课件：问诊.ppt

Inquiry 问诊,西汉医学巨著素问： “诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之 过度，或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何 病能中？”,祖国医学“四诊”： 望 闻 问 切,询问病情,Inquiry,是医师通过对患者/相关人员的系统询问获取病史资料,经过综合分析而作出临床诊断的一种方法，是病史采集(history taking)的主要手段。,医师-患者 询问-了解病情 直接获取病史 症状诊断,把问诊了解到的情况去粗取精，去伪存真，使之条理化后记录下来病史(history)。要求完整性和准确性兼具。,患者健康与疾病状态的经过 蕴含具体的专业内涵 直接获取病史 是临床病历的重要内容,问诊是认识疾病的开始(诊断的钥匙) 问诊是诊断疾病的重要方法之一。,可获得诊断依据。 为进一步检查提供线索。 了解病情和观察疗效的重要方法。 建立良好医患关系的时机。,上 感：症状多,体征少,血象(-) 心绞痛：典型表现，一过性ECG改变 慢支炎：慢性咳嗽咳痰每年持续三个月 连续两年或两年以上 早期肺部体征、血象、胸片(-) 消化性溃疡：慢性、周期性、节律性腹痛 胆道蛔虫症：症状重,体征轻 ,获得诊断依据,咳嗽咳痰2月余,痰中带血1周 提示慢性呼吸系统疾病 伴午后低热,盗汗,消瘦,乏力,纳差 母亲有结核病史 提示肺TB可能 胸片肺部TB灶,血沉,痰培养TB菌(+) 确诊,为进一步检查提供线索,根据临床情景和目的的不同，问诊可分为：,一、全面系统的问诊,二、重点问诊,住院病人,急诊、门诊病人,问诊内容 住院病历 记录格式,Contents,姓名,性别,年龄, 籍贯,出生地, 民族,婚姻,职业, 工作单位,住址, 入院日期(分), 记录日期(分), 病史陈述者及 可靠程度。,要求 *项目齐全不漏项 *病史陈述者非病 人应注明其关系 *要写实足年龄,内容:,General data,姓 名：林家明 单 位：广州市恢弘律师事务所 性 别：男 职 别：律师 年 龄：33岁 地 址：广州市环市路101号832房 婚 否：未婚 入院日期：2007-08-15 12：00 出生地：广东广州市 入科时间：2007-08-15 12：23 民 族：汉 记录日期：2007-08-15 15：30 籍 贯：广东省广州市 陈 述 者 ：患者本人（可靠） 患者同事（参考）,一般项目 举例,主诉可初步反映病情轻重与缓急 确切的主诉是诊断的向导 主诉与第一诊断要一一对应 主诉能反映医生分析,概括能力,主诉：患者感受到的最主要的痛苦或最明显的症状（symptoms）和（或）体征（signs）及其持续时间。 本次就诊最主要的原因+持续时间。,Chief complaint 主诉*,症状 Symptom,发热 Fever 腹痛 Abdominal pain 咳嗽 Cough 头痛 Headache 恶心 Nausea 呼吸困难 Dysnea ,患者对自身机体生理功能异常的主观体验和感觉。 对早期发现疾病、诊断疾病具有重要意义。,肝脾肿大 Hepatosplenomegaly 心脏杂音 Cardiac murmur 紫 癜 Purpura 扁桃体肿大 Antiadoncus 紫 绀 Cyanosis 巩膜黄染 Icteric sclera 水 肿 Edema,患者的体表或内部结构发生可察觉的、客观存在的改变，可通过系统的体格检查获知。,(1)语言精炼,简明扼要(一般15-20字); 反复咳嗽咯痰10年，活动后气促2年，加重伴双下肢浮肿3天。 (2)用医学术语,一般不出现诊断用语; 特殊：无症状，诊断和入院目的十分明确的除外。 患白血病3年，经检验复发10天。 (3)主诉应与第一诊断相符; (4)主诉多于一项者,按发生先后列出。,主诉*,主要症状/体征+时间,对主要症状/体征的修饰,- 发作性（呼吸困难、头痛） - 阵发性（腹痛、咳嗽） - 间歇性（发热、血尿） - 进行性（吞咽困难、呼吸困难） - 持续性（高热、腹痛） - 游走性（关节痛） - 劳力性（心前区痛、呼吸困难） - 频繁性（呕吐、腹泻） - 剧 烈（头痛、呕吐）,发现蛋白尿1月，要求进一步诊治。