课件：产后出血与休克.pptx

,产后出血与休克,病例报告,2,患者女,33岁,GP1,“产后阴道出血12小时”。患者停经41周,2天前当地医院顺产一男婴,体重3800g,胎盘完整,会阴度裂伤,产后阴道流血1200ml。检查宫颈3点、9点处和阴道左侧壁裂伤,缝合后观察4小时,出血未止,累计出血量2200ml,并出现神志淡漠、尿少、四肢末梢湿冷,心率126次/分,血压92/64mmHg。立即转入ICU,建立中心静脉通路,液体复苏(平衡盐溶液2000ml琥珀酰明胶500ml,输悬浮红细胞6u)。处理后岀血一度减少,观察6小时后,阴道出血再次增加,为不凝血,累计出血3400ml,静脉穿刺部位及皮下瘀斑,心率133次/分,血压87/56mmHg。转至上级医院,途中继续出血600m并出现烦躁不安。查体:体温34.4,心率136次/分,呼吸36次/分,血压78/46mmHg。谵妄,全身皮肤、黏膜瘀斑,重度贫血样貌;双肺未闻及干湿啰音;心律齐,未闻及杂音;腹软,下腹部压痛,无反跳痛;阴道内积血块约600ml官颈3点、9点处裂伤深达弯隆处,已缝合。但仍有渗血,宫腔出血自宫颈口流出 血常规:WBC22.4109,Hb52g/L,PLT39109。凝血功能:PT29秒,APTT66秒,INR3.2;FiB 0.74g/L,D-二聚体阴性。肝功能:AST32U/L,ALT27U/L,TBIL22.6mol/L,ALB27g/L 血气分析:PH 7.31,PaCO229mmHg,PaO282mmHg,BE-5.6mmol/L,乳酸7.4mmol/L,CONTENT,临床诊断的思考,产后出血及休克概念,低血容量性休克诊断监测及治疗,涉及的相关问题,01,02,03,04,参考文献,05,第一部分 临床诊断的思考,4,临床诊断 1.低血容量性休克:产后出血宫颈阴道 及会阴裂伤。 2.重度失血性贫血、代谢性酸中毒 病因：宫颈阴道及会阴裂伤 结果：产后出血 并发症:低血容量性休克、重度失血性贫血. 可能的结局：死亡,医师职责：阻止插队、避免死亡救死扶伤,产后出血（PPH）的定义,5,2017美国妇产科医师学会定义：即无论采用何种分娩方式，产时及产后24h出血量累计达到1000mL或者出现低血容量的症状及体征表现即称之为产后出血,该病例24小时内累计出血量超过 2000ml，符合产后出血诊断,休克的概念,6,休克(Shock) 是指机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌流不足所引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性过程。,休克发生的共同基础：有效循环血量微循环灌注障碍,7,第三部分 低血容量性休克的监测与治疗,8,低血容量性休克的临床表现 低血容量性休克的诊断 低血容量性休克的监测 低血容量性休克的治疗,临床表现发现问题,9,精神状态-淡漠、烦躁、晕厥、昏迷 皮肤改变-苍白、湿冷 尿量减少-0.5ml/h 循环改变-血压、脉压差、心率,休克诊断标准国内82年？,10,1. 有诱发休克的病因 2. 意识异常 3. 脉搏细速，超过100次/分或不能触及。 4. 湿冷，胸骨部位皮肤指压痕阳性（指压后再充盈时间2秒钟），皮肤花纹、黏膜苍白或发绀，尿量30ml/小时或无尿 5. 收缩压小于80mmHg 6. 脉压差小于20mmHg 7. 原有高血压者收缩压较基础下降30%以上 凡符合以上1项，以及2、3、4项中两项；或5、6、7项中一项，可诊断休克。