课件：急慢性化脓性中耳炎医学课件.ppt

急性化脓性中耳炎,延安大学附属医院耳鼻喉科 屈丽萍主任医师,延大附院耳鼻喉科,急性化脓性中耳炎,是细菌进入中耳引起急性化脓性感染称之。 致病菌：溶血性链球菌，金黄色葡萄球菌，肺炎双球菌，变形杆菌多见。,延大附院耳鼻喉科,病因,耳咽管途径：（1）上感，（2）急性传染病猩红热、麻疹，（3）哺乳位置不当，（4）过度用力擤鼻不当，不洁的水中游泳。 外耳道、鼓膜途径：鼓膜外伤，致病菌经破裂的鼓膜引起感染。 血行感染，少见。,延大附院耳鼻喉科,病理：,早期 ：RBC ：渗出 WBC：渗出 血浆： 纤维蛋白渗出。 粘膜充血肿胀。 逐渐变为脓性。,延大附院耳鼻喉科,临床表现：,症状： 1穿孔前：（1）全身症状明显，发热，全身乏力，食欲减退。（2）小儿伴腹泻，耳痛剧烈，（3）耳聋并耳鸣 2穿孔后：（1）全身症状明显减轻，（2）耳痛明显减轻，（3）耳听力反稍好转。,延大附院耳鼻喉科,临床表现：,体征： 1、耳镜检查：（1）穿孔前：鼓膜标志消失，普遍充血，外凸，其中心有黄色（2）穿孔后：有时外凸部分顶点可见针尖大小穿孔，出现灯塔征（渗出物从穿孔处呈现星星闪烁状搏动漏出）。 2、听力改变：呈传导性聋，穿孔后听力可有改善。 3、触诊：乳突骨膜有压痛，WBC升高，N升高。,延大附院耳鼻喉科,急性化脓性中耳炎鼓膜病变,延大附院耳鼻喉科,诊断,根据临床表现症状+体征即可确诊。 在婴儿：因鼓膜较厚，岩鳞裂也未闭合，易引起颅内并发症，须加警惕。,延大附院耳鼻喉科,治疗：,全身：足量有效抗生素，首先青霉素、红霉素先锋霉素、菌得治静滴控制感染。以防转为慢性，保持耳咽管通畅，用麻黄素滴鼻液。 局部治疗：1、穿孔前：（1）耳腔滴2%碳酸甘油（2）鼓膜切开术，当下这两种不常用，鼻腔滴药关键。2、穿孔后：治疗原则：保持良好引流为主。先用3%双氧水洗净外耳道脓液并拭干，用抗生素滴耳剂，（氯霉素，黄连素，新霉素，四环素）可根据药敏选择抗生素。干耳3月以后可行鼓膜修补术。,延大附院耳鼻喉科,慢性化脓性中耳炎,延安大学附属医院耳鼻喉科 屈丽萍主任医师,延大附院耳鼻喉科,慢性化脓性中耳炎,是最常见而有时危及生命的疾病，为中耳粘膜，粘膜下层或深骨膜至骨质的慢性化脓性炎症。,延大附院耳鼻喉科,病因,急性化脓性中耳炎延误治疗或治疗不当 为急性坏死性中耳炎延续，多见小儿 上鼓室胆脂瘤 鼻咽部存在的慢性病灶 致病菌： 金葡菌，变形杆菌最多见，绿脓杆菌次之，二者混合感染多见。,延大附院耳鼻喉科,病理：,单纯型：局限于中耳黏膜炎性病变。 骨疡型：鼓室黏膜充血，水肿并增殖，可形成肉芽或息肉。 胆脂瘤型：在显微镜下此种胆脂瘤呈一 变形物质，有脱落上皮，胆固醇结晶及碎屑等组成。,延大附院耳鼻喉科,临床表现,症状：共同点耳流脓、耳聋，重者出现头痛、眩晕、呕吐、面瘫、发热等。不同鉴别要点：三型分别讲慢性化脓性中耳炎三型鉴别点 单纯型 骨疡型 胆脂瘤型 1流脓性 粘液及粘脓无 脓性带血多臭 脓性奇臭可为豆渣样 质 臭味 2流脓时 间歇性 持续性 持续性脓少则穿孔 间 为痂皮堵 3听力 轻度传导性聋 较重传导性聋 较重，晚期为混合性 4鼓膜 穿孔中央型 边缘型鼓室有 松弛部穿孔奇臭 肉芽和息肉 5乳突X 无骨质破坏 鼓窦区边缘模 骨质破坏1cm以上 线拍片 糊 6并发症 无 无或有 有 7治疗原 非手术 清除肉芽或息肉 必须手术 则 局部滴药无效手术手术目的：（1）预防并发症（颅内外） （2）利于干耳 （3）保存原有听力或增进听力。 ：,延大附院耳鼻喉科,慢性化脓性中耳炎鼓膜紧张部穿孔,延大附院耳鼻喉科,慢性化脓性中耳炎鼓膜紧张部穿孔,延大附院耳鼻喉科,慢性化脓性中耳炎三型鉴别点 单纯型 骨疡型 胆脂瘤型 1流脓性 粘液及粘脓无 脓性带血多臭 脓性奇臭可为豆渣样 质 臭味 2流脓时 间歇性 持续性 持续性脓少则穿孔 间 为痂皮堵 3听力 轻度传导性聋 较重传导性聋 较重，晚期为混合性 4鼓膜 穿孔中央型 边缘型鼓室有 松弛部穿孔奇臭 肉芽和息肉 5乳突X 无骨质破坏 鼓窦区边缘模 骨质破坏1cm以上 线拍片 糊 6并发症 无 无或有 有 7治疗原 非手术 清除肉芽或息肉 必须手术 则 局部滴药无效手术 手术目的：（1）预防并发症（颅内外） （2）利于干耳 （3）保存原有听力或增进听力。,延大附院耳鼻喉科,紧张部大穿孔,胆脂瘤型中耳 炎松驰部穿孔,延大附院耳鼻喉科,治疗原则,局部滴药，对单纯型和骨疡型，以双氧水清洗，局部滴抗生素药水，单纯干耳3月以上不能自行愈合者可行鼓膜修补术，沙棘油贴补。 胆脂瘤型一经确诊，马上手术。 五鉴别诊断： 1-中耳癌-鳞癌多见 2-TB中耳乳突炎：鼓室新生物触之易出血，分泌物为血性，病检确诊（分泌物涂片）,延大附院耳鼻喉科,慢性化脓性中耳炎颅内并发症,延安大学附属医院耳鼻喉科 屈丽萍主任医师,延大附院耳鼻喉科,颅内并发症(重点),硬脑膜外脓肿 硬脑膜下脓肿 乙状窦血栓性静脉炎 耳源性脑膜炎 耳源性脑膜肿 脑积水。,延大附院耳鼻喉科,颅外并发症(简述),耳后骨膜下脓肿 迷路炎 颈深部脓肿 岩尖炎 耳廓湿疹,延大附院耳鼻喉科,颅内并发症 通常起因于中耳乳突的化脓性感染，炎症有以下几种途径侵入颅内,感染途径： 通过缺损的骨壁：最常见鼓窦盖，鼓室盖，陶特曼氏三角区（由乙状窦，岩上窦，骨迷路三者为界构成的鼓窦后方的颅后窝骨板三角区），乙状窦为骨质胆脂瘤或外伤致感染扩展到颅中窝或颅后窝。,延大附院耳鼻喉科,颅内并发症,小儿可经未闭合岩鳞裂或岩下裂孔侵入颅内。 通过血循环：中耳黏膜内与脑膜相通的小血管传入颅内，或通过血流直接运载感染等。 通过内耳：先经前庭窗蜗窗、迷路瘘管化脓性迷路炎再借蜗小管 前庭小管、内外淋巴管、第八脑神经 颅内。,延大附院耳鼻喉科,2019/8/26,25,可编辑,耳源性脑膜炎,延安大学附属医院耳鼻喉科 屈丽萍主任医师,延大附院耳鼻喉科,耳源性脑膜炎,是耳源性的软脑膜与蛛网膜化脓性感染，按病变范围分局限性，弥漫性两类。局限性属于硬脑膜下脓肿，弥漫性是耳源性化脓性弥漫性软脑膜与蛛网膜炎。 感染途径： 中耳感染：直接侵犯软脑膜和蛛网膜。间接经迷路炎，乙状窦血栓性神经炎，硬脑膜外脓肿等。,延大附院耳鼻喉科,临床表现：,与流脑症状基本相似： 早期：以高热与持续性头痛为主，伴恶心、呕吐。 晚期：头痛部位不定，可为全头痛，呕吐呈喷射状。 