,患白血病3年，经检验复发10天。,尿频、尿急、尿痛3天。,上腹部剧烈绞痛伴呕吐3小时。,咽痛、高热3天。,超声检查发现胆囊结石2周，要求入院手术。,主诉举例,发热半月，齿龈出血伴皮肤散在瘀斑4天。,反复下颌疼痛3月。,发现面色苍白半年余，乏力1周。,心前区压榨样疼痛6小时。,确诊为急性白血病1年，为行干细胞移植入院。,心悸3个月，反复夜间呼吸困难2周，双下肢水肿4天。,头昏乏力半年，加重伴反复牙龈渗血1周。,反复上腹部隐痛3年，加重伴排黑便2天。,20年前发现心脏杂音，1个月来反复心悸、气短。,左颈部无痛性肿块进行性增大20天。,发现血糖升高2周。,突发意识障碍2小时。,面颈部、胸部爆竹损伤4小时。,车祸致右大腿肿痛、畸形伴活动障碍6小时。,高处坠落致意识障碍伴双耳活动性出血1小时。,确诊急性早幼粒白血病4月，入院巩固化疗。,主诉举例,咽痛，发热。 咽痛、发热2天。 畏寒、发热、咳嗽3天，加重伴右胸痛2天。 喉咙痛2天伴发烧1天。 间歇性左上腹疼痛12年,加重1月,黑便3天。 心脏病2年，加重1周。 反复活动后心悸气短2年，加重伴双下肢水肿2周。 糖尿病1年。 多饮、多食、多尿、消瘦1年。 发现胆囊结石2月，入院接受手术治疗。 急性阑尾炎发作3小时。 转移性右下腹痛3小时。, ,判断正误,同学们写的主诉：,请纠错,烦渴、多饮、多尿、消瘦1个多月于2008年12月29日步行入院。,12月21日晨起突发右半身偏瘫。,右半边肢体不能活动1天。,怕冷、发烧三天。,咳嗽咳痰20余年，近期加重。,咳嗽咳痰二三十年，呼吸困难1年。,反复咳嗽咳痰25年，活动后气促6年，加重1天。,烦渴、多饮、多尿、消瘦1月余。,右侧肢体麻木、活动障碍1天。,畏寒、发热3天。,头晕10月余，1天前再次头晕，伴呕吐。,反复头晕10月余，再发并加重1天，呕吐6小时。,无明显诱因出现头晕10月余，每次持续1小时，加重1天。,头晕10个多月，呕吐3次。,血糖升高，出现糖尿。,发现血糖升高1个多月，但没有任何症状。,发现血糖升高1月余。,食量增大，尿量增多，口渴10余年。,多食、多饮、多尿10余年，双下肢麻木3年余。,发病就诊(住院)时,围绕主诉展开其内容 (1) 患病全过程 (2) 诊治经过 (3) 患病后一般情况 (4) 重要的阴性资料,有助于诊断与鉴别诊断，判断有无并发症,History of Present Illness 现病史*,seven elements of HPI,History of Present Illness (HPI),6,起 起病与 患病时间,症 症状特点,因 病因与诱因,变 发展与演变,随 伴随症状,诊治 诊治经过,食 一般情况,Onset Duration,seven elements of HPI,起病情况与 患病时间,患者于(时间)(诱因)(急缓)+首发症状 例:患者于2009年2月8日饱餐后突感上腹部疼痛,急起： 脑溢血，心梗，胃穿孔 缓起： 肺结核，肾炎，肿瘤 起病时间： 急危重症精确到时、分； 较急疾病为日； 慢性疾病为年、月； 越具体越好。,seven elements of HPI,Cause and Motivation,病因与诱因,患者昨晚参加宴会并饮入大量白酒，今晨约4时左右突发上腹部持续剧痛，伴呕吐1次，呕吐物为胃内容物,患者1小时前骑单车下坡时不慎摔下，当时左侧 身体先着地,患者昨日下午洗冷水澡后出现鼻塞、头痛、浑身疲乏无力,患者于 2003年2月 无明显诱因 出现口干、 烦渴、多尿,seven elements of HPI,Quality or character,症状特点,seven elements of HPI,Development,病情的发展与演变,伴随症状,seven elements of HPI,病程中一般情况,提供依据 评价预后 选择辅助治疗,诊治经过,患者提及 的病名、 药名用“” 外院诊治 结果仅供 参考。