播，大多又是围产期感染。围产期新生儿感染乙肝病毒，成为乙肝病原携带者和慢性乙肝的比例高达90%，5岁以内儿童该比率为25%30%，而青少年和成年人仅5%10%。所以，及时为新生儿接种乙肝疫苗至关重要。,乙肝疫苗全程接种共3针，按照0、1、6（月）的程序，即接种第1针疫苗后，间隔1及6个月注射第2及第3针疫苗。新生儿接种乙肝疫苗越早越好，要求在出生后24小时内接种。对HBsAg阳性母亲的新生儿，还可在出生后24小时内（最好12小时内）注射乙肝免疫球蛋白（HBIG），提高母婴传播的阻断效果。新生儿在出生12小时内注射HBIG和乙肝疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳。 成人中的高危人群，如医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、易发生外伤者、HBsAg阳性者的家庭成员、男同性恋或有多个性伴侣和静脉内注射毒品者等，要尽可能接种乙肝疫苗。对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量和针次；对3针免疫程序无应答者可再接种3针，并于第2次接种3针乙肝疫苗后12个月检测血清中乙肝病毒表面抗体（抗HBs）。,接种疫苗是预防乙肝最有效的措施,保证预防效果，接种乙肝疫苗后，应抽血化验，查二对半，若抗一HBs呈阳性，说明接种成功，同时还应查抗一HBs滴度。若抗一HBs滴度最高值仅为10100mIUm1，最好在6个月后复种1次；抗一HBs滴度最高值为1011000mIUml时，应于首次接种后12年内复测抗一HBs；若抗一HBs在100110000mIUml时，应在24年内复测；当抗一HBs大于10000mIUml时，可在46年内复测；当发现抗一HBs滴度低于10mIUml时应复种，复种仍按初种的剂量和时间方案进行。 还有少数人接种乙肝疫苗后产生了高滴度的抗一HBs，但仍患了肝炎，这是为什么呢？主要是因为乙肝病毒是一种高度变异的病毒，它发生变异后，可变成新结构、新属性的病毒变异体，原来体内的抗体对新的变异株没有免疫力，就失去了预防作用。,接种乙肝疫苗不是一劳永逸,总之，乙肝疫苗接种是预防乙肝的可靠方法，但也不是绝对的和一劳永逸的。 接种后一定要检验接种效果和抗一HBs滴度，并根据抗一HBs滴度情况适时复测， 当滴度小于保护阈值时，要及时补种，使体内经常保持有效的抗一HBs滴度， 这样才能有效地预防乙肝病毒感染，真正达到预防乙肝的目的,1、乙肝、麻疹疫苗不可同时接种。乙肝疫苗可以和流脑疫苗、脊髓灰质疫苗、乙脑疫苗同时接种，但是乙肝疫苗最好不要和麻疹疫苗同时使用。最近注射过多价免疫球蛋白的小儿，6周内不应该接种麻疹疫苗。 2、患急性传染病或其他慢性疾病者不能接种乙肝疫苗。患有皮炎、化脓性皮肤疾病、严重湿疹的小儿不宜乙肝疫苗接种，等待病愈后方可进行乙肝疫苗接种。 患有严重心、肝、肾疾病和活动型结核病的小儿不宜乙肝疫苗接种。神经系统包括脑、发育不正常，有脑炎后遗症、癫痫病的小儿不宜乙肝疫苗接种。有腋下或淋巴结肿大的小儿不宜乙肝疫苗接种，应查明病因治愈后再乙肝疫苗接种。 有哮喘、荨麻疹等过敏体质的小儿不宜乙肝疫苗接种。有血清病、支气管哮喘、过敏性荨麻疹及对青霉素、磺胺等一些药物过敏者，不宜乙肝疫苗接种。,乙肝疫苗接种禁忌有哪些？,3、发热、体温超过37.5应暂缓乙肝疫苗接种，感冒、轻度低热等一般性疾病视情况可暂缓乙肝疫苗接种。 4、免疫缺陷或正接受免疫抑制药物治疗的，不宜乙肝疫苗接种。低体重、早产、剖腹产等非正常出生的新生儿。严重营养不良、严重佝偻病、先天性免疫缺陷的小儿不宜接种。 5、过敏性体质和孕妇不宜乙肝疫苗接种。 6、空腹饥饿时不宜预防接种。,乙肝疫苗接种禁忌有哪些？,慢性乙肝的治疗原则,慢性乙肝的治疗措施应包括 抗病毒治疗减少病毒 调节免疫功能激发免疫功能，促使机体免疫细胞清除病毒 心理、对症治疗保肝、降酶,目前认为，形成肝炎慢性化主要是由于病毒持续感染，且可导致肝硬化和肝细胞癌，因此，抗病毒治疗是慢性乙肝治疗的关键,慢性乙肝的治疗目的,抑制病毒复制，促进病毒清除 减轻肝脏炎症及坏死，促进肝细胞修复 阻止或延缓发展为肝硬化 减少HBV相关性肝癌的发生率 改善患者的生活质量，延长生存期 缓解、减轻临床症状,一、乙肝病毒（HBV）感染现状,HBV感染是一个严重的公共卫生问题，呈全球性分布，60亿人口中约20亿人曾感染过HBV，目前全球慢性带毒者约3.54亿，亚洲地区约2.5亿，我国约1.2亿。