脉搏与体温一致，伴有精神、神经症状，烦躁不安，易激动，抽搐，重者嗜睡，谵妄，昏迷，累及局部脑血管及脑实质。可出现肢体瘫痪、失语症，以及相关的脑神经麻痹，（如、等脑神经）等。,延大附院耳鼻喉科,临床表现,晚期出现小便失禁，瞳孔散大，因脑疝导致呼吸停止及循环衰竭死亡。 脑膜刺激症：颈有抵抗或颈项强直，角弓反张，克氏、布氏征阳性，腹壁反射、提睾反射减弱。膝反射、跟键反射亢进 。 脑积液压力增高，WBC，以多核WBC为主，蛋白，糖含量。氯化物，细菌培养阳性，以上诸点只能诊断化脓性脑膜炎，至于是否为耳源性的，应注意以下几点：,延大附院耳鼻喉科,临床表现,耳痛史：中耳炎急发，如耳痛，流脓增多或突然明显减少，同侧头痛，耳后肿起等。 耳部检查：如有下述情况之一，须考虑脑膜炎与耳痛有关：A、耳内有强烈臭味B、脓液引流不畅并脓液博动 C、鼓室内有肉芽，息肉或胆脂瘤状物 D、鼓膜松弛部或紧张部边缘性穿孔 E、残余鼓膜或鼓室黏膜明显充血F、骨性外耳道后壁下塌G、乳突区有压痛。,延大附院耳鼻喉科,临床表现,颅内外并发病联合出现：例如：脑膜炎并脑脓肿或横窦血栓性静脉炎；在脑膜炎之前或同时出现耳后脓肿，耳后瘘管，迷路炎，面瘫等，更应考虑耳源性。 脑积液细菌培养或涂片检查均为阳性。 乳突X线拍片示：发现乳突病变。,延大附院耳鼻喉科,诊断及治疗原则,诊断： 临床表现和有关检查体征即可确诊。 治疗原则 ： 足量消炎药物的应用，并重视支持疗法 施行乳突探察术，清除中耳病灶最为重要 颅内压高可降颅压,延大附院耳鼻喉科,鉴别诊断,与流脑，结脑相鉴别 脑脊液检查,耳源性与流脑相同 结核性 1、压力： 明显升高 正常或升高 2、外观： 轻度混浊或脓性 透明或毛玻璃 3、细胞： 1000/mm，中性为主 20-1000/ mm，淋巴 为主 4、蛋白： + + 5、葡萄糖： 减少或消失 明显减少 6、氧化物： 轻度减少 明显减少 7、凝聚力： 轻度凝聚或成细胞状 放置6-24h后可凝聚 成极柔细的蛛网状薄 膜涂片检查可有嗜酸 杆菌,延大附院耳鼻喉科,鉴别诊断,症状和体征,耳源性 流脑 结脑 1、发病 与中耳炎有关 流行季节和流行地区 结中耳炎或全身 其它处结核病灶 2、体温 高热，脉搏与之 同耳源性 低热脉细微不规 与脉搏 相呼 则 3、头痛 部位不定，有 弥漫性发展快 弥漫性，前驱期头 时偏患侧发展快 痛可剧但强度渐增 4衰竭恶 早期不显著，晚 严重 严重 心呕吐 期以谵妄为主 5、脑膜刺激症 阳性 强阳性 阳性 6、其它 可并其他耳源性 皮肤粘膜有瘀斑点 多为儿童青年进展 颅 外并发症 瘀斑处穿刺刮片+ TB一般中毒症状,延大附院耳鼻喉科,耳源性脑脓肿,延安大学附属医院耳鼻喉科 屈丽萍主任医师,延大附院耳鼻喉科,耳源性脑脓肿,是化脓性中耳炎的严重并发症，重者危机生命，耳源性脑脓肿以颞叶脓肿多见，小脑脓肿次之 。 致病菌 以杆菌为主 ，杆菌中以各种变形杆菌居首位，绿脓杆菌次之，球菌中则以草绿色链球菌及溶血性金葡菌多见。,延大附院耳鼻喉科,感染途径,通过缺损的骨壁，此途径主要 。 通过血循环次之 。 通过内耳发生感染多引起小脑脓肿。 病理： 分三期，详细的同学们看书，局限性脑膜期、化脓期、包膜形成期 。