课件：经典泌尿系统疾病.ppt

welcome,Diseases Of Urinary System,Yin Hongling,泌尿系统疾病,Case 1 Mr.Li，male，33 years old.He discovered his urine is red(hematuria)when pissing 3 days ago. What disease is he suffering from? Disease of Urinary system? Inflammatory disease? （nephritis、pyelonephritis、 cystitis）？ Neoplasm? （renal carcinoma?、 cancer of bladder)? calculus? tuberculosis？ other diseases?,Contents： Glomerulonephritis; GN Pyelonephritis Tumor of kidney and bladder,Review Nephron Glomerulus Glomus Filtering membrane Mesangium Bowmans capsule Renal tubule,Gross,the cross section of the kidney,Anatomy,renal tubule,glomus,Bowmans capsule,Mesangium ：Mesangial cell & Mesangial matrix,the relationship of the capillary loops to the mesangium Mesangium ：Mesangial cell & Mesangial matrix,Filtering membrane,GBM,Epithelium Podocyte, Slit membrane,Endothelium,filtration membrane,滤过膜滤过作用与其结构和电荷有关 1、体积依赖性屏障作用： 一般情况下，69kD的白蛋白可少量滤过，150200kD的免疫球蛋白则阻止在基膜内。 2、电荷依赖性屏障作用：滤过膜带负电荷,一、发病机制 （ Pathogenesis ） The immune complex is the most important cause 属于型变态反应 抗体：IgG、IgA、IgM 抗原：非球性、球性,原发性肾小球肾炎 Primary Glomerulonephritis,.,（一）、循环免疫复合物沉积 Circulating immune complex deposition Ag（非球性）+ Ab = IC，随血流经肾脏时而沉积在肾小球的系膜区、内皮细胞下、基底膜内和上皮细胞下，是否沉积与它的大小、电荷有关。,Subepithelial deposits,Subendothelial deposits,Circulating immune complex deposition, Mesangium,Subendothelial, Subepithelial, GBM,granular pattern,荧光素,兔抗人IgG血清,含IgG的 免疫复合物,（二）原位免疫复合物形成 In situs immune complex deposition A: anti-GBM nephritis：chain 3 of type collagen B: Heymans nephritis ：meglin complex megalin+RAP (Receptor associated protein) in podocyte C: antibody against the planted antigens,Antigen,Antibody,Basement membrane deposit,Anti-GBM nephritis,Anti-GBM nephritis： linear pattern,IC沉积于滤过膜上,中性粒、单核细胞 浸润,蛋白酶、氧自由基、花生四烯酸、细胞因子：IL-1 ,TNF,GBM受损通透性升高,蛋白尿、血尿,系膜细胞增生及基质硬化,C3a C4a C5a,C5bC9,系膜细胞,多肽细胞因子,（三）、肾小球肾炎发生中的炎症介质,急性肾炎综合征 Acute nephritic syndrome 2.肾病综合征: nephrotic syndrome, NS 3.快速进行性肾炎综合征 Rapidly progressive nephritic syndrome,二、临床表现,3.慢性肾炎综合征 Chronic nephritic syndrome 4.反复发作性或持续血尿 Asymptomatic hematuria or proteinuria 5. 隐匿性肾炎综合征 occult nephritis syndrome 6. 肾功能衰竭和尿毒症 Azotemia Uremia,尿改变,尿量,尿质,少尿、无尿,多尿、夜尿,血尿,蛋白尿,管型尿,水肿 高血压,氮质血症,尿毒症,三、基本病变,增生为主：系膜细胞、内皮细胞和壁层上皮细胞增生；基底膜增厚和系膜基质增多以致硬化 2.变质：毛细血管壁纤维素样坏死 3.渗出：以中性粒细胞和单核细胞为主 4.玻璃样变性和硬化 5.