课件：脑梗塞的护理查房资料.ppt

脑梗塞,护理查房,时间： 2014年4月22日 地点：神经内科护士办公室 主持人：黄爱武 主讲人：张小葭 参加人员：本科室全体护理人员,目 录,1脑梗塞概述 2患者病情介绍 3患者的主要治疗措施 4护理诊断 5护理措施及护理评价 6健康教育 7出院指导,概 述,病因 脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进 而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。 脑梗塞的主要因素有：高血压病、冠心病、糖尿病、体重超重、高脂血症、喜食肥肉，许多病人有家族史。多见于4570岁中老年人。,分类 脑栓塞 ：各种栓子（血流中异常的固体，液体，气体）沿血液循环进入脑动脉 脑血栓： 颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变，血管腔变狭窄或在此基础上形成血栓，,先兆症状 脑梗塞的病人多在安静休息时发病，有的病人一觉醒来，发现口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃东西掉饭粒，举不动筷子，这就是发生了脑梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人发病前有肢体麻木感，说话不清，一过性眼前发黑，头晕或眩晕，恶心，血压波动(可以升高或偏低)等短暂脑缺血的症状。这些先兆症状一般很轻微，持续时间短暂，常常被人忽视 。,临床表现 常见的临床表现：局限性抽搐，偏盲，偏瘫，偏身感觉障碍，失语等，意识障碍较轻且很快恢复。严重者可突起昏迷，可因脑水肿或颅内出血，发生脑疝而死亡。,治疗措施 早期溶栓 脑保护治疗 调整血压 抗血小板聚集治疗 防止脑水肿 高压氧舱治疗,现病史,患者曾繁实，男性，77岁， 主诉：因头晕、头痛伴呕吐4天 入院时间：2014年3月29日16点50分由平车推送入院。 病例介绍：患者诉4天前起无明显诱因出现头晕、头痛，呈持续性，头顶部胀痛感，未向他处放射，伴视物旋转，恶心、呕吐数次，均为胃内容物，非喷射性，未见咖啡色样液体，伴有全身乏力、行走踩棉花感，但尚能拄拐行走，无发热咳嗽，无耳鸣眼花，无视物黑曚及重影，无肢体活动障碍及麻木，无行走偏斜，无意识改变及大小便失禁等。于3月28日晚上至我院急诊就诊，当时拒绝头颅CT检查，予“疏血通”及“ATP”、“维生素B6”静滴、“伊托比利”及“血络通”口服，症状无明显缓解，遂于今日再次至我院门诊就诊，查头颅CT考虑右侧颞叶脑梗死， 体查：T 37 P 80次/分 R 20次/分 BP 180/100mmHg 痛苦面容，双肺呼吸音粗，无干湿啰音，心率80次/分，律齐，无杂音。腹平软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。专科情况：神志清楚，检查合作，计算力、理解力正常，远近记忆力尚可，吐词清楚，饮水无呛咳，双侧瞳孔等大等圆，D=3.0mm，对光反射灵敏，眼球活动可，无眼震。颈软，口角无歪斜，伸舌不偏，咽反射正常。双上肢肌力正常，双下肢肌力4级，四肢肌张力正常。四肢痛温觉正常，双下肢腱反射正常，左侧巴氏征（），右侧克氏、布氏、巴氏征阴性，两侧指鼻试验、跟膝胫试验不配合。,疾病史：体健，否认“高血压病”、“冠心病”、“糖尿病”病史 过敏史：否认食物药物过敏史。 传染病史：否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史及接触史,预防接种史不详。 手术外伤史：无重大外伤、手术史 输血史：无。,既往史,实验室检查异常指标,头部核磁共振示:1.双侧小脑、脑干、右侧颞叶深部、右侧丘脑多发急性脑梗死 2.脑萎缩伴脑白质稀疏 3.双侧颈内动脉、椎基底动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉广泛粥样硬化并管腔不同程度狭窄。 颈部血管彩超示：颈部血管彩超示双侧颈动脉硬化并多发粥样斑块形成，左侧椎动脉内中膜毛糙、增厚并局部狭窄，左侧椎动脉双向血流频谱改变，考虑左锁骨下动脉盗血综合症，右椎动脉测不到。 