,起病时间、地点、环境、情况（缓急）； （起） 发病原因和诱因； （因） 主要症状的部位、性质、程度、频率、放射、持续时间；（症） 病情的发展与演变，进行性/间歇性？加重/ 缓解？加重/缓解的原因； （变） 伴随症状（勿忽略阴性症状）； （随） 精神、饮食、睡眠、二便、体重改变情况； （食） 是否到过医院就诊，作过哪些检查；有无诊断 (病历/诊断证明) ? （诊） 有无治疗，药物剂量,用法，疗效,毒副作用? 治疗的情况及效果如何； （治）,现病史(小结),xxx，男，58岁，已婚，汉族，某研究所退休工程师，因 “反复上腹部疼痛15年，加重2月”于1999年1月26日入院。 患者于1983年深秋季节始无明显诱因出现上腹部疼痛，为剑突下烧灼 样疼痛或钝痛，未向他处放射。疼痛呈间歇性，通常在饭后2小时发生， 自觉肚子饿时疼痛，进食后缓解，有一定的节律性，偶有夜间痛，尚可 耐受，伴返酸、嗳气 ，无恶心、呕吐、腹泻及其他伴随症状。以后每 年深秋季节或冬季发作，常因劳累、饮食不当、受凉等诱发，进食、饮 热水或间歇服用“三九胃泰”等药物后多可缓解，每次发作约持续23 周。两个月前，即1998年12月初，因劳累再次出现腹痛，自觉程度加重， 发作时间延长，间歇时间缩短，有时深夜被痛醒，疼痛失去规律性，进 食及服药疼痛均无缓解。无发热、寒战，无恶心、呕吐，无厌油，无巩 膜、皮肤黄染，无解柏油样便或黑便，无头昏、冷汗。为进一步诊治来 我院就诊，门诊以“十二指肠球部溃疡”收容入院。发病以来精神、食 欲较差，睡眠欠佳，易惊醒。大、小便正常。2月来体重减轻3斤。,初步诊断: 十二指肠球部溃疡，活动期,思考题,不遗漏,按顺序,不与现病史混淆,Past History 既往史,既往史举例,与目前所患疾病 密切相关的情况,注意区别过去史与现病史的界线,过去疾病与目前症状有关系，时断时续、迁延至今的为现病史，多为慢性病，如： 溃疡病 支气管哮喘 风湿性心脏病 慢性支气管炎 过去疾病与目前症状相似，但已治愈。多为可治愈的病，如： 过去患肺炎，本次又咳嗽 过去患肠炎，这次又发生腹泻 ,Review of systems 系统回顾,1、呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等症状。 咳嗽的程度、性质、频率、时间，与气候变化和体位改变的关系；咳痰的颜色、粘稠度、气味；咯血的颜色和量；胸痛的部位、性质、程度以及与咳嗽、呼吸、体位变化的关系；呼吸困难的性质、程度和出现时间；有无畏寒、盗汗和发热等。,系统回顾（Review of systems ),2019/8/27,37,可编辑,2、循环系统：有无胸痛、心悸、胸闷、呼吸困难、水肿等。 胸痛尤其心前区疼痛的性质、程度、出现和持续时间，放射部位、发作诱因和缓解方法。心悸的发生时间与诱因；呼吸困难的诱因、程度以及出现和持续的时间，与体位和活动的关系；有无咳痰、咯血、水肿、尿量减少、肝区疼痛，有无高血压、心脏病、动脉硬化等病史。,系统回顾（Review of systems ),3、消化系统：有无口腔疾病、有无吞因困难、食欲改变、嗳气、返酸、恶心、呕吐、呕血、腹痛、腹泄、腹胀等。 吞咽困难系间歇还是进行性，进展情况以及与食物的关系。呕吐的发生时间、诱因、次数；呕吐物的内容、量、颜色及气味；呕血的量及颜色；腹痛的部位、程度、性质和持续时间，有无规律性及放射部位，与饮食、气候等因素的关系，按压后疼痛的变化；排便次数、粪便颜色、形状、气味和量，排便时有无腹痛或里急后重；是否伴有发热和皮肤粘膜黄染。,系统回顾（Review of systems ),4、泌尿系统：有无尿急、尿频、尿痛、排尿困难；尿量、夜尿多少，尿的颜色、清浊度、有无尿潴留及尿失禁等，是否伴有腹痛、水肿、出血等。 5、造血系统：皮肤粘膜有无苍白、黄染、出血、瘀斑、血肿及淋巴结、肝、脾肿大、骨骼痛等。有无乏力、头晕、眼花、耳鸣、烦躁、记忆力减退、心悸等以及营养、消化和吸收情况。