课件：精神病学七版配套课件躯体治疗.ppt

精神病学,精神病学：躯体治疗,王传跃 首都医科大学附属北京安定医院,躯体治疗（ somatotherapy ）,药物治疗（pharmacotherapy） 是改善精神障碍的基本措施（本讲主要介绍） 物理治疗（physical therapy） 改良电痉挛治疗（modified electroconvulsive therapy，MECT） 经颅磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS） 迷走神经刺激（vagus nerve stimulation，VNS） 深部脑刺激（deep brain stimulation，DBS） 胰岛素休克治疗等已不再使用,3,4,常用精神障碍治疗药物的分类,抗精神病药 antipsychotics 抗抑郁药 antidepressants 抗躁狂药 antimanics 又称心境稳定剂 mood-stabilizers 抗焦虑药 anxiolytics,5,药物治疗与心理治疗的关系,精神病性障碍：药物治疗为主，心理治疗为辅。尤其缓解期应加强心理治疗，促进自知力恢复、提高药物治疗依从性 神经症性障碍：心理治疗为主，解决内心冲突；药物治疗为辅，用于减轻症状,6,一.抗精神病药,Antipsychotic drugs neuroleptics,7,抗精神病药：定义,抗精神病药是指最适于在整个精神疾 病范围内应用的药物，主要用于治疗精神 分裂症及其他精神病性精神障碍。,8,抗精神病药分类的新概念,第一代 (传统或典型)抗精神病药/神经阻滞剂 低效价/高剂量: 氯丙嗪 中效价/中剂量: 奋乃静 高效价/低剂量: 氟哌啶醇 第二代(非传统或非典型)抗精神病药 5-羟色胺-多巴胺拮抗药 (SDAs): 利培酮, 奥氮平, 奎硫平, 齐拉西酮 多受体作用药（MARTAs): 氯氮平 选择性 D2/D3 受体拮抗药: 氨磺必利 多巴胺受体部分激动剂: 阿立哌唑,9,抗精神病药：药理作用分类,典型抗精神病药物：又称传统抗精神病药物，或称多巴胺受体阻滞剂。其主要药理作用为中枢多巴胺D2受体阻断，治疗中可产生锥体外系副反应和催乳素水平升高，代表药为氯丙嗪和氟哌啶醇等 非典型抗精神病药物：又称非传统抗精神病药物。其主要药理作用为 5-HT2A-D2 受体阻断，治疗剂量不产生或很少产生锥体外系症状和催乳素水平升高，代表药氯氮平、利培酮等,10,抗精神病药：化学结构分类(1),吩噻嗪类 氯丙嗪等(详见下一张) 硫杂蒽类 三氟噻吨等 丁酰苯类 氟哌啶醇等 苯甲酰胺类 舒必利等 二苯二氮卓类 氯氮平 其他 利培酮等,11,抗精神病药：化学结构分类(2),吩噻嗪类 二甲胺侧链：氯丙嗪等 哌啶侧链：硫利达嗪等 哌嗪侧链：奋乃静, 三氟拉嗪, 氟奋乃静等,12,抗精神病药：长效制剂,五氟利多 癸氟奋乃静 癸氟哌啶醇 利培酮微球 棕榈酸帕利哌酮,13,抗精神病药：作用机制,多种受体阻断作用 阻滞多巴胺受体（D2） 阻滞 5-羟色胺受体（5-HT2A） 阻滞乙酰胆碱受体（M1） 阻滞组胺受体受体（H1） 阻滞去甲肾上腺素受体（1）,14,传统抗精神病药：D2受体阻断作用,传统抗精神病药又称多巴胺受体阻滞剂 主要阻滞 D2、M1、 H1 和 1 受体,15,多巴胺通路,16,传统抗精神病药与多巴胺通路,黑质纹状体通路锥体外系副作用（EPS） 中脑边缘通路抗精神病作用 中脑皮质通路复杂的作用（阴性症状） 结节漏斗通路催乳素分泌,17,传统抗精神病药其它受体阻断作用,阻滞乙酰胆碱受体(M1) 