课件：发热待查诊断思路houwei.ppt

1,发热的分类,程度之分： 低热(41),发热分类,时间之分： 短程发热：1个月内 中程热：1-3个月 长程热：3个月,2,主要热型,弛张热 稽留热 间隙热 回归热 马鞍热 不规则热,3,见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等,见于大叶肺炎、斑疹伤寒及伤寒,见于疟疾、急性肾盂肾炎等,稽留热,弛张热,间歇热,主要热型(1),4,见于回归热、霍奇金病、周期热等,见于布鲁菌病,见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等,波状热,回归热,不规则热,主要热型(2),产热器官,安静时：骨骼肌、肝脏,运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主,散热器官,直接导致 发 热,甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等,主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）,广泛的皮肤病变、心力衰竭等,发热的机理,6,发热的机制,7,发热待查(FUO)定义: Fever of unknow Oringin, FUO,经典定义： 热程 23周 期间数次38.3 经住院1周检查未能明确原因,8,FUO病因构成,常见引起发热的疾病总体分类,发热性质 病 因 疾 病 各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原体、衣原体、螺旋体、 发热 立克次体和寄生虫等） 血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、亚甲炎、成人Still病等 实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等 其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风,非 感 染 性 发 热,感染、肿瘤、结缔组织病最常见,10,病人伴发热,感染性疾病,非感染性疾病,病毒,细菌,结核,真菌,寄生虫,G,G,疗效好,疗效不好,停药或降阶梯,调 整,根据耐药状况 经验性治疗,取相应标本进行病原学检测,根据检测结果调整抗生素,11,现有区分感染、非感染，细菌还是病毒感染的主要指标?,血常规及中性分类 CRP NAP PCT?,确定给药方案,12,发热待查的诊断,13,一、详细采集病史的重要性,是否发热,热型,热程与热度,病史线索,伴随症状,第一次住院,患者男性，25岁 主诉：反复寒战、发热半年，再发1周 现病史：患者入院前半年前起反复寒战，持续时间20余分钟，寒战后出汗，具体体温未测，类似的寒战约20天1月发作一次。心超发现心脏占位行“右心室肿块切除三尖瓣成形术卵圆孔修补术”，病理提示为亚急性心内膜炎。,第二次住院,体温从3天寒战发热一次，逐渐发展到每天寒战寒战发热一次，并在入院第7天出现痰中带血丝 此后患者寒战频繁，出现颜面肿胀，有时在剧烈咳嗽以后咯血10-30毫升 心超提示：右室附壁高回声右心增大，三尖瓣重度关闭不全，三尖瓣上可见赘生物，右心扩大，下腔静脉、肝静脉扩张，提示肝淤血 颈部血管B超提示颈动脉内膜增厚，提示大动脉炎 右颈部深静脉穿刺地方有直径2mm的毛囊炎样丘疹，顶上有黑色结痂,追问病史,患者近23前有外阴溃疡病史 2003年检查出结节性红斑，以四肢末端为主，当劳累时复发，以四肢末端为主,白塞病,急性发热：,指自然热程在2周以内者,绝大多数为感染性发热 病毒是主要病原体 非感染者仅占少数,18,长期低热（慢性微热）,定义：体温37.538.4，持续4周以上,非功能 性疾病,功能性 疾 