慢性带毒者约1525最终将死于与HBV感染相关的肝病（如肝硬化、重肝、肝癌等）。 据世界卫生组织报告，全球每年约100万人死于HBV感染相关疾病。,我国属于HBV高地方性流行区。 一般人群中HbsAg阳性率为9.09（95年资料），全国人口中HBV感染率为57.63（95年资料）。 在接种过乙肝疫苗人群中HbsAg阳性率为4.5，未接种过乙肝疫苗人群中则为9.51。 我国现症慢性乙肝患者约为3000万人，每年死于与乙肝相关疾病约30万人。,在我国，导致肝硬化和肝癌的原发疾病主要为乙型肝炎。慢性乙肝给国家带来了沉重的经济负担。据一项疾病经济学调查表明：我国目前各类乙肝病人每年平均医疗费用如下：,慢性乙肝： 20477元 代偿期肝硬化： 36323元 失代偿期肝硬化：36757元 肝细胞癌： 38267元 按此计算，我国每年因慢性乙肝（包括肝硬化，肝癌）直接经济损失约9000亿人民币。,亚太地区资料显示：慢性乙肝发展为肝硬化的年发生率约2.4，而肝硬化发展为肝癌（HCC）的年发生率约36。,二、乙肝病毒的感染过程与转归,亚太地区约一半以上的慢性HBV感染系母婴传播所致，这些新生儿期感染者约90可发展为慢性感染；儿童期感染者约2030会发展为慢性感染；而成人期HBV感染则9095可自然缓解达到康复，慢性化率不超过10。（见下图示）,3050年,我国人群感染HBV转归（见图示）,（治疗重点）,（治疗重点）,三、慢性乙肝的治疗目标、药物及策略,（一）慢性乙肝的现代治疗原则： 关键是抗病毒治疗，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。如果不进行抗病毒治疗，将有1525的患者最终将进展为肝硬化和肝癌。通过长期抗病毒治疗，可使HBV-DNA下降，HbeAg血清转换，AUT复常和肝组织学改善，其中极少数患者还有可能获得HbsAg血清转换和CCCDNA消失而最终痊愈。因此，对于病情活动、HBV复制活跃的慢性乙肝患者应积极进行长期的抗病毒治疗。,（二）慢性乙肝的治疗目标,即是最大限度地长期抑制或消除HBV、减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化、延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化及肝癌的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。,24,可编辑,（三）目前有效的治疗药物,主分为两大类： （1）干扰素类免疫调节剂，包括普通的常规干扰素（IFN）和长效的聚乙二醇化IFN2a（或2b）； （2）核苷酸类抗HBV药：拉米夫定、阿德福韦酯和恩替卡韦。1胸腺肽虽在大部分亚洲国家上市，但确实效果有待证实，尚未被欧美等主要国家批准。,干扰素：主要介绍一下临床特点,(1)常规干扰素： 具有间接抗病毒和免疫调节双重作用。就干扰素治疗慢性乙肝的作用而言，抗病毒是次要的，提高免疫功能是主要的。干扰素治疗慢性乙肝12个月（1年）结束后，完全应答率为4060，持久应答率2040，而在完全应答者中8090可持续应答（5年随访资料）。,国外有资料报道，治疗结束后HbsAg阴转率为2565，但亚洲地区患者极少转阴，因母婴传播者为多，免疫反应低下，ALT水平低，免疫调节剂效果较差。,干扰素治疗适应症一般为,治疗前ALT水平25ULN; HBeAg(+).HBV-DNA105108; 女性；病程短，非母婴传播； 年龄较轻；无肝硬化； 无HCV（丙肝）、HDV（丁肝）或HIV合并感染； 无精神病史及自身免疫性疾病等； 对治疗依从性好。 以上适应症很重要，否则效差，应严格掌握。,由于上述限制，有文献报告称，在亚太地区国家中，干扰素治疗仅适用于约25的慢性乙肝患者，且对最需要治疗的进展性肝硬化患者却禁忌使用。另外，干扰素给药不方便，又有许多不良反应，且价格较贵，不能长期治疗，疗效与核苷类药物相似，故相比之下，核苷类抗病毒药的临床优越性则更被广大肝病学界所认可。