口干、便秘、视物模糊、思睡等副作用 阻滞组胺受体(H1) 体重增加、思睡等副作用 阻滞去甲肾上腺素受体(1) 头晕、体位性低血压等副作用,18,新型药物：5-HT2A-D2受体阻断作用,阻滞前额叶皮质5-HT2A可以增加DA释放，改善阴性症状 阻滞基底节5-HT2A可以增加DA释放，减少EPS 中脑边缘DA通路缺乏5-HT投射，SDA不抵消该部位的DA受体阻滞,19,氯氮平：多受体阻断作用,20,抗精神病药的受体阻断作用,21,抗精神病药：药代动力学,吸收：易被肠道吸收 分布：血浆蛋白结合率高，过量不易透析清除 高脂溶性，易通过血脑屏障 代谢：首过代谢 肝酶活性个体差异以及酶的抑制和诱导 半衰期较长，可一日一次给药 排泄：多数经肾脏排泄，少数经粪及乳汁等排泄,22,抗精神病药：治疗作用,抗 精 神 病 作 用： 抗幻觉妄想作用(治疗阳性症状) 激活作用(治疗阴性症状) 改善认知功能？ 非特异性镇静作用：抗兴奋躁动作用 预防疾病复发作用：长期治疗有效减少复发/恶化,23,抗精神病药：适应证,精神分裂症的治疗与复发预防 躁狂发作的控制 具有精神病性症状的非器质性精神障碍的治疗 具有精神病性症状的器质性精神障碍的治疗,24,抗精神病药：禁忌证,禁用 重症肌无力 阿狄森氏病 青光眼 既往或目前有骨髓抑制者,慎用 肝、肾、心血管疾病 巴金森氏症 癫痫 严重感染者,25,抗精神病药：剂量,26,抗精神病药：用药方法,口 服：1 2周逐步达到有效剂量，急性期分次 服，急性期过后或慢性病人可每日一次 晚间服，或者中晚二次 注射给药：适用于兴奋躁动、不合作或 拒服药的病 人，病情控制后改为口服， 如肌注氯丙 嗪50 mg或氟哌啶醇5 10 mg每4小时 一次，必要时静脉注射或点滴 长效制剂：适用于慢性及不依从的病人,27,抗精神病药：疗程,治疗期： 2 周内达有效剂量，直到症状控制，一般 需 48 周 巩固期：仍继续应用有效剂量至少 6月 维持期：维持治疗剂量通常较有效剂量低，传统抗精 神病药可以减至治疗量的1/2 停 药：多数为终身治疗，极少数逐渐减量直至停用,28,抗精神病药：预防复发作用,维持时间和复发 2年内用药维持治疗的复发率40% 2年内不用药维持治疗的复发率80% 维持剂量与复发(1年随访，氟庚酯) 高剂量组(12.5-50mg/2w) 14% 中剂量组(2.5-10mg/2w) 24% 低剂量组(1.25-5mg/2w) 56%,29,抗精神病药：副作用(1),抗多巴胺能作用(锥体外系反应) 急性肌张力障碍 acute dystonia 静坐不能 akathisia 巴金森氏症 parkinsonism 迟发性运动障碍 tardive dyskinesia, TD,30,附：抗巴金森氏症药,对精神病没有治疗作用，主要用于控制抗精神病药引起的锥体外系反应 用法：苯海索(安坦)口服24mg每日23次治疗巴金森氏症，东莨菪碱0.3mg肌注控制急性肌痉挛 与抗精神病药合用增加抗胆碱能副作用, 如便秘、青光眼、尿潴留, 增加发生迟发性运动障碍,31,抗精神病药：副作用(2),抗胆碱能作用 口干 少汗 尿潴留 便秘 视力模糊 诱发青光眼,抗肾上腺素能作用 体位性低血压 反射性心动过速 射精抑制,32,抗精神病药：副作用(3),其他副作用 转氨酶升高 心律失常 闭经 溢乳 诱发癫痫,体重增加 低体温 对光敏感 过度镇静 抑郁,33,抗精神病药：毒性作用,恶性征候群(malignant syndrome) 意识波动 肌肉强直 高热 自主神经功能不稳定 