病,结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等,甲亢、结缔组织病、肝硬化、原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发性选择性IgA缺陷病等,感 染,非 感 染,月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等,19,二、体格检查常是诊断的关键,应全面而细致甲床、各淋巴结区、外阴、肛门等均不要遗漏 要重视新出现的尤其是一过性的症状和体征,20,颞动脉肿大 颞动脉炎,结膜瘀点 SBE,口腔溃疡/面部皮疹 SLE,出血点 SBE,片状出血 欧氏结节、Janeway损害 SBE （足部检查意义相同）,脾肿大 淋巴瘤 疟疾 SBE SLE CMV/EB,前列腺肿大 前列腺炎,外周神经病变 结节性多动脉炎,面部疼痛 鼻窦炎 牙龈脓肿,淋巴结肿大 淋巴瘤 TB CMV,静脉插管 败血症,恶液质 TB、CA HIV 系统性血管炎,肝肿大 淋巴瘤 肝脓肿 肝炎 肝癌,局灶性腹块 腹腔脓肿 消化道肿瘤,皮疹/虫咬痕 立克次体病 病毒性疾病 结缔组织疾病 莱姆病,21,病例介绍,杨某某，男，警察，47岁 因“发热半月余”于2008.3.26入院,病例一：,22,简要病史,患者半月前受凉后出现发热，自服感冒药（具体不详）后未见缓解，每日午后热起，逐渐升高（具体未测），至第二日晨缓解。热时乏力，腰背酸痛明显。无头痛、头晕，无鼻塞、咽痛，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无皮疹及全身大关节酸痛。于2008.3.21赴当地医院治疗。,入院前五天入当地某医院就诊,血常规示：WBC 0.7510E9/L，L16，Hb 103g/L，PLT 1110E9/L，ESR 55mm/h。 肝功能：TB/DB 41.8/21.5umol/L，Alb 33.8g/L，ALT/AST 172/146IU/L； CRP 19.34mg/L 骨髓常规：口头报告未见明显白血病征象 治疗：泰能，来可信（万古霉素）及氟康唑抗炎，甲强龙针40mg QD，并给予吉粒芬、吉巨芬升白细胞、血小板，输血小板10u。 症状未见明显缓解，每日体温最高在39-40，转入我科。,入院查体：,T：37.4 R：20次/min P：108次/min BP：114/65mmHg,神志清，精神尚可，球结膜无充血，皮肤巩膜无黄染，双侧颈部可及数枚黄豆大小淋巴结肿大，表面光滑，无压痛，移动度可，两肺呼吸音稍粗，心律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下6cm，质中；肝区叩击痛（），胆囊区压痛（），移动性浊音（），双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。NS（）。,入院第一周体温（2008.3.26-2008.4.1）,26,入院第二周（2008.4.2-2008.4.8）,27,入院第三周（2008.4.9-2008.4.15）,28,入院第四周（2008.4.16-2008.4.22）,29,诊疗情况,3.26-4.2：泰能抗炎。 4.3改头孢美唑抗炎。 2008.4.11再次出现发热，伴畏寒明显，大汗。同时出现左后枕部2*3cm大小肿块，波动感不明显，有触痛。双颈前淋巴结可触及，大小约1.0*1.0cm，表面充血，有触痛。2008.4.14再次给予泰能、磷霉素抗炎，2天后体温正常。 2008.4.15行颈部淋巴结活检 2008.4.18给予拜复乐针、美满霉素抗炎。