课件：护理个案查房讲义.ppt

脊三病房 护理个案查房,报告人：赵莹 2014年9月,相关知识,概述： 胸腰椎骨折是指由于外力造成胸腰椎骨质连续性的破坏。这是最常见的脊柱损伤。在青壮年病人中，高能量损伤是其主要致伤因素，如车祸，高处坠落伤等。老年病人由于本身存在骨质疏松，致伤因素多为低暴力损伤，如滑倒、跌倒等。胸腰椎骨折病人常合并神经功能损伤，且由于致伤因素基本为高能损伤，常合并其它脏器损伤，这为治疗带来了极大的困难和挑战。,相关知识,病因： 胸腰椎骨折分为下面几种类型： 1、单纯性契形压缩性骨折这是脊柱前柱损伤的结果。暴力来自沿着X轴旋转的力量，使脊柱向前屈曲所致，后方的结构很少受影响，椎体通常成契形。该型骨折不损伤中柱，脊柱仍保持其尊稳定性。此类骨折通常为高空坠落伤、足、臀部着地，身体猛烈屈曲，产生了椎体前半部分压缩。,相关知识,2、稳定性爆破型骨折这是脊柱前柱和中柱损伤的结果。暴力来自Y轴的轴向压缩。通常亦为高空坠落伤，足臀部着地，脊柱保持正直，胸腰段脊柱的椎体受力最大，因挤压而破碎，由于不存在旋转力量，脊柱的后柱则不受影响，因而仍保留了脊柱的稳定性，但破碎的椎体与椎间盘可以突出于椎管前方，损伤了脊髓而产生神经症状。,相关知识,3、不准定性爆破型骨折这是前、中、后三柱同时损伤的结果。暴力来自Y轴的轴向压缩以及顺时针的旋转，可能还有沿着Z轴的旋转力量参与，使后柱亦出现断裂，由于脊柱不稳定，会出现创伤后脊柱后突和进行性神经症状。,相关知识,4、Chaece骨折为椎体水平撕裂性损伤。以往认为暴力来自沿着X轴旋转的力最大，使脊柱过伸而产生损伤，例如从高空仰面落下，着地时背部被物体阻挡，使脊柱过伸，前纵韧带断裂，椎体横形裂开，棘突互相挤压而断裂，可以发生上一节椎体向后移位。而目前亦有人认为是脊柱屈曲的后果，而屈曲轴则应在前纵韧带的前方，因此认为是脊柱受来自Y轴轴向牵拉的结果，同时还有沿着X轴旋转力量的参与，这种骨折也是不稳定性骨折。临床上比较少见。,相关知识,6、脊柱骨折-脱位又名移动性损伤。暴力来自Z轴，例如车祸时暴力直接来自背部后方的撞击，或弯腰工作时，重物高空坠落直接打击背部，在强大暴力作用下，椎管的对线对位已经完全破破坏，在损伤平面，椎沿横面产生移位，通常三个柱均毁于剪力，损伤平面通常通过椎间盘、同时还有旋转力量的参与，因此脱位程度重于骨折，当关节突完全脱位时，下关节突移至下一节脊椎骨上关节突的前方，互相阻挡，称关节突交锁，这类损伤极为严重的脊椎损伤难免，预后差。另外还有一些单纯性附件骨折如椎板骨折与黄突骨折，不会沉重脊椎的不稳定，称为稳定型骨折，特别是横突骨折，往往是背部受到撞击后腰部肌肉猛烈收缩而产生的撕脱性骨折。,相关知识,5、屈曲-牵拉型损伤屈曲轴在前纵韧带的后方，前柱部分因压缩力量而损伤，而中、后柱则因牵拉的张力力量损伤，中柱部分损伤表现为脊椎关节囊破裂，关节突脱位，半脱位或骨折，这种损伤往往还有来自Y轴旋转力量的参与，因此这类损伤往往是潜在性不稳定型骨折，原因是黄韧带，棘间韧带和棘上韧带都有撕裂。,相关知识,症状： 1、损伤的局部表现：外伤后局部剧烈的疼痛，伴有损伤部位的压痛。 2、神经损害的表现：伤后躯干以及双下肢感觉麻木，无力，或者刀割样疼痛，大小便功能障碍(无法自行排便或者二便失禁)，严重者可以双下肢感觉运动完全消失。 3、合并损伤的表现：腹痛，呼吸困难，休克，意识丧失等。,相关知识,检查 (一)X线片 怀疑胸腰椎骨折时，常规的正位和侧位平片是最基本的检查方法。胸腰段及腰椎的顺列可以在正侧位平片上很好的观察出来。许多胸腰椎骨折不仅存在椎体的骨折同时还存在损伤区域的后凸畸形。正位平片可以了解脊柱的顺列，侧凸的存在与否，棘突的位置。如果同一椎体椎弓根间距离增宽，则提示椎体受到压缩外力，产生椎体压缩或爆散骨折。如果正位片上出现椎体侧方移位，椎间隙变窄或消失，则提示经过椎间盘的损伤，侧方移位明显提示关节突脱位或骨折存在的可能，预示着损伤节段的不稳定。