课件：儿童喘息性疾病的鉴别诊断与常规处理概要.ppt

儿童喘息性疾病的 鉴别诊断与常规处理,背景(1),1. 儿童的喘息是很常见的问题 1/3的儿童喘息至少第一次发作是在出生的第一年内 J.Pediatr 1971,78:397406 以后仍然有喘息的发病率为30-60% Am.J.Respir.Crit.CareMed.1995,151:144,背景 (2),2. 喘息的儿童求诊是为了两方面的原因: 寻求潜在的病因 为生长发育制定合理的治疗计划,From Allergy and Asthma Proc 1997,18:149-152,From Allergy Proc. 1994,15:1-5,Table III 实验室评估 常规的病原菌血清学检查 IgE 水平 食管X线(照)片,GI 支气管镜, ,胸部CT 或MRI 心脏超声 免疫功能的测定 汗氯化物定量测定 在病史和体格检查的基础上进行个体化的选择实验室检查.,吸气性喘鸣,是,否,呼气性喘鸣,1)血管环 2)气管软化 3)喉和/或气管的异常,呕吐,1)胃食管反流,2)气管食管瘘,1)囊性纤维化 2)哮喘 3)BPD 4)心血管和/或 支气管的异常,伴有反复感染 1)免疫缺陷 2)纤毛不动 综合征,From Annals of Allergy. 1987,59: 334-335&373-375,为什么会有那么多的儿童喘息?,1.婴幼儿气道相对狭窄，粘膜柔嫩，血管丰富 2.软骨柔软，缺乏弹力组织的支撑作用肺的弹性回缩力相对不足 3.肺泡间(Kohn氏孔) 和支气管肺泡间的(Lambert管)联接相对缺乏 4.上皮的粘液腺的比例增多 5.病毒刺激机体发生型变态反应，在IgE参与支气管壁肥大细胞脱颗粒释放具有活性的炎性介质，引起支气管平滑肌痉挛，导致呼吸道狭窄，气流受阻 6.感染后细小的毛细支气管充血、水肿，粘液分泌较多，加上坏死的粘膜上皮细胞脱落而堵塞官腔，导致明显的肺气肿和肺不张,常见喘息原因,气管狭窄,气道分泌物阻塞,气道粘膜充血水肿,气道平滑肌痉挛,先天气道畸形,气管支气管软化,异常物质机械阻塞,气管外因素： 气管食管瘘， 胃食管返流， 喉软化，声带麻痹,婴幼儿喘息和哮喘,婴幼儿喘息和哮喘的特点为： 患病率增长最快 喘息发生率最高 National Asthma Campaign. Asthma J 2001 就医率最高-5岁以下受累有1300万 住院率-比其他儿童高3倍 因喘息需门诊300万人次/年 因喘息需急诊 57万人次/年 因喘息需处方870万张/年,180,160,140,120,100,80,60,40,20,0,76,80,84,88,92,96,00,年,Weekly new cases of asthma in the UK (per 100,000 of age group),0 4 岁 514 岁 15 岁,Gentile et al 57 th AAAAI meeting 2001,Martiaez FD. Asthma begins in childhood 1997,婴幼儿喘息分类,早期喘息即暂时性喘息,婴幼儿喘息肺功能变化,婴幼儿持续喘息的高危因素,Martinez FD. Allergy 1999,婴幼儿喘息的其他高危因素,母吸烟 无过敏史吸烟母亲婴儿哮喘 不吸烟母亲婴儿哮喘 父母过敏+母吸烟，婴儿哮喘4倍 极低出生体重儿1,501g者 早产儿肺部疾病，如BPD,1,2,婴幼儿喘息机制 胎儿期不依赖Th1防感染,婴幼儿喘息机制-出生时免疫系统未成熟,婴幼儿喘息机制-出生时免疫系统未成熟,脐血细胞的 Th1-样反应和Th2-样 反应 均低下 所有的单核细胞反应低下， 但 IL-10 除外(调节性T细胞含量丰富) 在生后头一年，IFN- 反应缓慢增加， 但早期有过敏症发生 倾向婴儿反应延迟,Martnez, et al AAAAI 2005,婴幼儿喘息机制-出生时免疫系统未成熟,Martnez, et al AAAAI 2005,出生头一年喘息婴儿3月龄时IFN-含量,Guerra et al, AJRCM Feb 2004,IgE,DC 气道,DC 淋巴结,B,Th-2,Th-1,IL4,IL-13,-,-,+,IFNg,呈递,吸入过敏原,过敏原 “X”,IgG （低水平）,早期暴露于过敏原促使初始淋巴细胞向Th2分化,IL-10,TR-1,Cho. SH. Medical