,30,辅助检查：,日期 WBC, N%, PLT, CRP, NAP 2008.3.27 2.1 58.9 30.0 19.3 300分 2008.4.1 1.6 59.8 113.0 2.6 2008.4.7 3.7 77.8 131 2.17 2008.4.11 5.6 87.5 89 6.01 2008.4.14 4.0 83.2 41 26.6 200分 2008.4.18 1.9 46.1 96 8.69 2008.4.22 2.9 50.8 223 3.6 18分,31,辅助检查,3.28当地骨髓片本院阅片：网状细胞比例稍增高，考虑噬血细胞增多症，建议NAP积分以及TCR/IgH复查、活检，淋巴瘤待排。 浅表淋巴结B超：双侧颈部、腋窝、腹股沟淋巴结可探及：右侧颈部一枚大小约0.7*0.3cm，左侧颈部一枚大小约1.0*0.3cm； 腹部B超：脂肪肝首先考虑 脾大，胆囊炎伴胆囊多发结石可能,32,辅助检查,4.2复查骨髓：无典型再障和粒缺表现，网状细胞比例稍增高，NAP积分88分，考虑噬血细胞增多症。 4.11骨髓活检：造血组织增生伴肉芽肿反应。,33,辅助检查,2008.4.12浅表肿块B超：后枕部淋巴结肿大 4.18骨髓活检：粒系增生，网状细胞比例稍增高，NAP积分3分,34,病人最后诊断,4.22，颈部淋巴结活检：淋巴结结构消失，代之以中等大小肿瘤细胞弥漫性分布，胞浆透亮差，核分裂相易见。 诊断：颈部淋巴结外周T细胞性淋巴瘤,35,三、采集病史与体格检查,两 个 原 则,有的放矢的原则,“重复”原则,. 有的放矢的原则,1961年，Petersdorf 和 Beeson 发表论著，推广著名的“ Sutton法则 ”,Willie Sutton,“为什么？那个地方有钱啊。”,询问病史和查体时，也要带有这样明确的目的性。 “我希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我 明确诊断？”,采集病史与体格检查,37,. “重复” 原则,采集病史、查体、重要检查,采集病史与体格检查,入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏,医生遗漏或忽视 病人遗忘、忽视，甚至隐瞒,疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显 现出来的,38,发热的诊断总体上应把握的两个要点,1. 即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见 病常见。注意把握一些常见病的非特征表现,例如：心内膜炎心脏杂音；肝脓肿肝区肿痛、叩痛； 胆道感染黄疸、墨菲征；粟粒性结核结素试验等,2. 注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类,无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表现,39,四、重视相关辅助检查和炎症指标动态观察,有针对性,检查结果可支持或排除你的临床诊断,动态随访,观察疾病自身变化和经验性治疗的效果,40,实验室检查,实验室检查的作用,41,病例介绍,患者江某某，男，62岁，农民 反复皮肤肿痛1月余，发热1周,病例二：,42,患者1月前双下肢大腿内侧皮肤红肿热痛 伴双侧膝关节肿痛，行走困难，无发热,血WBC 11.8109/L，N 81.0 尿常规WBC+,患者出现尿痛，伴低热 CRP 74.4mg/L，ESR 45mm/h,头孢西丁，左氧,头孢西丁,双下肢红肿好转，无发热 2008.6.22出院,43,出院后患者逐渐出现左侧阴囊 肿痛发红，行走时明显 2008.6.27再次入住当地医院,一周前，停用地塞米松 患者出现高热，39.5左右 伴畏寒，体温高时伴头痛,来立信 地塞米松,舒普深 左克,患者仍反复发热，39.5左右 2008.7.9入住我院,44,过去史,半年前患者因“乏力、酱油色尿”，当地医院诊断为“自身免疫性溶血性贫血”，给予强的松治疗（具体不详），本次起病前服用强的松15mg BID，目前已减量为15mg早，10mg中 患者1月余前曾插秧时致手皮肤破损 个人史、婚育史、家族史均无殊,2019/8/26,45,可编辑,46,体格检查,精神差，T38.9，P98次/分，R 20次/分，BP109/74mmHg 咽红充血，腹部可见小片状分布出血点 颈抵抗可疑，病理征未引出 左侧阴囊肿胀，有触痛,47,入院诊断,1.