侧位平片可了解椎体的顺列，腰椎生理前凸的存在，椎体高度的丢失与否，有无脱位，局部的后凸角度。,相关知识,(二)CT 胸腰椎骨折患者如有神经损害或怀疑有不稳定均应行CT检查。CT在区分胸腰椎椎体压缩骨折与爆散骨折方面CT比平片更具有明显的优势，CT可以显示出椎板骨折，关节突骨折，椎弓根的损伤，这些在普通平片上是难以确诊的。轴位平面上， CT可以用来评估椎体骨折块对椎管的侵占情况，三维重建CT可以帮助我们观察脊柱的序列情况，从各个平面了解脊柱的结构及损伤情况。,相关知识,(三)MRI 胸腰椎骨折患者如有神经损害或怀疑有间盘损伤或后方韧带结构损伤时应行MRI检查。MRI可以清楚的显示脊髓和软组织图像，MRI检查可以帮助我们辨别椎间盘损伤，硬膜外血肿，脊髓水肿，软组织损伤情况，这在其他影像学检查时不能替代的。通常 T1像了解基本的解剖结构，T2像反映病理过程和韧带结构;矢状位了解血肿的存在状况及区分骨块与脊髓的关系及间盘与韧带有无损伤;轴位T1像评估硬膜外空间，脊髓，和椎间孔等结构。,相关知识,肌力的分级: 0级 肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力 级 肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动 【可见肌肉轻微收缩】 级 可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力 【肢体能在床上平行移动】 级 能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力 肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面 级 能对抗较大的阻力，但比正常者弱 【肢体能做对抗外界阻力的运动】 级 正常肌力 【肌力正常，运动自如】,ASIA(美国脊柱损伤协会)神经功能分级,相关知识,治疗措施 (一) 保守治疗：仅限于A1及A2型骨折，其指征为 1、无神经病损者 2、脊柱三柱中至少两柱未受损 3、后凸角度小于20 4、椎管侵占小于30% 5、椎体压缩不超过50% 保守治疗是胸腰椎骨折的一种基本治疗方法，主要方法是支具外固定或者卧床休息治疗，包括一段时间的卧床休息直到全身症状的缓解，接着应用支具固定1012周，并逐步进行功能锻炼。,相关知识,(二) 手术指征 1、有神经损伤 2、所有C型骨折 3、A3型及B型中成角超过30、椎体压缩超过50%、椎管侵占超过30% 4、MRI证实有椎间盘损伤,相关知识,与支具外固定或者卧床治疗相比，手术治疗有几方面的优点。首先，对于那些不能耐受支具或者卧床的患者可以提供即刻的稳定。在一个多发创伤的患者，长期的卧床将可能会产生严重的危及生命的并发症。及时的外科手术稳定可以允许患者早期坐起和康复治疗;其次，外科手术可以很好的恢复脊柱的序列，纠正畸形;最后，解除对神经系统的压迫。 外科手术的主要目的是神经减压，以利于神经功能的最大程度的恢复。减压可通过前路，后路，后外侧，经椎弓根入路，非直接方式，或以上两种方式的结合。突入椎管的骨块对神经的压迫可以通过间接的方法，即通过后侧器械(哈氏棒，CD棒等椎弓根钉)来实现，这些技术使用器械的牵张力及完整的后纵韧带牵拉将突入椎管的骨折块复位达到减压目的。也可以通过直接的侧前方或前方入路切除骨块来解除压迫。 外科手术的另一个目的是要重建脊柱的稳定性，将脊柱曲线恢复到正常序列，任何脊柱内固定系统要实现这个目标都要能够对抗脊柱的移位和纠正不稳定，现代的内固定设计无论前路还是后路都可以在尽量短的内固定节段上提供脊柱强有力的稳定支持。