,（2）聚乙二醇化干扰素（PegIFN）2a或2b,即长效干扰素 药物的血浆半衰期较长，从而抑制病毒效果更好，又不增加毒性（不良反应与常规IFN相似）。由于其应答更好，又不增加毒性以及每周仅注射1次的特点，PegIFN在慢性乙肝的治疗中将取代常规IFN。实际在临床应用中，PegIFN在治疗慢性丙肝方面已取代了常规干扰素。（PegIFN2a 180g/w共48周）。,2.核苷酸类似物,为直接的抗HBV药。 目前使用的为第二代核苷酸类似物药物，主要有：拉米夫定、阿德福韦酯和恩替卡韦。,近10年来，在慢性乙肝的抗病毒治疗方面取得了重大进展。特别是核苷类药物的不断研发上市，以其确切的抗病毒疗效，几乎可以说使慢性乙肝的治疗取得了实质性的进展。从拉米夫定到阿德福韦，为核苷类抗病毒药的耐药变异问题也提供了出路，使一些谈“变异”而色变的患者终于也露出了放心的微笑。核苷类抗病毒药的不断问世极大地推动了慢性乙肝的治疗进程，标志着慢性乙肝的治疗目前已进入了核苷类抗病毒药的治疗时代。,但是，抗病毒药只是抑制病毒复制，并非杀灭（清除）病毒，并不能够一劳永逸地解决慢性乙肝的持续性感染问题，并且还存在长期用药的耐药性以及停药反跳等问题，故在开始治疗前应该审慎负责的考虑治疗的必要性，以及其它可能出现的问题，对病人及病情做全面评估。一旦决定治疗，在当前药物所能达到的有限治疗水平下，则必须有清晰的、规范的、符合实际的、长期有效的抗病毒治疗方案和策略，对长期抗病毒治疗的效果及可能产生的耐药性作出早期预测，并及时或事先调整治疗方案，以期使患者得到疗效确实、且持续稳定的治疗。,（1）拉米夫定：为第一个获准上市的口服抗乙肝病毒药物。,优点 抑制HBV作用快而强。 毒性低，不良反应轻。 使用方便（口服）。 缺点 须长期治疗，难以确定疗程。 治疗后未出现HBeAg血清转换者，停药后易复发，并可能致病情恶化。 长期治疗可发生耐药变异，以致病情再度活动。,适应症（治疗对象）,1）已批准的治疗对象（我国2003年SFDA批准）： ALT2ULN，并持续升高至少1个月，或6个月内反复升高者。HBVDNA105，即病毒复制活跃者。未出现肝硬化者。 2）建议治疗对象： 肝硬化病人（代偿或失代偿期）。接受化疗或免疫抑制剂治疗的慢性乙肝病人。接受肝移植和肝移植后病人。儿童慢性乙肝病人：有抗病毒指征的年龄12岁，体重35kg的患儿。 （注：国内对12岁以下儿童暂不推荐使用。）,疗程：原则上至少1年以上，但强调疗程个体化和长期性（即疗程难以确定）。,治疗前HbeAg阳性病人，治疗1年时综合疗效（即肝功、HBVM、HBV-DNA）完全应答者，建议至少再继续用6个月，其中间隔3个月复查一次，仍维持完全应答者可停药观察。 治疗前HBeAg阳性，治疗1年时综合疗效部分应答者，继续用药直至完全应答后，再继续用药，至少间隔6个月复查2次，仍完全应答可停药观察。,治疗前HbeAg阴性者，疗程至少2年，或综合疗效完全应答后，至少间隔6个月的3次化验均示HBV-DNA阴性、ALT正常可停药观察。 无论治疗前HBeAg阳性或阴性病人，治疗1年时综合疗效仍无应答可改用其它有效抗病毒药。 肝硬化无固定疗程，需长期（甚至终生）服用。,监测和随访,治疗开始后每月查肝功一次，连续3次，后改3月一次。HBVM和HBV-DNA每3月一次（有条件者最初3个月亦可每月一次）。 随访应于停药后每3个月复查一次，以后每36个月一次，主要复查肝功、HBVM、HBV-DNA至少随访12个月。,耐药突变（YMDD变异）的处理及影响因素,发生耐药突变后一般可换用ADV，二者应合用13个月后再停LAM，即ADV“到位”后再停LAM，此称之为“ADV挽救治疗”。 影响变异因素主要有：治疗前AUT及HBV-DNA水平，男性高体重免疫抑制（低下）病人HBV基因型为C型者（有材料证实停药1年内复发者86为C型）。,（2）阿德福韦酯,特点 对野生株HBV及变异株HBV（特别是拉米夫定耐药变异株均有明显抑制作用）； 安全性大（治疗23年仅23患者血肌酐上升0.5mg/dl），适合长期用药； 耐药发生率低：治疗13年时发生率分别为0、3、5.9； 可有效抑制LAM变异株。,适应症 成年人慢性乙肝；