,该病例有诱因、意识改变、血压下降、组织灌注不良表现符合休克诊断,2014欧洲重症休克诊断标准以共识形式发布,11,监测确定诊断、明确治疗目标,12,维持组织器官灌注和血流动力学稳定 -危重病人全身稳定的核心/基石 -血流动力学无处不在 血流动力学不稳定的评估 -及时发现异常环节 指导血流动力学支持治疗 -实现滴定式治疗 -监测与治疗策略结合,监测内容,13,一般监测： 对临床表现观察 血流动力学监测：有创动脉压、CVP、PAWP、 PICCO、超声 氧代谢监测： SPO2 、动脉血乳酸、ScvO2等 实验室监测： 血常规、凝血功能,治疗-解决问题,14,血管活性药与 正性肌力药,病因治疗-专科医师完成,15,产后出血原发病因的处理原则 1、子宫收缩乏力 按摩子宫、宫缩剂使用 2、胎盘因素 人工剥离、刮宫 3、软产道损伤 缝合裂伤：清除直径3CM血肿， 恢复子宫 解剖位置,液体复苏目的,16,液体复苏液体选择输什么？,17,液体复苏怎么输？监测指导常规监测后还可以：,18,有创动脉压监测,有创动脉血压 （IBP）测压较为可靠，可保证连续观察血压和即时变化。此外，IBP还可提供动脉采血通道,CVP 正常5-15cmH2O, CVP 5 cmH2O提示血容量不足，15cmH2O，提示输液过多或心功能不全。 PAWP反映左心前负荷水平，正常5-15cmH2O， PAWP 5 cmH2O 提示容量严重不足，15cmH2O，提示容量过多或左心功能不全，有发生肺水肿的危险。,CVP和PAWP监测,心输出量（CO）和每博输出量（SV）监测,评价心脏功能和容量反应性,液体复苏容量状态评估超声,19,液体复苏容量状态评估超声,20,在胸骨旁短轴乳头肌平面描记心内膜计算LVEDA， 20cm2容量负荷过重 当心脏向心性肥厚时不准确,液体复苏目标与流程基本目标,21,氧代谢指标是休克复苏的终极目标,22,根据氧输送和氧代谢理论。血乳酸是反映组织灌注 的较好指标，可结合混合静脉血氧饱和度、静动脉血二氧化 碳分压差等指标阶梯性指导血流动力学治疗指南推荐强度： (832085)分,2019/8/25,23,可编辑,输血治疗-指南,24,即使缺乏相关证据，产科大量输血方案仍是治疗产后大出血的重要方法,对大出血的输血原则是：初始输血的比例推荐111（10U红细胞悬液+1000mL新鲜冰冻血浆+1U机采血小板）,根据凝血检测结果调整输血方案，缺什么补什么,01,02,03,04,不可忽视的输血并发症:低体温、电解质紊乱、枸橼酸中毒、输血相关性肺损伤等,输血治疗目标,25,英国血液学标准委员会指南提出 在 管 理 大 量 失 血 时 的 主 要 目 标 ：Hb80 g/L； PLT50109/L；凝血酶原时间（PT）正常值的 1.5 倍；活化部分凝血活酶时间（APTT）正常值的 1.5 倍；纤维蛋白原2 g/L。补液是治疗 PPH 的重要措施。,血管活性药物先了解血流动力学理论,26,STARLING 定律,27,O,LVEDV,ABC理论,28,ABC理论的意义在于加用正性肌力药物前，尽量将容量调整到最适状态，发挥心脏自身的代偿能力，减少药物副作用。