肾小管和间质的改变,HE Staining ：normal glomerulus,hypercellularity,GBM become thick,PAS staining：proliferation of mesangial matrix,Neutrophil exudation,Hyalinization & sclerosis,Pathologic diagnosis Renal needle biopsy LM：HE Staining . Special Staining ： PAS PASM Masson Immunofluorescence ：IgG、IgM、IgA、C3 EM,Pathological classification primary /secondary diffuse/focal global/segmental Primary acquired GN Diffuse proliferative GN Crescentic GN Membranous GN Minimal change GN Focal segmental GN Membranoproliferative GN IgA nephropathy Chronic GN,（一）急性弥漫性增生性肾小球肾炎 （急性肾炎）Acute diffuse proliferative GN, Post-infectious GN 1. 病因、发病机制 最常见的病原体是：A族乙型溶血性链 球菌中致肾炎菌株（12、4和1型），小分 子量循环免疫复合物,短时间,大量沉积。,2. 病变 1）大体：大红肾 red large kidney 、蚤咬肾 2）光镜：a、内皮细胞和系膜细胞均增生; b、肾小管上皮细胞水变性和脂肪性，有管型；c、肾间质充血、水肿。 3）免疫荧光：颗粒状荧光 IgG、C3沉积 4）电镜：上皮下驼峰状 “hump”电子致密沉积物 3.临床表现与预后 Acute nephritic syndrome （1）（2）（3）,Neutrophile exudation,hypercellular,proliferative endothelial & mesangial cells,Hump,Hump,Hump,IgG-ir,Cellular swelling,red cell cast,Protein cast,2. 病变 1）大体：大红肾 red large kidney 、蚤咬肾 2）光镜：a、内皮细胞和系膜细胞均增生; b、肾小管上皮细胞水变性和脂肪性，有管型；c、肾间质充血、水肿。 3）免疫荧光：颗粒状荧光 IgG、C3沉积 4）电镜：上皮下驼峰状 “hump”电子致密沉积物 3.临床病理联系 Acute nephritic syndrome （1）（2）（3）,（二）、快速进行性肾小球肾炎 （急进性肾炎） Crescentic GN, Extra-capillary GN 1、病理变化: （1）光镜: 概念：新月体(Crescent) 由增生的壁层上皮细胞和渗出的单核巨嗜细胞构成，有时可见淋巴细胞。以上成分附着于球囊壁层，在毛细血管球外侧形成新月体或环状体。,Cellular Crescent,Cellular Crescent,Cellular Crescent,Fibrous- Crescent,Fibrinogen-ir,分为几个阶段？ 对肾功能有何影响? 早期：堵塞肾球囊、 与血管球粘连、压迫血管球，压力 ，滤过率 晚期：肾小球纤维化功能丧失。 诊断? 新月体数量及体积 50% （2）电镜： GBM断裂。 2、临床表现： 青壮年，Rapidly progressive nephritic syndrome,3 Classification typeRPGN： anti-GBM nephritis, linear deposition of IgG、C3 Goodpasture syndrome-肺出血肾炎综合征 typeRPGN： caused by immune complex、many cresents type RPGN：unknown, 血管炎.,I 型新月体性肾小球肾炎， IgG细线状沿GBM沉积。,病例2: 王XX，女性，15岁，湖南隆回人，学生。因呕吐、肉眼血尿，少尿7天，于2001年9月9日入院。40天前因双脚“脚癣”并发感染，当地用庆大霉素治疗（用量不详）。至9月初出现少尿和肉眼血尿，伴呕吐入院。体格检查：血压160/9mmHg，眼睑及双下肢浮肿；实验室检查：尿常规：红细胞（+），尿蛋白（+），24小时尿量100ml；尿素氮16.2mmol/L（正常值9mmol/L）肌酐934.8mol/L（178mol/L）。B超检查示：双肾对称增大。问题：诊断及诊断依据？需与那些疾病鉴别？,临床诊断：急性肾功能衰竭查因 1、急性肾小管损伤？ 2、急性肾小球肾炎？ 3、急进性肾小球肾炎？,肾穿刺组织见12个肾小球，均有新月体形成，为纤维细胞性新月体，大部分新月体与血管球粘连，肾球囊明显变窄，血管球内细胞数目增多，毛细血管腔闭塞，个别毛细血管壁可见坏死；Masson、PAS、PASM染色示系膜区和上皮下有大块免疫复合物沉着，新月体内可见胶原纤维增生；肾小管上皮细胞显水变性，未见坏死病变，肾间质多灶性炎症细胞浸润，肾小血管扩张充血。 病理诊断：新月体性肾小球肾炎（纤维细胞 性）,Case 3 Tom, male, 4 years old,edema of the eye and lower legs for 1 year. urine routine :protein(+), 4.1g/24h, RBC. blood test: 白蛋白 22g/L, 胆固醇 4.62 mmol/L（2.34-3.38），甘油三脂 2.5 mmol/L （0.56-1.7）, BP is 132/84mmHg. What is he suffering from?,Diagnosis: Nephrotic syndrome Why? 