发热待查：败血症？ 2.自身免疫性溶血性贫血,48,诊断依据,患者，老年男性 因自身免疫性溶血性贫血，长期服用激素 有感染的危险因素 本次起病有大腿的皮肤肿痛，阴囊肿痛 血象明显升高，CRP升高,首先需考虑败血症,泰能0.5 q8h 磷霉素4.0 q8h,49,入院检查,血常规、CRP+ASO+RF、ESR、抗结核抗体、血培养、PPD试验 ANA、AMA、ANCA、免疫球蛋白补体 肿瘤标志物 胸片，心电图，腹部B超 腰穿,50,检验结果（7.9）,血常规：WBC 13.6109/L，N 89.3 CRP：6.02mg/L ESR：29mm/h,51,腰穿结果（7.10）,压力230mmH2O,52,头颅MRI（7.25）,颅内多发异常信号，考虑为寄生虫可能性大，炎症待排,53,最后诊断,23日脑脊液培养阳性 抗酸染色弱阳性,54,病例介绍,患者，女，48岁，2009年8月1日入院 主诉：外耳道及鼻流液1周余，头痛发热5天,病例：三,55,简要病史,患者1周余前无明显诱因下出现双侧外耳道流液，呈黄色脓液，量较多，伴有耳鸣耳痛，听力较前未明显下降，后又出现双侧鼻孔流水样液体，量多，无法控制，当时未测体温，自服药物后（具体不详）流液停止。5天前患者出现头痛，以枕颞部为主，呈持续性胀痛，站立时较明显，伴有发热，最高体温达39.2C，伴有恶心，感乏力，无呕吐，无意识不清，无头晕及视物旋转，无视物模糊，无肢体麻木无力，无四肢抽搐，无大小便失禁。至当地医院就诊，予以左克、头孢呋辛等抗炎补液治疗，症状未明显好转，反而有加重趋势。为求进一步诊治收住入院。,56,既往史：鼻咽癌放疗后31年，恶性淋巴瘤手术及化疗后14年，左耳长期流液10余年 股骨头置换术后8年，髋骨外伤骨折半年. 查体：颈抵抗（+），克氏征及布氏征（-），余无明显异常。,57,入院后检查,腰椎穿刺检查（2009.8.1） ：脑脊液压力220mmH2O，白细胞1570/ul，N%62%， 蛋白1573.3mg/L，葡萄糖42mg/dl， 氯化物112.45mmol/l。 头颅CT(2009.8.1)： 颅脑CT平扫颅内未见异常 诊断：化脓性脑膜炎,58,入院第一周,头孢曲松 2g q12h,美洛培南 2g q8h,59,入院第二周,万古霉素 1.0g q12h,莫西沙星0.4g qd,60,入院第三周,氢化可的松 100mg qd,130,1300,61,入院第四周,利奈唑胺 0.6g q12h,62,入院第五周,63,脑脊液检查,64,病例介绍,女性，16岁 主诉：反复发热寒战气促3月余，再发5天,病例四：,65,简要病史,患者3月余前无明显诱因下出现发热，最高达39.4度，伴畏寒寒战，胸闷气促，脸色苍白及咳嗽咳痰，无心悸胸痛，无头晕头痛，无恶心呕吐，无视物模糊及黑朦，无双下肢水肿，予当地医院输液治疗（具体不详），体温下降至正常，仍感胸闷气急乏力。后患者每23天出现发热，体温在38-39度之间，伴畏寒寒战，胸闷气促及少量咳嗽，症状与之前相似，休息或药物治疗（具体不详）后体温好转，胸闷气急乏力持续存在。5天前患者无明显诱因下再次出现发热，达39.2度，伴畏寒寒战，胸闷气促，患者为求进一步诊治前来我院,66,既往史：室间隔缺损16年 查体：面色苍白，心尖部可闻及IV级收缩期杂音，可及震颤，胸骨左缘第三肋间可闻及IV/6级收缩期隆隆样杂音，可及震颤。,67,入院后检查,68,第一周,万古霉素 0.5 q8h 舒普深 1.5 q12h,去甲万古霉素 0.8 q12h 舒普深 1.5 q12h,69,第二周,万古霉素 0.5 q8h 舒普深 1.5 q12h,70,第三周,利柰唑胺 0.6 q12h,71,第四周,利柰唑胺 0.6 qd,72,利奈唑胺,万古霉素 舒普深,WBC：109/L,CRP：mg/L,心超 赘生物,10月8日 6.99.5mm,9月24日 20.411.8mm,9月8日 1310.5mm,73,五、重视经验性用药的选择?,是否感染？