,系统回顾（Review of systems ),6、内分泌代谢系统：有无怕热、多汗、乏力、畏寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲变化、烦渴、多尿、水肿等。有无肌肉震颤及痉挛，有无产后大出血，发育是否正常等。 7、神经精神系统：有无头痛、失眠、嗜睡、记忆力减退、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、感觉与定向障碍。精神状态、思维过程、智力、能力、自知力等。 8、肌肉骨骼系统：有无肢体麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪等。有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天畸形等。,系统回顾（Review of systems ),Personal history 个人史,Marital history 婚姻史,婚姻史 举例,Menstrual history 月经史,Childbearing history 生育史,Family history 家族史,艺术与科学的结合 亲和力 同理心 悲悯情怀 心理学知识 根据不同患者调整沟通方法 患者应受到有礼貌和有尊严的对待 医生掌控谈话的方向、节奏和进度,“医生有三大法宝，语言、药物和手术刀。医生的语言就像 医生的刀子一样，可以救人也可以伤人，正面的语言和负 面的语言有着不同的惊人效果。” 希波克拉底,影响病史表达的因素,患者的智力，受教育的程度 患者对疾病的恐惧 患者对医生的信任程度 周围环境 医生询问病史的技巧 临床医学知识 人文知识 说话技巧 其他：特殊情况的问诊 患者不同性格、心理因素、疾病影响,组织安排* 整个问诊的结构与组织，包括：引言、问诊主体、结束语。 问诊主体即问诊的内容 *引言：自我介绍，问诊的目的等 *主体：按照各部分内容的顺序系列展开，避免跳跃或颠倒 *结束语：告知问诊结束，下一步的安排及要求病人配合的 方面等,问诊技巧二十条,时间顺序* 症状或体征出现的先后次序。 最初的确切时间，首发-目前的整个演变过程。 采用“怎么样?然后又以后又”的提问方式 。,例： 主诉： 寒战、发热、右侧胸痛3天 现病史：患者3天前因淋雨受凉后出现全身酸痛、疲乏无力、咽痛。当晚7时许出现畏寒、寒战，约半小时后自觉发热、头痛，全身酸痛不适。量体温39C，伴有轻微咳嗽，咳少量白色黏痰，右上胸部刺痛，咳嗽及深呼吸时加重。自服去痛片后出汗，体温稍降，为38.2C。昨日再次出现寒战、高热，最高达39.5C，咳嗽、胸痛加剧，并咳出少许铁锈色痰，为求诊治来我院急诊。起病后精神、食欲差，睡眠不佳，尿量稍减， 色深黄，大便秘结。,一般性、开放式提问，一般问题,问题类型*,目的：让病人详细叙述病情，以获得其具体发病及病情进展资料 。,注意倾听、不轻易打断、见机插话、适当引导。,聆听的目的： 了解患者的真实想法，鉴别、确认患者的问题 把握患者表达观点中最重要的内容 表达你真诚为患者服务的态度,“直接(重点）选择性提问：要求回答“是”或“不是” 或对提供的选择作出回答 。,直接提问，特殊问题,目的：收集疾病特定的有关细节，缩小诊断范围。,你曾有过严重的头痛吗? 你的头痛是锐通还是钝痛?,但开始应该是一般性提问：请谈谈你头痛的情况。,医生：“请告诉我你哪里不舒服？”（一般性提问） 病人：“近两周，我的胃一直在痛，就在这儿，肚脐上方。” 医生：“请告诉我，你痛的情况。” (一般性提问) 病人：“哦，很痛，很难受。” 医生：“是一种什么样的疼痛呢?” (直接提问) 病人：“象火烧一样的。” 医生：“痛在深处还是在表面?” (直接选择性提问) 病人：“很深。” 医生：“除了这里痛之外，还同时有别的地方痛吗?” (直接选择性提问) 病人：“没有。” 医生：“哪些情况使疼痛更厉害？” (直接提问),应遵循 “从一般提问到直接提问”的提问原则。,如开始时，不用一般性提问，而用不恰当的一系列直接提问， 会使获取资料的效率较差。 如：问一系列的直接选择性问题： 医生：“是持续痛吗?” 病人：“不是。” 医生：“是刺痛吗?” 