,相关知识,(三) 手术目的 1、为脊髓恢复创造最佳条件 2、恢复和维持脊柱的高度和曲线 3、减少脊柱活动度的丢失 4、保持脊柱的稳定性 5、坚强固定以利早期护理和康复 6、防止创伤后后凸畸形及神经病损,相关知识,护理措施 1.卧硬板床椎体压缩性骨折病人均应卧硬板床，既可减轻疼痛，也有利于压缩椎体的复位。仰卧时，受伤部位要用小沙袋或软枕逐渐垫高，使压缩椎体逐渐被牵开、复位，恢复原有高度，但大多数病人椎体压缩的高度难以恢复到受伤前的正常高度。 2.在卧床1周后，腰背部疼痛缓解以后，应当积极加强腰背肌的练习，以防止长期卧床后引起的腰背肌无力，防止以后出现的腰痛还有助于促进压缩椎体的复位。方法是：平卧位挺腰，使腰部离开床面，反复进行。锻炼时应量力而行，身体差的病人宜减轻锻炼强度。 3.卧床期间，可以口服一些消炎镇痛药以缓解疼痛。 4.还应当积极加强骨质疏松的预防治疗，包括肌注降钙素、口服维生素D、口服二磷酸盐制剂等措施，也可服用治疗骨质疏松的中药如仙灵骨葆、强骨等。以后起床活动后应当多晒太阳，加强运动，多食用含钙量高的食物。 5.卧硬板床时间为68周，年轮骨科医院专家提醒X线片检查证实骨折愈合后逐渐恢复行走。 6.胸腰椎骨折是指由于外力造成胸腰椎骨质连续性的破坏。这是最常见的脊柱损伤。在青壮年病人中，高能量损伤是其主要致伤因素，如车祸，高处坠落伤等。所以，出门在外就应该多注意安全。远离安全因素。 7.老年病人由于本身存在骨质疏松，致伤因素多为低暴力损伤，如滑倒、跌倒等。补钙，多锻炼，老人家尽量避免下雨天出行。,案例分析,现病史：患者唐淑云，女性，50岁，主诉于2014年9月6日工作中被重物砸伤致胸腰背部及会阴部，当即感到胸腰椎疼痛、活动受限，双下肢感觉麻木、无自主运动，伤后无昏迷，在当地医院就诊，会阴部外伤，给予会阴部缝合包扎并给予导尿，头颅CT未见明显异常，为进一步治疗来我院急诊就诊，以“胸11、12平移性损伤伴截瘫，AISA分级：A级，会阴部外伤缝合术后”收入院。,案例分析,入院查体：T 36.2 P 76次/分 R17次/分 BP116/71mmHg 专科检查：胸背部疼痛，活动受限。压痛及叩击痛阳性。双上肢感觉正常，关键肌力5级。躯体自T2-T10感觉麻木、浅感觉减退，T12水平以下感觉消失，双下肢感觉消失，鞍区感觉消失。双下肢关键肌力0级。双侧膝、跟腱反射未引出。双侧Babinski征（-）。双侧髌、踝阵挛（-）。四肢末梢循环及皮温未见异常。外阴部缝合包扎。,案例分析,既往史：平素体健，否认高血压、糖尿病及冠心病病史，否认“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史，无药物过敏史。 职业：工人 家庭状况：丈夫、儿子 社会心理评估：患者及家属有些紧张，对疾病有积极的治疗态度，与单位领导协商进一步治疗计划。,2019/8/26,23,可编辑,案例分析,影像学检查： 胸腰段MRI平扫：胸12椎体骨折。胸11棘突骨质，双侧椎小关节紊乱，胸11椎体前滑脱，请结合临床及CT检查。胸11/12水平椎管狭窄，相应水平脊髓受压、变性。 物理检查：腹部彩超示（9-7）：盆腔积液。会诊指示：盆腔积液暂观察，外阴冲洗QD，消毒外阴患处。,案例分析,实验室检查 患者于2014年9月7日12：40接到危急值报告，血常规提示HGB61g/l,红细胞压积HCT 0.21L/L。给予B型Rh(+)红细胞4u输入，患者无不良反应。于9月9日复查血常规，血红蛋白83g/l。,案例分析,术前护理问题,案例分析,一、疼痛： 与骨折有关 护理措施： 心理支持 应尽量陪伴病人，允许并鼓励病人表达内心的感受，并对其感受表示理解；指导病人一些预防及减轻疼痛的技巧，让其有自我控制的能力。 及时为病人应用镇痛药物，药物的剂量、给药途径等严格遵医嘱。 帮助病人处于舒适体位，经常更换体位，并用枕头来支垫骨突出的地方，抬高患肢或制动等。 效果评价：患者疼痛得到基本缓解。