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代谢相关性肾损害诊治进展,主要内容,代谢综合征的定义 代谢综合征各组分相关肾损害 肥胖相关肾损害 糖尿病肾病 高血压肾损害 脂质肾损害 高尿酸肾病 代谢综合症治疗措施,代谢综合征(metabolic syndrome,MS) 1999年WHO正式命名的一组由遗传因素和环境因素共同决定的代谢紊乱症候群。,代谢综合征的诊断,国际,常用WHO1999年标准及美国2002年国家胆固醇教育计划成人治疗组报告(NCEP-ATP)标准。 国内,2007年中华医学会糖尿病学分会(CDS)诊断标准: 超重和(或)肥胖:BMI 25 kg/m2; 高血糖:空腹血糖6.1mmol/L,及(或)餐后2h血糖7.8mmol/L,及(或)已确诊为糖尿病并行治疗; 高血压:血压140/90mmHg,及(或)已确诊为高血压并行治疗; 血脂紊乱:空腹TG 1.7mmol/L,及(或)HDL-C0.9mol/L (男)或1.0mol/L(女)。 上述4条中若具备3条,代谢综合征(MS)诊断即成立.,代谢综合症的流行现状,国外流行现状: 国际糖尿病联盟 2005 年估计,全球约有 1/4人口患有代谢综合 征; 国内流行现状:2004 年 CDS 对中国 20岁以上人群 MS 患病率进行调查,结果如下: 中国人群 MS的粗患病率为 14%-16%,标化患病率为 9%-12%,整体上 呈现北方高于南方,城市高于农村,男性高于女性,随着年龄增长患病率 逐渐提高。代谢综合征有民族差异。,1.he metabolic syndrome:A new world-wide definitionJ Lancet,2005,主要内容,代谢综合征的定义 代谢综合征各组分相关肾损害 肥胖相关肾损害 糖尿病肾病 高血压肾损害 脂质肾损害 高尿酸肾病 代谢综合症治疗措施,肥胖相关性肾病,Weisinger在1974年首先报道重度肥胖和大量蛋白尿相关。1975年Cohen首先提出肥胖相关性肾小球病(Obesity-related glomerulopathy,ORG),1997年WHO明确宣布肥胖为一种疾病,肥胖相关肾病损害,测量肾小球直径: 国外报道成人肾小球直径正常值为(16812)m,直径192m即为肾小球肥大。 国内报道正常的非肥胖成人的肾小球直径正常值为(142.120.4)m,直径183m即为肾小球肥大。肥胖相关肾小球病患者的肾小球直径均200m。,肾脏病理特点: 光镜下的两种表现: 肥胖相关性肾小球肥大症(OB-GM) 肥胖相关性局灶节段性肾小球硬化症” (OB-FSGS)。,肥胖相关性肾病,肥胖相关肾病发生机制,胰岛素抵抗可加重肾小球肥大及肾脏损害,并激活RAAS系统,同时刺激肝脏合成脂蛋白,加重脂质性肾损害; 高瘦素血症通过诱导内皮细胞氧化应激反应,刺激系膜细胞、小管间质细胞及基质增生,促使肾小球硬化; 代谢负担加重肾脏血流动力学改变,肾血浆流量(RPF)、肾小球毛细血管压、肾小球滤过率(GFR)明显升高; 交感神经系统的激活可引起肾小球毛细血管血流动力学障碍。,肥胖相关肾病发生机制,肥胖相关肾病的临床特点,临床肥胖相关性肾病起病常隐袭,肾损害进展缓慢,糖尿病肾病,糖尿病肾小球硬化症,糖尿病肾小球硬化症的主要病理变化是肾小球细胞外基质增多,表现为肾小球基底膜增厚和系膜基质增宽 根据系膜病变特点,糖尿病肾小球硬化症可分为两型: 弥漫性肾小球硬化症 结节性肾小球硬化症,正常肾小球,结节性肾小球硬化症,弥漫性肾小球硬化症,糖尿病肾小球硬化症,高血压肾损害,高血压肾硬化症,肾脏病理改变,肾脏外观,细颗粒状肾萎缩,小动脉病变,入球小动脉壁玻璃样变,小叶间动脉 及弓状动脉壁的肌内膜壁增厚, 导致血管腔狭窄,供血减少。,肾实质病变,肾小球缺血皱缩、硬化,部分肾小球代偿性 肥大,肾小管变性、萎缩,肾间质纤维化,2019/8/25,21,可编辑,较长期的HP (10-15y),临床特点,尿检轻度异常,常伴高血压视网膜动脉硬化 及HP心、脑并发症,与慢性肾炎等比较肾功能损害 进展较缓慢, 贫血出现较晚且轻,晚期出现肾小球 功能减退,肾小管浓缩功能异常(早),良性小动脉性肾硬化症,恶性高血压肾硬化症-血压急剧升高,舒张压超过130mmHg,眼底呈III级(出血、渗出)或IV级病变(视乳头水肿),发生率1-4%,63-90%累及肾脏。,小动脉,入球小动脉至弓状动脉管壁纤维素坏死, 小叶间动脉和弓状动脉严重内膜增厚, 管腔高度狭窄至闭塞, 使血管断面呈洋葱皮样外观。,肾实质,肾小球出现以缺血病变为主,还可出现节段性纤维素样坏死,并可有新月体形成,肾小球病变进展迅速,很快导致硬化,并继发肾小管萎缩,肾间质纤维化。,正常肾小球形态,PASM x400,PASM+ HE 染色,肾小球缺血皱缩,急性病变-急性肾功能衰竭 尿酸盐结晶梗阻; 药物导致的间质性肾炎 慢性病变-慢性间质性肾炎; 尿酸性结石梗阻; 感染; 药物相关性肾病,尿酸性肾病,高尿酸血症肾损害的机制,代谢综合征(MS)肾损害的防治,各个组分的治疗都必须达标,不达标不可能有效保护靶器官(包括肾脏)。 尽管至今尚无“代谢综合征(MS)相关肾病”的命名; 代谢综合征(MS)可导致肾小球病变(与肥胖、糖代谢及脂代谢紊乱相关)、肾脏小动脉病变(与高血压及糖尿病相关)及肾小管-间质病变(与高尿酸血症相关),因此它所引起的肾损害必须受到充分重视,应该积极防治。,肥胖相关肾病的治疗,MS各组分的治疗,糖尿病肾病的治疗原则,优先推荐: ACEI+CCB , ACEI+利尿剂, ARB+ CCB, ARB +利尿剂, CCB+利尿剂; 有用方案: 利尿剂+阻滞剂 ARB+ACEI 不推荐联合 (III A),新指南高血压优选联合方案的推荐,2013 ESH/ESC 高血压指南推荐,小 结,代谢综合征(MS)的概念对临床医生并不陌生,但对该类疾病所致的肾脏损害及其所引起临床特点、病理诊断和特点、诊断和治疗研究及进展等方面内容的了解和掌握还有一定的局限性。
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