高蛋白尿 （massive proteinuria）: protein(+), 4.1g/24h 高度水肿 （generalized edema）: edema of the eye and lower legs 高脂血症（ hyperlipidemia） : cholesterol 4.62 mmol/L, TG 2.5 mmol/L, 低蛋白血症（hypoproteinemia）: albumin 22g/L,IC沉积于滤过膜或电荷屏障,滤过膜通透性,高度蛋白尿3.5g/24hr,低蛋白血症30g/L,血浆胶体渗透压,组织间液,高度水肿,肝脏合成脂蛋白,高脂血症,肾炎,三、肾病综合征及相关的肾炎类型,1. membranous GN 2. minimal change GN 3. focal segmental glomerulosclerosis 4. membranoproliferative GN 5. mesangial proliferative GN 6. secondary diseases: diabetes, amyloidosis SLE,（一）膜性肾小球肾炎 Membranous GN,（1）光镜: 弥漫性毛细血管壁（基底膜）增厚，渗出和增生不明显。 No hypercellularity no inflammation,spikes,（2）电镜：上皮下电子致密沉积物，有 钉突形成，基底膜增厚，病程分四期,Spikes,Masson Staining,Silver staining : spikes,spikes,（3） 银染：钉突（spikes）、梳齿状结构,（4）大体：大白肾 （5）机制：长期慢性，少量，小分子免 疫复合物沉积 （ 5）临床：见于中老年人，肾病综合征 （非选择性蛋白尿），隐匿， 病程长， 40% 患者10年左右 发展为肾衰。 需排出乙型肝炎病毒相关性肾炎,（1）病变特点：光镜：肾小球基本正常，近曲小管上皮细胞内含大量脂滴。,（二）微小病变肾小球病变 Minimal change disease,电镜：无沉积物，弥漫性上皮细胞足突融 合消失（足突病）。,（2）临床：肾病综合征（选择性蛋白尿），儿童发病。 （3）机制： 滤过膜负电latest research show mutation of nephrin gene,（1）光镜： 系膜细胞和基质增生（轻中度），系膜区增宽，但管壁不增厚，管腔通畅 。,（三） 系膜增生性肾小球肾炎 Mesangial proliferative GN,2019/8/26,79,可编辑,（2）机制：大分子免疫复合物沉积或其他 类型GN演变而来 （3）临床：我国最常见的类型，青少年好 发，以隐匿性肾炎综合征为 主，少数为肾病综合征，一般 预后好，可复发，少数发展为 肾小球硬化。,（1）光镜：系膜细胞及基质增生，伴管壁不规则增厚，管腔变窄 ，血管球呈分叶状。,（四）膜增生性肾小球肾炎 Membranoproliferative GN, MPGN,系膜 插入,The mesangial cell is interposing between the endothelial cell and basement membrane,PAS staining: double-track,（2）PAS染色 ：管壁呈分层状 “双轨征”（系膜细胞及基质插入内皮细胞和基底膜之间）。,MPGN type I,Subendothelial,（3）机制： 慢性，大量，大分子免疫复合物沉积 （4）电镜：型：多见占2/3，内皮下沉积 。 型：基底膜内。 （5）临床：青壮年发病，肾病综合征，慢性肾炎 综合征，病变重，进展快，50%70% 病例在10年内出现肾衰。,capillary wall,special staining,clinical feartures,mesangium,mesangial proliferative GN,membrano proliferative GN,membranous GN,widened,no change,widened mesangium GBM is normal,tram-track,thickening,“spikes”,no change,widened,thickening,recurent proteinuria、hematuria NS,NS， proteinuria、hematuria chronic,NS,Summary the differentiation of mesangial proliferative GN, menbranoproliferative GN and membranous GN,(五)、局灶性节段性肾小球硬化,Focal segmental glomerulosclerosis, FSGS （1）光镜：局灶性、节段性分布，系膜基质增 多、基底膜塌陷、玻璃样物沉积、 肾小球硬化 。 （2）电镜：系膜基质增多，上皮细胞足突消失。 （3） 荧光：IgM、补体沉积 （4）临床：为肾病综合征，半数10年内发展为 肾衰，预后差。,Segmental sclerosis,FSGS: collagen deposition (blue),FSGS: IgM-ir,SGS,IgA肾病 IgA nephropathy， Bergers Disease,全球最常见，我国约占30%。 临床：复发性肉眼或镜下血尿为主要表现，有时伴上呼吸道感染，蛋白尿轻，血清IgA水平升高，极少为肾病综合征；儿童和 青年发病，病变重者出现慢性肾功能衰竭。,Proliferative mesangial and matrix,光镜：组织 学形态改变 显多样性,以 系膜增生性 病变最常 见。