,延大附院耳鼻喉科,临床表现,典型脑脓肿的症状和体征可分四期 起病期： 一周左右，畏寒，发热，头痛，呕吐，轻度颈强直，脑脊液细胞数及蛋白稍有增加。 隐期：也叫潜伏期，10天至数月，多无明显症状，细加追问，可发现有便秘、不规则头痛，烦躁易怒，或抑郁不乐，此期脑脊液恢复正常。,延大附院耳鼻喉科,临床表现,显期： 脓肿已形成 此期症状分三类 （1） 一般症状午后低热、或体温在正常以下，如有高热，而有慢脉者，诊断意见较大，此外食欲不振，便秘，高度消瘦无力等。 （2）颅内压增高症状：A头痛，主要症状，极剧烈，夜间更重，致病人可能忍受在夜间喊叫，常伴有嗜睡或轻度神志不清，故病人虽头痛剧烈但不频繁诉说，只当问他时，才答诉头痛，,延大附院耳鼻喉科,临床表现,这是脑脓肿头痛的重要特色，头痛部位不定，可同侧患侧，多为弥漫性前额部头痛，小脑脓肿时表现枕部头痛。B呕吐，喷射状，更有诊断意义。C视神经乳头水肿，因视神经鞘内的脑脊液回流及眼静脉血流受阻之故。D意识障碍，最后表情淡漠，嗜睡，昏睡神志不清，发展昏迷。E慢脉，迷走神经中枢受累之故。,延大附院耳鼻喉科,临床表现,局灶性症状：不定 A、颞叶脓肿 对侧肢体偏瘫 对侧中枢性面瘫 累及皮层运动区多出现对侧下肢及上肢瘫痪 失语症 脓肿位于主侧半球出现运动性失语症（口语运用不能）脓肿位于主侧颞叶后部或颞蝶叶底面时，出现命名性失语（不能正确说出日常用品的名称）累及到颞上回后部，出现感,延大附院耳鼻喉科,临床表现,性失语（答非所问，文不对题） 累及视辐射，可出现同侧偏盲，同侧瞳孔扩大 B、小脑脓肿： 中枢性眼震，同侧肢体肌张力减弱或消失，辨距不良 共济失调 指鼻不准 格氏症偏患侧。 终期：也叫末期，常因脑疝形成或脓肿嵌入脑室而死亡。脑疝发生，常先呼吸停止，在人工R下，心跳，脉搏有时可能,延大附院耳鼻喉科,临床表现,维持数小时，至数日，如脓肿破入脑室，则突然发生剧烈头痛，反复呕吐，昏迷，高热，颈强直，最后深昏迷、呼吸和心跳停止。 在临床上，很少能看到分期如此明确，因脓肿本身可引起许多其他颅内变化，如脑水肿，脑积水移位等，故症状较复杂，必须仔细慎重分析。,延大附院耳鼻喉科,诊断 仅参考以下6点,1、病期：发生于其他颅内并发症之后，脓肿形成之前有一脑炎期。 2、头痛：其他症状之减轻或消退，而头痛与日俱增，非药物所能制止。 3、神志：体温趋向正常，反而出现精神萎靡，淡漠，嗜睡，慢脉。 4、间歇性恶心，呕吐及无意识动作者 。 5、颅内压甚高，脑脊液改变轻微 。,延大附院耳鼻喉科,诊断,6、乳突探查术中的发现不足解释现有症状者，借助特殊检查，加参考6点，诊断依据基本充分。 X线排片：头颅正侧位，可见颅压增高， 或松果体发生移位，脑超声波检查：幕上脓肿可出现脑中线移位 眼底检查：视乳头水肿脑电位：颞叶脓肿，诊断有帮助 A造影：颈内A造影，对幕上脓肿者可行椎A造影，疑幕下脓肿可行。,延大附院耳鼻喉科,诊断,腰穿：对颅内压高的要慎重对待，以防脑疝发生。 脓肿穿刺：经乳突术腔作诊断性穿刺（脑穿刺，颞叶穿刺，小脑穿刺）。 全脑或脑室造影：本法危险，一般不常用 脑CT扫描：对脑脓肿早期定位诊断具有重要意义，并取代脑血管造影