心源性猝死 QT间期延长，尖端扭转性室速，室颤或猝死 服用抗精神病药人群的心源性猝死风险是未用药人群的2倍，年猝死率达2.9,34,抗精神病药：急性中毒,临床表现：意识障碍、低血压、痉挛发作、低体温 以及瞳孔缩小、心动过速，可致死亡 处 理：洗胃、大量输液、升压(阿拉明, 禁用肾 上腺素)、催醒、保温、抗痉挛、护肝 及预防感染,35,抗精神病药：药物相互作用,增加三环抗抑郁药血药浓度，诱发癫痫，加剧抗胆碱副作用 加重抗胆碱药的抗胆碱副作用 逆转肾上腺素升压作用 减弱抗高血压药呱乙啶的降压作用 加强其他中枢抑制剂，酒精，利尿剂的作用 制酸药影响抗精神病药吸收 吸烟降低某些抗精神病药的血药浓度,36,二.抗抑郁药,antidepressants,37,抗抑郁药：定义,抗抑郁药是一类治疗各种抑郁状态的药物，但不会提高健康人的情绪。,38,抗抑郁药：分类,新型抗抑郁药 选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI） 其他递质机制的抗抑郁药（SNRI、NDRI、SARI、NaSSA） 传统抗抑郁药 三环类抗抑郁剂（TCA） 单胺氧化酶抑制剂（MAOI）,39,抗抑郁药：作用机制,抑郁是单胺递质（5HT、NE和DA）缺乏 抗抑郁药的作用机制主要是增强单胺功能 抑制单胺降解 抑制单胺再摄取 阻断自身受体，促进单胺释放,40,选择性5-HT再摄取抑制剂 Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, SSRIs,抗抑郁作用与TCAs相当 半衰期长，每日一次给药 缺乏抗胆碱副作用，过量时较安全，前列腺肥大和青光眼可用 副作用包括：恶心、腹泻、失眠和不安,SSRIs的剂量,41,42,SSRI药理作用模式图,43,抑郁的单胺受体上调假说,抑郁是单胺递质缺乏引起突触前后递质受体代偿性上调 (受体数目增多、敏感性增强) 的结果 抗抑郁药通过下调受体起作用，也解释了临床效应的延迟,44,抗抑郁药的受体下调作用 (SSRI的作用机制),45,5-HT缺乏，突触前后受体上调形成抑郁 5-HT再摄取抑制，首先只增加胞体部位5-HT 增加的5-HT引起胞体5-HT1A自身受体下调 自身受体下调神经冲动抑制解除，轴突末梢5-HT释放增加 突触后受体下调，抑郁改善（临床疗效滞后）,抗抑郁药的受体下调作用 (SSRI的作用机制),46,5-HT的投射,2019/8/25,47,可编辑,48,SSRI治疗的神经解剖基础,SSRI主要作用于中缝核 (所有5-HT投射的指挥中心) 通过对胞体5-HT1A自身受体的下调作用，增强所有投射部位5-HT功能 前额叶皮质投射与抗抑郁作用有关 基底节投射与抗强迫作用有关 海马投射与抗惊恐作用有关 下丘脑投射与抗贪食作用有关,49,5-HT综合征,病 因：MAOI、TCA或SSRI合用，可致5-HT功 能过度亢进，促发5-HT综合征 临床表现：肌阵挛、反射亢进、震颤、谵妄、发热、 寒颤、流泪和腹泻，可致死亡 处 理：对症和支持治疗为主，可选用心得安等,50,SSRI引起的药物相互作用,1.Greenblatt DJ et al,1998 2.陈彦方CCMD-3相关精神障碍的治疗与护理 3.