心脏彩超提示：二、三尖瓣及主动脉瓣轻度返流，左心收缩功能测值正常，顺应性下降。,实验室检查异常指标,血常规：WBC12.910 /L，N89%，电解质示K+3.02mmol/L，Na+134.8mmol/L 血脂：TCH5.52mmol/L，HDL1.08mmol/L，LDL3.81mmol/L，HCY18.5umol/L 输血常规：梅毒抗体阳性 CRP：10mg/l，hsCRP 3.61mg/L TRUST试验：（+）,入院诊断,1.脑梗死（右侧颞叶） 2.头痛查因 高血压病？ 颅内占位性病变？,主要治疗,抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片0.2qd 降脂及稳定斑块：阿托伐他汀钙 20mgqd 脱水降颅压：甘露醇及甘油果糖交替 控制血压： 改善脑循环：脑塞胺1.4BID，NS250,长春西汀30mgQD,NS250,脑苷肌肽6mlQD 清除氧自由基：NS100MI,依达拉奉30mg静滴 抗感染治疗：NS100MI,头孢美唑2.0BID 抗梅毒治疗：NS3ml,氨苄青霉素120万单位肌注QW，予体液隔离,护理诊断,1.头痛：与血压升高有关 2.便秘：与长期卧床、年老体弱肠蠕动减慢有关 3.营养失调：低于机体需要量 与机体需要，疾病消耗有关 4.躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起肢体活动不灵有关 5.焦虑/恐惧：与担心疾病预后及用药费用有关 6.知识缺乏:缺乏脑梗塞疾病的相关饮食，药物治疗的相关知识 7.自理能力缺陷：与肢体无力有关 ,2019/8/25,16,可编辑,护理诊断,8.有受伤的危险：与突发眩晕，意识改变有关 9.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，年老体弱有关 10.潜在并发症：出血与患者应用降纤药及抗血小板聚集的药物有关：,护理措施及护理评价,1.头痛：与血压升高有关 护理措施 1）心理护理，评估病人头晕头痛的情况，持续时间，防止跌倒，变换体位动作要慢; 2） 保持病室安静，光线柔和，避免劳累，情绪紧张，嘱病人合理安排休息，放慢生活节奏，戒烟限酒养成良好的饮食习惯 3）用药护理，遵医嘱给予降压药治疗，测量用药后的血压，判断疗效，观察用药副作用。坚持服用降压药，不得随意增减药量 护理评价 病人能自我调节情绪，能遵医嘱用药，头痛头晕症状明显缓解。,护理措施及护理评价,2.便秘：与长期卧床、年老体弱肠蠕动减慢有关 护理措施 1）行顺时针腹部按摩，适当增加活动量以刺激肠蠕动 2）鼓励患者多饮温开水，每天至少喝15002000ml的液体 3）增加饮食中的纤维素含量，并介绍含纤维素多的食物种类；。讲解饮食平衡的重要性。 4） 建议早餐前30分钟喝一杯水，可刺激排便 5） 要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。 6） 病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。 7）必要时按医嘱使用缓泻剂。 8）鼓励病人养成定时排便习惯。 护理评价 患者每天排便一次。,护理措施及护理评价,3.营养失调：低于机体需要量 与机体需要，疾病消耗有关 护理措施 根据患者的理想体重及活动量，参照生活习惯等因素计算每日所需热量及碳水化合物、蛋白质、脂肪的比例，制定合理的饮食计划。 讲解合理饮食与疾病治疗的关系，嘱患者按时、按量进餐。 加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁以增进食欲。 定期测量体重、查血象，掌握数据变化。 护理评价 患者进食情况好，体重无明显变化，生化指标基本正常,护理措施及护理评价,4.躯体移动障碍: 与脑血栓损伤神经引起肢体活动不灵有关 护理措施 1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。 2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。 