,IgA-ir,荧光：系膜区大量IgA （+ +）沉积，为本 病的特征及诊断依据。,（八）、慢性性肾小球肾炎 Sclerosing glomerulonephritis,不是一种独立的疾病，通常由不同类 型的肾炎发展而来，部分患者起病隐匿， 发现时已是晚期。,各型GN的演变关系,新月体性GN,硬化性GN,膜性GN,膜增生性GN,微小病变性GN,系膜增生性GN,毛细血管内增生性GN(成人),IgA肾病,FSGS,（1）光镜：a、大部分（50%以上）肾小球玻变（玻璃球）和硬化，原发病变不能辨认，硬化肾小球呈“集中趋势”，所属肾小管萎缩；b、病变轻的肾小球代偿性肥大，所属肾小管扩张，有管型；c、间质纤维增生，炎症细胞浸润，d、小动脉硬化。,1、病变：,sclerosis,Tubules are often dilated and filled with pink casts,The artery walls are thickened,（2）大体：继发性颗粒性固缩肾Secondary granule contracted kidney 变形、变小、变轻、变硬、变薄、变深。 (3)免疫荧光,2、临床 ：慢性肾炎综合征:成年和老年人发病，多尿、夜尿和低比重尿，伴蛋白尿和血尿；肾性高血压；贫血；氮质血症，最终发展为尿毒症。 预后差，死于尿毒症、心力衰竭、脑溢血或继发感染。 ,We can see three kidneys from this picture, Why?,透析4年患者的肾脏,2、病因和发病机制：致病菌为革兰氏阴性 菌，大肠杆菌占85%。,肾盂肾炎 pyelonephritis,1、概述：是细菌感染引起的累及 肾盂、肾 小管和肾间质的化脓性炎症；分 为急性和慢性两种；女性多见。,感染途径： 血源性感染 haematogenous spread 上行性感染 ascending infection 膀胱炎和尿道炎 细菌 膀胱炎 输尿管返流和输尿管周围的淋巴管 输尿 管、肾盂和肾盏 肾乳头孔 肾小管 肾间质造成感染。,诱发因素：尿路黏膜损伤，膀胱三角区结构异常；尿路梗阻；重病体弱；医源性因素,（一）、急性肾盂肾炎 Acute pyelonephritis,gross：Micro-abscess,1、大体： 有小脓肿 形成。,切面：髓质内见黄色条纹，向皮质延伸。,2、光镜：肾盂、肾间质急性化脓性炎症、脓 肿形成伴区域性肾小管坏 死，很少累及肾小球,white cell cast,white cell cast,3、并发症：急性坏死性乳头炎、肾盂积脓、 肾周围脓肿。 4、 临床：全身症状；膀胱刺激症状；尿液检 查：脓尿、菌尿、血尿、蛋白尿、 和管型尿，白细胞管型 有诊断意义。,Anomalous scar,1、大体： 表面：双肾病变不对称：体积变小、质地变硬、表面变形：不规则凹陷性疤痕为特征。,（二）、慢性肾盂肾炎 Chronic pyelonephritis,切面：皮质变薄；肾乳头萎缩；肾盂肾盏扩张变形；肾盂黏膜增厚、粗糙。,Sclerosing glomerulonephritis,Chronic pyelonephritis,2、光镜：肾盂黏膜、肾间质慢性化脓性炎症； 病变处肾小管萎缩、坏死，有管型；,早期肾球囊周围纤维化，晚期肾小球硬化；代偿的肾小球肥大，肾小管扩张 ；小动脉玻变硬化。,3、临床病理联系： 病程长，常反复发作；肾小管功能受损 多尿、夜尿，电解质紊乱；X线肾盂静脉造影 肾盂肾盏变形，肾脏体积缩小； 肾性高血压；晚期出现肾衰。,Tumor of kidney and bladder,Renal cell carcinoma 组织发生：近端肾小管上皮细胞 大体：位于肾皮质,切面多色性,出血及囊性 变常见; 光镜： 透明细胞癌,最常见 乳头状癌 嫌色细胞癌,The renal cell carcinoma that on sectioning is mainly cystic with extensive hemorrhage,clear cell carcinoma,Capillary,Granular pink cytoplasm, 临床：无痛性血尿为首发症状，腹部包 块和 肾区疼痛。中老年好发；因 血管丰富，可早期血行转移至 肺、骨.,2) 肾母细胞瘤 ( nephroblastoma, Wilm tumor ) 组织发生:肾胚芽组织 病理特点:巨大肉瘤样肿块;由未分化的胚芽组织、间胚叶性间质和幼稚的肾小球和肾小管组成 生物学特性:婴幼儿好发;早期血行转移至肺、肝等,Primary glomerular and tubular structures,Primary tubular structures,Urothelial tumor 组织发生: 尿路上皮细胞 部位： 大体：息肉样、乳头状、菜花状和溃疡状。,镜下：根据WHO的分类将尿路上皮肿瘤分为 （1）尿路上皮乳头状瘤：占1%，多见于青年，细胞分化好。 （2）低度恶性潜能尿路上皮乳头状瘤：乳头粗大，上皮层次增多。 （3）低级别尿路上皮乳头状癌：上皮层次增多出现核轻 度异型和核分裂（位于基底部），少数可浸润。 （4）高级别尿路上皮乳头状癌：核异型性明显和核分裂像较多，可出现病理性核分裂，多数可浸润.,Transitional cell carcinoma grade,Transitional cell carcinoma grade ,Transitional cell carcinoma grade ,临床：中老年好发;无痛性血尿最常见， 膀胱刺激症状、肾盂积水和肾盂肾 炎。 易复发；,Homework: Concepts：crescent, nephrotic syndr