progress 2000,婴幼儿喘息与病毒密切相关,RSV-毛细支气管炎 是婴幼儿期急性喘息的最常见原因,Carballal G et al. J Med Virol 2001;64:167-174,24,RSV-毛细支气管炎,呼吸道合胞病毒（RSV）感染是婴幼儿期 下呼吸道感染的最主要病原体 RSV感染的病理学改变主要在小气道， 气道上皮组织有淋巴细胞及巨噬细胞浸润, 可激发支气管高反应，时间长达数月数年 细支气管炎呈反复发作性，伴喘息或哮喘,Reijonen T et al Arch Pedia Adolesc Med 1996 Kajosaari M et al:Pediatric Allergy immunology 2000,RSV感染的流行病学,Glezen WP et al. Am J Dis Child 1998,100.0%,97.1%,68.0%,0,20,40,60,80,100,0-12,13-24,25-36,年龄 (月),26,RSV在儿童中的感染率,RSV-毛细支气管炎,病理学改变的机理包括： 病毒直接引起的呼吸道黏膜上皮损伤 病毒间接引起的免疫病理损伤,Kajosaari M et al:Pediatric Allergy immunology 2000,RSV 感染炎症的级链反应,组胺，LTC-4等,TNF, RANTES IL-1 IL-6,活化,IFN,Th1,IL-4, IL-5,Th2,巨噬细胞 NK 细胞 中性粒细胞,Adapted from van Schaik SM et al. Pediatr Pulmonol 2000;,嗜硷粒细胞 肥大细胞 嗜酸粒细胞,炎症介质,喘息,正常的婴儿细支气管剖面图,RSV-毛细支气管炎的气道炎症,2019/8/26,31,可编辑,RSV-毛细支气管炎的病程,I,II,III,长期,病毒感染,急性期,持续或反复 喘息,喘息和哮喘,天,周,月,(未依照比例),Carballal G et al. J Med Virol 2001,RSV-毛细支气管炎后常有 反复发作性喘息，或伴哮喘,83 例年龄 2 岁 毛细支气管炎患儿大部分后续有喘息,Korppi M et al. Am J Dis Child 1993,喘息发生率 (%),58%,76%,0,20,40,60,80,100,1-2 (n=83),2-3 (n=76),年龄 (岁),33,急性毛细 支气管炎,哮 喘,气道高反应,与哮喘及BHR的关系,RSV-毛细支气管炎与哮喘发生的关系,7.5 岁患哮喘儿 (%),Sigurs N et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1501-1507,140 例婴儿, 哮喘发生年龄 7.5 岁， 婴儿期感染 RSV,35,婴幼儿反复喘息,婴幼儿在病毒感染后出现反复喘息可能： 哮喘的第一次发作 病毒感染后尚存在的免疫炎症和气道高反应 在呼吸道疾病发生前可能就已存在的小气道狭窄以及肺功能低下,Reijonen T et al Arch Pedia Adolesc Med 1996,婴幼儿反复喘息性LRI与儿童过敏性哮喘流行特点,婴幼儿喘息和哮喘,1/3儿童3岁前有喘息，其中 40% 喘息持续超过3岁，部分可能发展为哮喘 暂时性早期喘息的患儿其肺功能较低 暂时性早期喘息常与病毒(如RSV)感染,母亲吸烟等相关 遗传性过敏体质的患儿常有晚期喘息或持续喘息,Martinez F et al. ERJ 1998; 12: Suppl 27, 3s-8s.,婴幼儿喘息的临床表现,反复发作性咳嗽和/或喘息 呼吸短促伴胸骨下凹陷 夜间觉醒、易疲劳 喂养困难、喂奶时喘鸣,Gentile et al; 57thAAAAI Annual meeting 2001,伴存问题,鼻炎 鼻窦炎 胃食道反流,例数 反复喘息率 因喘息住院率 ECP n % (%) (%) 16mg/L 14/94 15 86* 64* 16mg/L 80/94 85 43 19 8mg/L 25/94 27 76* 48*,ECP预测毛细支气管炎后喘息,S-ECP 94例，随访期16周,Reijonen et al; Pediatrpulmonol 1997,* P0.01 * P0.001,确定婴幼儿哮喘的临床指征,Gentile et al; 57thAAAAI Annual meeting 2001,主要标准 次要标准 1、医生诊断父母患有哮喘 1、医生诊断患有过敏性鼻炎 2、医生诊断有异位性皮炎 2、喘息而不是感冒 3、嗜酸粒细胞增多,预测哮喘的不严格指标： 早期喘息加至少主要指标2项中1项或次要指标3项中2项。 