课件：神经病理性疼痛诊断与治疗.pptx

神经病理性疼痛的诊断与治疗,厦门市第二医院疼痛科 翁泽林 联系电话：6272251 微信号：xiamenpain,疼痛是实际或潜在的组织损伤相关的不愉快感觉和情绪体验,疼痛的传导途径,外周神经元,脊髓背角,背根神经节,疼痛,外周伤害感受器,1.转化 有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动,2.传导 神经冲动被传导至中枢神经系统,3.调节 来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉,4.感知 感觉到疼痛,创伤或疾病,脊髓丘脑束,神经病理性疼痛定义更新,Merskey H, et al. Seattle: IASP Press. 1994.212 Treede RD, et al. Neurology. 2008;70(18):1630-1635,1994年国际疼痛研究学会(International Association for the Study of Pain, IASP) 将神经病理性疼痛定义为：“神经系统原发性损伤或功能异常所诱发或导致的疼痛”1,2008年IASP神经病理性疼痛专业组(NeuPSIG)对神经病理性疼痛的定义进行了最新修订：“损害或疾病累及躯体感觉系统后直接导致的疼痛“2,2008年,1994年,神经病理性疼痛不同于伤害感受性疼痛,神经病理性疼痛(NeP)1.2,伤害感受性疼痛,混合性疼痛 (神经病理性疼痛与伤害感受性疼痛并存),无痛刺激可引起 疼痛程度与接受刺激不成比例 神经损伤引起,神经损伤,外界伤害性刺激引起 疼痛程度与接受刺激成比例 组织损伤引起 急性期起保护作用,未损伤神经,IASP definition on april 2011 Treede RD, et al. Neurology. 2008;70(18):1630-1635 Haanpaa ML et al. Assessment of neuropathic pain in primary care. Am J Med 2009; 122: S13-S21,常见神经病理性疼痛,舌咽神经痛,三叉神经痛,糖尿病周围神经痛,卒中后中枢痛,带状疱疹后神经痛,腕管综合征,脊髓损伤后中枢痛,压迫性脊髓病,多发性硬化相关性疼痛,帕金森相关性疼痛,缺血后脊髓病,其他,HIV脊髓病,放射后脊髓病,周围性神经病理性疼痛,中枢性神经病理性疼痛,神经病理性疼痛诊治专家组.中华内科杂志.2009(48)6:526-530,神经病理性疼痛患病率高，引发一系列功能改变,英国,德国,西班牙,3.0,2.5,4.0,2.1,(百万人),神经病理性疼痛患病率高1,法国,神经病理性疼痛可引发一系列功能改变2,Raymond L. Rosales, et al. School of neurpathic pain:a practical guide for clinicians in the management of neuropathic pain. 2008:12 Meyer-Rosberg et al. Eur J Pain. 2001;5:379-389,一般人群患病率%,神经病理性疼痛常见病因,卒中 脊髓损伤 多发性硬化症 帕金森病,感染 带状疱疹、 HIV 中毒 化疗、饮酒 代谢紊乱 糖尿病、尿毒症 创伤 手术、神经卡压、截肢 血管病 结节性动脉炎 营养障碍 叶酸、维生素缺乏 肿瘤 转移灶、浸润灶,外周性,中枢性,徐建国等，疼痛药物治疗学.2007:320 Haanpaa ML et al. Assessment of neuropathic pain in primary care. Am J Med 2009; 122: S13-S21,病理性疼痛产生的机制,下行抑制减弱 中枢机制 中枢敏化 外周机制 外周敏化等,神经病理性疼痛典型临床表现,自发性疼痛,诱发性疼痛,痛觉过度,持久性,阵发性,痛觉过敏,神经病理性疼痛可表现为疼痛与其它感觉,撕裂样痛,麻木,瘙痒,麻刺感,Florian T. Nickel, et al. Mechanisms of neuropathic pain.european neuropsychopharmacology.2011 黄宇光.