顾牛范精神医学新进展,0=少或无抑制; + = 轻度抑制; + = 中度抑制; + = 强抑制; -=不详,51,其他递质机制的抗抑郁药,5-HT和NE再摄取抑制剂/SNRIs：文拉法辛、度洛西汀 NE和DA再摄取抑制剂/NDRIs：安非他酮 选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂/NRIs：瑞波西汀 5-HT阻滞和再摄取抑制剂/SARIs：曲唑酮 2肾上腺素受体阻滞剂或/NaSSA：米安色林、米氮平 褪黑素能抗抑郁药：阿戈美拉汀,52,其他递质机制药的剂量,53,TCAs： 药理机制,54,三环抗抑郁剂 Tricyclic Antidepressants, TCAs,55,TCAs：禁忌证,禁用 粒细胞缺乏症 严重肝损害 青光眼 前列腺肥大 妊娠头三个月,慎用 癫痫患者 老年人 心肌梗塞后,56,TCAs：副作用(1),抗胆碱能作用 口干 便秘 视物模糊 排尿困难 青光眼加重 意识模糊,-肾上腺受体阻滞作用 嗜睡（还有H1阻断) 体位性低血压 性功能障碍,57,TCAs：副作用(2),心血管副作用 心动过速 低血压 心脏传导阻滞 心律失常,其他 癫痫发作 过敏反应,58,TCAs：急性中毒与急救,临床表现：昏迷、癫痫发作、心律失常三联征，还 可有高热、低血压、肠麻痹、呼吸抑制 和心脏骤停，死亡率高 处 理：试用毒扁豆碱缓解抗胆碱能作用, 每0.5 1 小时重复给药12 mg。及时洗胃、 输液，积极处理抗心律不齐、控制癫痫 发作,59,TCAs：药物的相互作用(1),药代动力学相互作用 卡马西平、酒精、吸烟、口服避孕药、苯妥因、苯巴比妥, 诱导代谢酶降低 TCAs 血浓度 西咪替丁、利他林、氯丙嗪、氟哌啶醇、甲状腺素、雌激素、奎宁、 受体阻滞剂, 抑制TCAs代谢增加血浓度,60,TCAs：药物的相互作用(2),药效动力学相互作用 拮抗呱乙啶、可乐定抗高血压作用 加重酒精、安眠药等的中枢神经抑制 与拟交感药合用导致高血压、癫痫发作 增强抗胆碱能药、抗精神病药的抗胆碱副作用 促进MAOI的中枢神经毒性作用,61,单胺氧化酶抑制剂 Monoamine Oxidase Inhibitors, MAOIs,不作首选，主要用于三环类及其他治疗无效者，不宜睡前给药 阻断单胺氧化酶对生物胺的灭活，增加内源性单胺，如5-HT、NE 可逆性单胺氧化酶抑制剂吗氯贝胺，药物和食物禁忌少，用法300mg600mg/日，分3次服用,62,抗抑郁药：药物选择,副作用：主要考虑镇静和抗胆碱副作用 毒性作用：怀疑有蓄意过量者 药物相互作用：其他疾病药物治疗时 费用：新药昂贵,63,抗抑郁药：对病人的解释,抗抑郁疗效 2 4 周才出现；而副作用出现较早，不过随治疗时间延长减轻消失 解释常见的副作用，如嗜睡或不安 服药期间不要饮酒 老年病人应注意体位性低血压 治疗头几周要求病人每周复诊，便于发现、讨论副作用，评估抑郁程度，鼓励继续服药,64,抗抑郁药：用药方法,SSRIs一般每日1片晨服，必要时加至每日2片。TCAs应逐渐加量，一般25mg每日3次开 始，3 7天后增至每日150 300mg，晚服为主； 通常2 4周见效，此量继续巩固6个月 维持量通常低于有效剂量，一般维持6个月或更长；减停药应缓慢逐步进行,65,三.抗躁狂药,Antimanic drugs Mood stabilizers,66,抗躁狂药：定义,抗躁狂药是指对躁狂症有效并能预防复发的药物。