预测哮喘的严格指标： 早期反复喘息加至少2项主要指标或3项次要指标中2项。,RSV-毛细支气管炎的治疗策略,对症治疗 支气管弛张剂 抗炎治疗 糖皮质激素（全身或局部） 抗病毒治疗 应用抗病毒药 预防继发感染 抗生素,Kimpen JL. Respir Res，2002,Cho. SH. Medical progress 2000,防止病毒脱壳 :R77975,介质拮抗剂,增高气道高反应性,加重气道炎症,哮喘加重,抗病毒药：利巴韦林,抗炎药： 类固醇,抗哮喘药： b激动剂,病 毒,抑制病毒附着 减少受体表达? 可溶性细胞间粘附分子-1 细胞间粘附分子-1单克隆抗体,治疗策略,单剂量雾化吸入沙丁胺醇不改变甚至降低FEV1 急性呼吸道病毒感染可能下调气道平滑肌b2 受体功能 M受体拮抗剂在喘息婴儿中应用可能有效 对b2受体激动剂临床反应随年龄而增加,治疗策略支气管舒张剂,治疗策略吸入性糖皮质激素,极大量研究未证明全身应用GCS治疗急性病毒性 下呼吸道病有良效 两个双盲研究显示于急性病毒感染发作出现最早 征象时即给予大剂量吸入GCS，有明显效果 一次发作后连续数周雾化吸入GCS可减少再次喘息 发作的危险 预防性应用吸入GCS，对慢性早期儿童喘息有好处,*与安慰剂组比较 P0.05,雾化吸入治疗RSV-毛细支气管炎的近期疗效,第2个8周*治疗后喘息症状发作情况,16*,19*,47,喘息发作患儿的比例（）,布地奈德组,色甘酸钠组,安慰剂组,Reijonen T et al Arch Pediatr Adolesc Med. 1996,*第1个8周治疗结果未显示统计学差异,第2个8周治疗后因遗传性过敏体质发生喘息而住院的患儿比例,0,20,40,60,80,100,10%*,19%*,因遗传性过敏体质发生喘息而住院患儿的比例（）,布地奈德组,色甘酸钠组,安慰剂组,*与安慰剂组比较 P0.05,Reijonen T et al Arch Pediatr Adolesc Med. 1996,雾化吸入治疗RSV-毛细支气管炎的近期疗效,40%,婴幼儿病毒感染后喘息的规范治疗,吸入普米克令舒,持续喘息,3 月,6 月,12 月,间歇喘息,口服孟鲁司特,Bisgaard H. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:379-383,肺部感染的处理,临床症状：咳，痰，喘 呼吸衰竭，长时间机械通气 治疗原则： 气道分泌物阻塞抗感染，支气管镜清除 气道内分泌物，体位引流，物理治疗 气道粘膜充血水肿甲强龙+雾化普米克 气道平滑肌痉挛雾化可必特/博利康尼 丙球/白蛋白加强支持（必要时）,肺部感染的处理,寻找病原菌：痰培养，血培养，胸水培养， 脓液培养， BAL培养 特殊病原： MRSA（+）万古霉素 ESBL（+）美平 VAP生物被膜效应加用“阿奇霉素” 鹑鸡/铅黄肠球菌VanC基因-斯沃 鲍曼不动杆菌舒普深S/I 美平R 长时间抗感染无效真菌感染,先心合并气道畸形,先天性气道畸形并不罕见 112/3400（3.3%） 先心病患者先天性气道畸形发生率近10倍地高于无心脏病者（12.8% : 1.31%）（75/587：37/2813） 先天性气道发育畸形包括气管性支气管,支气管桥,心脾综合征对称化支气管,先天性气管狭窄,支气管闭锁，支气管发育不良和马蹄肺等等 诊断主要靠胸部CT气道重建 支气管镜可以再次确认畸形存在，清除气道分泌物，减少CT的“误诊”,先天气道畸形处理,外科手术 大多数的气道狭窄会随着年龄增长气管直径变大喘息症状缓解 气管手术对整个团队的要求非常高 外科医师精湛技艺 术后插管位置要通过吻合口保护作用 呼吸机参数的设定需要专人攻关 吸痰轻柔，压力不能过高 人为延长机械通气的时间保护作用,气管支气管软化,先天性心脏大血管畸形压迫气管支气管 包括主动脉先天性畸形压迫气道 房室扩大或大血管扩张压迫气道,气管支气管软化处理,畸形血管压迫气管 手术解除血管的压迫 心脏、血管（动力性）压迫支气管 手术纠正心血