神经病理性疼痛诊疗学.2010:90,疼痛感觉,其它感觉,神经病理性疼痛诊断分级流程,Neurology 2008;70:1630-1635,神经病理性疼痛的问诊要点,疼痛的类型、分布、位置 疼痛的特点(如烧灼样、电击样、针刺样痛等) 解剖位置(神经支配区域及扩散区域) 患者病程 患者近期的疼痛强度(0-10分) 疼痛对日常生活的影响程度(0-10分),Jensen TS, Baron R. Pain 2003(102)1-2:1-8,注意以下几点,进一步了解的情况,药物治疗既往史 毒物或其他药物的接触史 (如紫杉醇、放射物等) 止痛药物的使用 伴随精神及情绪障碍情况,14,神经系统查体,运动检查 肌力、肌张力 深腱反射 感觉检查 轻触觉 针刺感 本体感觉 直腿抬高时疼痛显示腰部神经根受到刺激 蒂内尔征的存在(在叩诊受损或者新生的 神经纤维上时，出现远端放射性感觉异常),皮肤检查 体温、皮肤颜色、出汗和头发生长的变化 遗留的皮肤疤痕可能与前期带状疱疹感染相符合 糖尿病患者特征性的皮肤变化,痛觉异常*简单检查及预期反应,Baron R. Clin J Pain 2000(16):S12-S20 Jensen TS, Baron R. Pain 2003(102)1-2:1-8,*痛觉异常：非疼痛性刺激引起的痛觉反应,痛觉过敏简单检查及预期反应,Baron R. Clin J Pain 2000(16):S12-S20 Jensen TS, Baron R. Pain 2003(102)1-2:1-8,神经病理性疼痛常见伴随症状,1. Meyer-Rosberg,et al. Eur J Pain.2001;5:379-389,发生率(%),常用疼痛病情严重程度评估量表,VAS评分,NRS评分,Wong-Baker面部表情量表,2019/8/25,19,可编辑,评分,6个问题,ID Pain：患者自评量表,Portenoy R. Curr Med Res Opin 2006;22:1555-1565,辅助检查-影像学,Kumar B. et al. AnesthAnalg2009,108:1645 AV Apkarian, et al. J Neurosci2004,248:10410,辅助检查-临床神经生理学测试,神经传导、肌电图(EMG) 测试(A-)的活动，(如糖尿病，酒精性神经病变)，不能测试A和C纤维的活动 多发性神经病或局灶性神经损害只涉及小纤维，可以有正常的神经传导速度和肌电图(即使有显著的神经损害和NP),定量感觉测试(QST) 测定疼痛、触觉、振动觉和热、冷温度觉的感觉阈值 可以评估主要具有冷、冷感觉检测阈值的A纤维和具有主要有热、热感觉检测阈值的C类纤维以及具有多变的检测阈值的A-大纤维的功能,辅助检查-定量感觉测试,辅助检查-其他,神经病理性疼痛的治疗,治疗原则：综合治疗 主要目标：缓解疼痛 改善睡眠 提高生活 质量,首先选择无创治疗特别是药物治疗，结合非药物治疗手段如神经阻滞疼痛等 必要时可进行其他微创或手术治疗，如神经毁损、神经减压、神经调制或功能神经外科治疗。,药物治疗,、抗抑郁药 三环类抗抑郁药（如阿米替林、氯丙咪嗪、去甲丙咪嗪、丙咪嗪） 复合性5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（文拉法辛和度洛西汀）,药物治疗,、抗癫痫药 卡马西平是三叉神经痛的一线用药 奥卡西平作为源自于卡马西平的新的抗惊厥药物也有部分证据表明有效。 加巴喷丁或普加巴林在糖尿病性周围神经病和带状疱疹后神经痛效果更佳,药物治疗,、阿片类镇痛剂 阿片类镇痛剂如羟考酮、曲马多、美沙酮、芬太尼等可能对神经病理性疼痛有效,药物治疗,、NMDA拮抗剂 NMDA受体拮抗剂（如氯胺酮和美沙芬）可能对神经病理性疼痛有一定疗效，但副作用较大。对难治的糖尿病性痛性周围神经病。 、局部用药 利多卡因贴片或乳膏、辣椒素软膏等可用于带状疱疹后神经痛的治疗。 、其他 可乐定、大麻素、慢心律等可用于治疗神经病理性疼痛，但需要更多的循证医学证据支持,表1. 几种常见类型神经病理性疼痛一、二线治疗药物推荐,脑,脊髓,NE 5-HT 内源阿片,TCA SSRI,