这一理论在各种类型休克及休克的不同阶段均适用,重症血流动力学治疗-北京共识,血管活性药物选择液体复苏之次选,29,因根据血流动力学特征及药物的药理学选择血管活性药,多巴胺: 5ug-20ug.kg-1.min-1 去甲肾上腺素: 0.5-5.0ug.kg-1.min-1 间羟胺: 0.5-8ug.kg-1.min-1 肾上腺素: 1.0-20ug/min 多巴酚丁胺： 5ug-20ug.kg-1.min-1,正性肌力药,30,洋地黄类：西地兰毒（用于休克时未控制或反复发作的室上速及感染性休克的心肌受抑,心功能受损） 非洋地黄类：多巴酚丁胺(肾上腺能激动剂); 米力农心先安（磷酸二酯酶抑制剂），用于心源性和感染性休克效果佳 中药制剂：生脉注射液参附注射液,纠正酸中毒与体温控制指南说,31,器官功能支持,32,循环支持:营养心肌/血管活性药物使用 呼吸支持: 氧疗 肝肾脑功能:CBP MARS 纠正水盐酸缄电解质代谢失衡 保护胃肠功能营养支持 纠正贫血凝血功能障碍 严格控制血糖激素,涉及相关问题特别关注凝血功能障碍,33,获得性凝血病稀释性凝血病,患者女,33岁,GP1,“产后阴道出血12小时”。患者停经41周,2天前当地医院顺产一男婴,体重38g,胎盘完整,会阴度裂伤,产后阴道流血1200ml。检查宫颈3点、9点处和阴道左侧壁裂伤,缝合后观察4小时,出血未止,累计出血量2200ml,并出现神志淡漠、尿少、四肢末梢湿冷,心率126次/分,血压92/64mmHg。立即转入ICU,建立中心静脉通路,液体复苏(平衡盐溶液2000ml琥珀酰明500mml,输悬浮红细胞6u。处理后岀血一度减少,观察6小时后,阴道出血再次增加,为不凝血,累计出血3400ml,静脉穿刺部位及皮下瘀斑,心率133次/分,血压87/56mmHg。转至上级医院,途中继续出血600m并出现烦躁不安。查体:体温34.4,心率136次/分,呼吸36次/分,血压78/46mmHg。谵妄,全身皮肤、黏膜瘀斑,重度贫血样貌;双肺未闻及干湿啰音;心律齐,未闻及杂音;腹软,下腹部压痛,无反跳痛;阴道内积血块约600ml官颈3点、9点处裂伤深达弯隆处,已缝合。但仍有渗血,宫腔出血自宫颈口流出。,促凝/抗凝平衡维持机体稳定,34,获得性凝血病的分类,35,稀释性凝血病 因血液被严重稀释而导致，主要由于严重失血而未补充足够的凝血物质 功能性凝血病 因凝血物质功能受损而导致，主要见于合并低温和酸中毒的重症病人 消耗性凝血病-DIC 因血液高凝而引发，主要见于特殊组织损伤或炎症反应性疾病,稀释性凝血病发生机制,36,创伤和失血会导致血液成分原发性丢失，早期的组织损伤和休克/组织低灌注会导致抗凝活性增加，同时使纤维蛋白过度溶解 过多的晶体液和人工胶体液会稀释凝血因子 大量输注含有枸橼酸盐的库存血使血浆中的钙离子大量消耗，随后的酸中毒和低钙血症、低体温又使凝血功能减低，加重凝血异常,稀释性凝血病的诊断与监测,37,稀释性凝血病的诊断主要依赖于临床表现和凝血功能检测 监测皮肤、粘膜是否有瘀斑、瘀点，有无活动性出血，引流液性状和量 注意保暖，输液加温，避免低体温 监测HCT、血乳酸、碱剩余 监测凝血指标：PT、APTT、FIB、PT 按输血原则补充凝血物质,稀释性和酸中毒性凝血病的治疗,38,对稀释性凝血病的治疗是补充血小板和凝血因子 迄今没有普遍接受的补充方法，主要基于个人经验 对酸中毒性凝血病的治疗是纠正酸中毒 SSC指南的纠酸阈值是7.157.20，但如果出现凝血病，可以适当提高pH。,止血药仅限于氨甲环酸,获得性凝血病可以同时存在：,39,控制性液体复苏,40,控制性液体复苏 -在活动性出血控制前应给予小容量液体复苏，在短期允许的低血压范围内维持重要脏器的灌注和氧供 -避免早期积极复苏带来的副作用,对出血未控制的失血性休克病人，早期