,67,抗躁狂药：常用药物,锂盐，如碳酸锂(lithium carbonate) 抗癫痫药丙戊酸、卡马西平、拉莫三嗪等 抗精神病药 苯二氮类药物劳拉西泮、氯硝西泮,68,锂盐：体内过程,易吸收，脑脊液达峰需24小时，一周达稳态 不与血浆蛋白结合，可进入胎盘 95%经肾排泄，半衰期24 小时左右 在肾脏与钠竞争再吸收,69,锂盐：作用机制,通过抑制肌醇单磷酸酶和糖原合成酶激酶，影响脑内主要神经递质系统，如谷氨酸全面减少、-氨基丁酸水平恢复正常、去甲肾上腺素和5-羟色胺功能提高 锂还拮抗5-HT1A和5-HT1B自身受体，增强5-羟色胺释放 锂可使控制昼夜节律的下丘脑振子再同步，从而改善睡眠觉醒节律的紊乱,70,锂盐：用法,制 剂：碳酸锂每片250 mg 用 法：治疗量每日7502000 mg 维持量每日500750 mg 分次饭后服，缓慢加量 多饮淡盐水,71,锂盐：血锂浓度监测,早期每周 1 次，以后半月或 1 月 1 次 血锂浓度 治疗浓度 0.61.2 mmol/L 维持浓度 0.40.8 mmol/L 中毒浓度 1.4 mmol/L,72,锂盐：不良反应,早 期 表 现：可出现恶心、呕吐、腹痛、稀便、 腹泻、厌食、头昏、困倦、乏力、 手轻颤、 烦渴、 多尿 锂中毒先兆：持续烦渴, 反复呕吐、腹泻，手粗 动，轻度意识障 碍及其他严重副 反应 其 他 表 现：还可出现浮肿、体重增加、甲状腺 肿大、血压下降、心电图异常,73,锂盐：锂中毒,轻度中毒表现：嗜睡、极度乏力、精神迟钝、粗大 震颤、肌肉痉挛、共济失调、意识 模糊、严重恶心、呕吐及各种心律 紊乱 重度中毒表现：意识障碍加深出现昏迷，以及肌张 力增高、腱反射亢进、阵发性痉挛 或持续癫痫发作， 危及生命,74,锂盐：锂中毒的处理,立即停药 大量静点生理盐水，血液透析 安定肌注控制癫痫，预防感染等 无特殊解毒药，关键在预防,75,锂盐：药物相互作用,加强酒精、镇静安眠药、抗精神病药等中枢抑制剂的抑制作用 因细胞内失钾增强狄戈辛毒性 利尿剂增加排钠而诱发锂中毒 保泰松、消炎痛减少排尿而升高血锂,76,锂盐：禁忌证,禁用 急慢性肾炎 肾功能不全 严重心血管疾病 重症肌无力 妊娠头三月 缺钠或低盐饮食,慎用 帕金森氏病 癫痫 糖尿病 甲状腺功能低下 牛皮癣 老年性白内障,77,丙戊酸盐：valproate,对躁狂症疗效与锂盐相当，对混合型、快速循环型以及锂盐治疗无效者可能疗效更好 肝脏和胰腺疾病者慎用，孕妇禁用 初始剂量400600mg/日，分23次服用，剂量范围8001800mg/日，治疗浓度应达50100mg/L 常见副作用为胃肠刺激症状以及镇静、共济失调、震颤等，转氨酶升高较多见,78,卡马西平：carbamazepine,对锂盐治疗无效或不能耐受锂盐副作用以及快速循环发作患者效果较好 青光眼、前列腺肥大、糖尿病、酒依赖者慎用，白细胞或血小板减少、肝功能异常及孕妇禁用 初始剂量400mg/日，分2次口服，剂量范围400 1600mg/日，治疗浓度412mg/L 副作用为视物模糊、口干、便秘，眩晕或共济失调，皮疹甚至剥脱性皮炎，偶见白细胞和血小板减少及肝损害,拉莫三嗪：lamotrigine,对双相抑郁比对躁狂更有效，并能增强锂盐疗效 对精神分裂症的难治性阳性症状亦有增效作用 缓慢加量，前2周25 mg/日，之后2周50 mg/日，再增加到75100 mg/日，单药治疗的目标剂量为200mg/日，与丙戊酸盐合用时的目标剂量为100mg/日，分12次服用 副作用为眩晕、头痛、复视、恶心和共济失调 药疹在5%10%的拉莫三嗪治疗患者中出现,79,80,四.抗焦虑药,Anxiolytics,81,抗焦虑药：定义,主要用于消除紧张、焦虑和恐惧不安的药物，适用于治疗各种焦虑状态。,82,抗焦虑药：分类,苯二氮卓类 benzodiazepines, BZ 丁螺环酮 buspirone -肾上腺能阻滞剂，如普萘洛尔(心得安) 组胺能阻滞剂，如