3）按摩患侧肢体，帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动，帮病人经常用热水浸泡患侧肢体，促进其血液循环；肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。 4）告知患者前半年锻炼的正要性。 护理评价 现患者肢体肌力较前改善。,护理措施及护理评价,5.焦虑/恐惧：与担心疾病预后及用药费用有关 护理措施： 加强心理护理，关心病人，指导病人正确服药配合治疗，讲解本病的预后效果，鼓励病人做力所能及的事情，克服不良嗜好，合理饮食，多吃芹菜、山楂、香蕉、海带、大枣、豆类、食醋等，积极防治高血压，糖尿病，冠心病等。 护理评价： 适当锻炼，保证有充足的睡眠。,护理措施及护理评价,6.知识缺乏:缺乏脑梗塞疾病的相关饮食，药物治疗的相关知识 护理措施： 1）向病人及家属讲解疾病的相关知识，讲解高血压，糖尿病对健康的危害； 2）指导病人学会自我心理调节，保持乐观情绪，合理饮食，多食含纤维素和维生素C的食物； 3）日常生活中保证足量饮水，“睡前一杯水，起床一杯水”，少食肥腻油炸食品； 4）定期门诊复查，气候变化要注意保暖防止感冒。 护理评价： 病人能正确服药，饮食清淡，了解脑梗塞的相关知识。,护理措施及护理评价,7.自理能力缺陷：与肢体无力有关 护理措施 协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助。 将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。 呼叫器放在病人手边，听到铃声立即予以答复。 恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动，以增进病人自我照顾的能力和信心，以适应回归家庭和社会的需要，提高生存质量。 护理评价 患者在家属的帮助下能完成洗刷，进餐，在家属的搀扶下能够床边活动。,护理措施及护理评价,8.有受伤的危险：与突发眩晕，意识改变有关 护理措施： 保持病室环境安静，地面干净。 按医嘱服用降压药。服用两种以上降压药之间间隔时间不少于20min,降压药后如有晕厥，恶心，乏力时，立即平卧，头低足高位，促进静脉回流，增加脑部血流量，服药后不要站立太久。 洗澡时间不宜太长，起床后静坐十秒，静坐十秒后站立，站立十秒后迈步，防止摔倒。 外出时要有人陪伴。 护理评价： 病人未发生摔倒晕厥现象,护理措施及护理评价,9.皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 护理措施 1）保持床单位干燥整洁。 2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。 3）进高蛋白高维生素富热量食物。 4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。 5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。 护理评价 患者住院期间皮肤完整无破损,护理措施及护理评价,10.潜在并发症：出血与患者应用降纤药及抗血小板聚集的药物有关： 护理措施 1）密切观察患者口腔黏膜等处有无出血。 2）密切观察患者大小便情况注意有无内脏出血。 3）观察有无恶心、呕吐、头痛等出血症状。如有异常及时通知医生。 护理评价 患者住院期间，无脑出血及内脏出血倾向。,健康教育,1 心理指导 要稳定情绪，振奋精神，提高生活乐趣，持之以恒投身健康锻炼。 2 饮食指导 以低脂、低胆固醇、低盐（高血压者）、适量碳水化合物、丰富维生素为原则。少食肥肉、猪油、奶油、蛋黄、带鱼、动物内脏及糖果甜食等；多吃瘦肉、鱼虾、豆制品、新鲜蔬菜水果和含碘食物，提倡食用植物油。 控制总热量，防止超重，饮食要有规律，切忌暴饮暴食或过分饥饿。 适当饮茶。因为茶中含有儿茶酚胺、茶碱以及多种维生素，可增加血管韧性，改善血液循环。 戒烟酒。烟草中尼古丁可引起血管痉挛，造成血管壁损伤；长期饮酒导致血压升高。 3 休息、活动指导 急性期卧床休息，为防止脑血流减少，应取平卧位，头部不宜抬高。 病情许可及早进行床上、床边