Yes 感染部位？ 那种病原体可能性大？ 病毒？细菌？非典型病原体？结核？真菌？ 那类细菌?革兰阳性菌可能性大？阴性菌？ 阴性菌可能性大：肠杆菌科？非发酵菌？耐药性？ 产ESBLs?产AmpC酶?两种酶均产? 革兰阳性菌：金葡菌：MRSA？；肠球菌？ 肺炎链球菌：青霉素是否高耐？ 病情的评估？,确定给药方案,74,社区获得性肺炎,呼吸道病毒？ 肺炎链球菌？ 非典型病原体？ 金葡菌？ 革兰阴性菌 还是复合病原体感染？ 相应病原体的耐药性？ 病情严重程度？,国际CAP病原体研究(%),美国1 日本2 阿根廷3 西班牙4 台湾6 泰国7 病例数 2776 200 343 395 168 147 肺炎链球菌 12.6 21 10.2 16.5 24 22 肺炎支原体 12.5 9.5 5.5 3 14 7 肺炎衣原体 8.9 7.5 3.5 4 7 16 流感嗜血杆菌 6.6 11 5 3 5 3 金黄色葡萄球菌 3.4 5.0 2 2 2 3 军团菌 3.0 1.0 1 4.3 1 5 革兰氏阴性杆菌 4.5 4.5 4 3.3 6.5 12 病毒 12.7 3 7 9.9 10 - 混合感染 - 4 6 10 12.5 6,1Marston et al, Arch Int Med, 1997; 2Miyashita et al, Chest, 2001; 3Luna et al Chest, 2000; 4Ruiz, Am J Respir Crit Care, 1999; 5 Thorax, 1996 6Lauderdale TL, et al. Respir Med, 2005. 7Wattanathum A, et al. Chest, 2003.,76,肺炎链球菌是CAP主要致病菌之一,CAP是常见的社区感染，即使是在抗生素相当发达的今天病死率仍然很高 在美国居第7位1 肺炎链球菌是CAP主要致病菌之一2 据1966-1995年122篇英文文献荟萃分析，CAP病原体中肺炎链球菌占65% 近30年间北美l5篇研究显示 住院CAP中肺炎链球菌占20% 60% 门诊CAP痰培养肺炎链球菌占9%22% ICU的重症CAP肺炎链球菌仍占1/3左右 “病原体未明”的CAP，仍以肺炎链球菌最为常见,1、Mandell LA et al.Clinical Infectious Diseases 2007; 44:2772。 2、何礼贤,陈雪华.中国实用内科杂志.2007;27(20):110-113。,77,近年耐青霉素肺炎链球菌分离率高居不下,2005年-2006年我国各大城市及地区耐青霉素肺炎链球菌分离率现状,一项自2005年10月-2006年8月对全国6个地区6家医院确诊为CAP患者分离506株病原体的监测结果,张秀珍等。中国感染与化疗杂志。2007;7(3):164-168.,*PISP：青霉素中敏肺炎链球菌；PRSP：耐青霉素肺炎链球菌,随着青霉素应用的减少，中国chinet研究统计，从2010年至2012年全国14家省级三级甲等医院三年期间，肺炎链球菌（成人）对青霉素的耐药率为7.8%左右。但儿童的敏感度只有70%左右。,79,莫西沙星对肺炎链球菌活性较高,1、刘又宁等。中华结核和呼吸杂志2006年1月第29卷第1期。3-8页。 2、王辉等。中华检验医学杂志。2007年11月11期第1242页-1247页。,69株肺炎链球菌对常用抗生素的敏感性1,417株肺炎链球菌对多种抗菌药物的敏感性2,80,全球CAP中非典型病原体广泛存在,1.Am J Respir Crit Care Med, 2007,175:1086-1093,81,国内CAP常见致病原构成（610例*）,（* 共入组665例病人，其中完成非典型致病原检测的为610例，故 CAP致病原谱分析在61