,案例分析,二、焦虑：与健康受到威胁，不了解疾病的预后有关 护理措施：耐心讲解病情，取得患者配合。同时做好家属工作介绍成功病例，对患者形成有力的精神支持，解除后顾之忧，安心接受治疗。 效果评价：患者的焦虑情绪有所好转，能够安心接受治疗，配合医护工作,案例分析,三、皮肤完整性受损：和长期卧床有关 护理措施： 按时给患者翻身拍背，按摩骨突处。给予水垫及翻身布辅助减压。 效果评价：骶尾无压疮,案例分析,四、躯体移动障碍：与躯体不能自主运动，移动受到强制性约束有关 护理措施： 协助患者床上洗漱，进食，大小便。 移动患者时要保证患者的安全，体位的舒适。 预防由于肢体不活动引起的并发症，保持肢体的功能位置，勤翻身，观察末梢血运，预防深静脉血栓。 效果评价：未出现深静脉血栓等并发症。,案例分析,五、便秘：与长期卧床，饮食结构不合理有关 护理措施： a 增加饮食中的纤维素含量，补充足够水分 b 嘱患者在病情允许的情况下适当运动 c 教会患者做顺肠蠕动方向的按摩 d 遵医嘱给予缓泻剂或清洁灌肠 效果评价：便秘症状缓解，建立定时排便习惯,案例分析,手术情况,案例分析,患者于9月11日在全麻下行后路胸10-腰2内固定+胸11减压融合术，术毕于23：50返回病房，术后T36.3,P65次/分，R21次/分，BP156/93.术中补液4100ml,自体血57ml.无输血反应发生。患者意识清楚，平卧位，持续心电监护示波律齐，持续氧气吸入，流量2L/分，保留背部右侧伤口负压引流通畅，引出血性液，伤口外敷料干燥，保留尿管通畅，尿色清，患者双下肢无自主活动。,案例分析,术后护理问题,案例分析,一、疼痛 与患者手术周围组织损伤无法耐受有关。 护理措施：备有止痛泵，可自行调节增加止痛药释放剂量，注意其相隔的时间不能太短，避免长时间的使用止痛药产生副作用。 效果评价：患者的疼痛得到了缓解。,案例分析,二、有感染的危险 与留置各种管路、行侵入性操作，患者手术后伤口尚未愈合，和长期卧床。 护理措施： 严格执行无菌技术操作，保证引流管通畅，观察伤口周围有无红肿热痛，若有异常及时与主管医生联系。 每日两次清洗尿道口，擦身时避免将导尿管浸入水中，尿袋不可高于膀胱水平，每日更换尿袋，嘱患者大量饮水每日3000ML。 保证床单位清洁干燥，若有血迹污物及时更换，病室每日两次开窗通风。每次通风30分钟。 患者术后消耗较大，应给与高蛋白饮食忌油腻辛辣等食物。 术后合理使用抗生素 效果评价：患者未出现感染的迹象。,案例分析,三、压疮 与患者长期卧床有关。 护理措施：做到六勤。勤观察、勤翻身、勤按摩、勤清洗、勤更换、勤整理。保持受压部位皮肤的干燥清洁。给予患者水垫防止压疮的产生。 效果评价：患者身体皮肤完整，没有压疮产生。,案例分析,四、有废用综合症的危险：与长期卧床有关 护理措施： 定时翻身，改变身体的重心，缓解易受压的部位。 鼓励患者做有效咳嗽的练习。 进行大关节主动活动锻炼，以及扩胸运动，增加肺活量。 协助患者每日进行踝关节背伸等被动功能锻炼 。 效果评价：患者未发生废用综合症。,案例分析,五、知识缺乏 与患者不知道对术后病人怎么护理有关。 护理措施：向患者家属介绍术后的注意事项。六小时内去枕平卧位，禁食水，排气后可进流质饮食。术后注意保暖，翻身注意要轴线翻身，即头和躯体保持一条水平直线翻身。 效果评价：患者家属可以独立的对患者进行生活上的护理。,案例分析,六、便秘腹胀 与患者长期卧床有关，肠蠕动减慢有关。 护理措施：患者可以进食后给予其高纤维，高维生素饮食。以顺时针按摩患者腹部，促进患者的肠蠕动功能。不要给患者进食产生胀气的食物。如牛奶，花生，豆类等。 效果评价：患者便秘的情况得到了改善。,案例分析,七、恐惧焦虑 与患者担心预后效果，生活不能自理有关。 护理措施：多和患者及其家属沟通，缓解他们的压力。 效果评价：患者及其家属紧张焦虑的心情得到了改善。,案