病人：“不是。” 医生：“是钝痛吗?” 病人：“不是。”,开始提问用“请你告诉我，什么事使你忧虑。” 而不是“是你的工作使你焦虑不安吗?”； “是你的经济拮据使你焦虑不安吗?”； “是你和你妻子关系紧张使你焦虑不安吗？”。,避免诱导性提问,是一种能为病人提供带倾向性特定答案的提 问方式，问题的措词已暗示了理想的答案。,避免诘难性提问,你怎么能在街边摊吃东西呢，多脏啊！ 你为什么不早点来，而是拖了6周才来看病? 你都咳成这样了还抽烟，还要不要命了？ 糖尿病人不能吃太多甜食，这点常识你都不懂吗？,语气严厉或讽刺、鄙夷，含有对病人的责备和轻视，常使病人产生防御、反感、不信任心理。,糖尿病人应适当限制甜食，请您以后注意。,避免连续性提问,你的腹痛是什么时候开始的？现在还痛不痛？ 隐隐作痛还是很明显的剧痛？以前 也这样痛 过吗？,提出一系列连续的问题，可能会使病人对要 回答的问题混淆不清或从多个问题中随便选 择一个作答。,过渡语言* 是指问诊时用于两个项目之间转换的语言，好的过渡语言 有两部分，一是我们将要讨论的新项目是什么，二是我们 为什么要转换项目。,如过渡到家族史的例子： “现在我想和你谈淡你的家族成员的健康情况，因为有些 疾病在有血缘关系的亲属中有遗传倾向，为了便于诊断和 治疗你的疾病，我们需要了解这些情况。先从你的父母开 始吧，他们的身体怎么样?”,过渡到既往史的例子： “我已经了解了你今天来看病的目的，现在我想问问你以 前的身体情况，以便了解有没有和你目前的疾病有关系的 病情。你这次患病前的身体怎么样?”,问诊进度* 是指整个问诊的流畅性。需注意以下几点： （一）注意聆听，不要轻易打断病人的描述。 （二）恰当地使用停顿，有助于病人理清思路，道出更多 更细的信息。但要避免太长时间的沉默。 （三）采用正确的提问方式。 （四）有技巧地引导病人始终围绕病史线索叙述病情。,医生：7天前你是怎样发病的呢? 病人：唉，那时我跟邻居吵了一架，你知道我邻居是怎么样 一个人啊，他呀，是一个非常差劲的人，他是我们厂里的一 个技术员，和领导关系也不好，和群众关系也不好，和谁的 关系都不好，他就是仗着他有技术，到处欺负人。那天一回 家啊，我就看见他把煤油炉放在我们家门口，烟大得呀,医生：哦，那他真是没公德心啊。那你怎么会腹痛的呢？ 病人：就是那天和他吵了一架后，晚上我就腹痛了，那时还 是隐隐的痛，我想大概是气出来的吧,实例, 还没等我回过神来，冷不丁地，大夫突然问了一嗓子： “哪儿不舒服？” 我回答：“肚子这里，大概是胃，其实是这样的” 没等我说完，已经被她打断：“到底是哪儿?！” 我深呼吸了一口，正要说明情况，大夫不耐烦地又打断我，她边看着电 脑里的画面，右手握着鼠标，边说：“说清楚，是痛还是怎么的？” 那一刻，我突然不知道该怎么形容自己的感受。我本来是胃痛，可一瞬 间我的心很痛。 这时妈妈终于忍不住了，对大夫说：她一直就有肠胃炎的毛病。 大夫“嗯”了一声，在病历上挥笔写了六个字-“习惯性肠胃炎”。 这酷女大夫终于结束了电脑操作，扭头看着我问：以前得过什么病？ 这我得的大小病多着啦，您问哪个？还是说我该怎么回答，茫然。 折腾了一个小时，抱着两盒药怅然若失的离开了医院。回家的路上，我 一直在想，究竟我空落的心情是由于医生对我的态度如此冰冷，还是我对 医生的态度有太多奢望？ -摘自某患者博客,实例,重复提问 重复提出刚才病人已经讲过的问题。,无计划的重复提问会挫伤和谐的医患关系及失去病人的信任。不能因为记忆不好或心不在焉而忘记病人已经告知的病情资料。,当需要做总结或对重要病史、诊断、用药需要明确澄清的 时候，可以重复提问，但应向病人说明，要避免无必要的 重复。 你已告诉我，你大便有血，这是很重要的资料，请 再给我详细讲一下你大便的情况。,小结和记录 每项结束后应进行小结和记录，目的：（1）唤起医生的记 忆以免忘记要问的问题；（2）让病人知道医生如何理解他 的病情；（3）提供机会核实有关资料。 “刚才你说你的下背痛深在而持续，而大腿外侧痛则比较表 浅， 对吗?”， “是的”。,主诉和现病史的小结和记录最为重要。 “刚才你已经讲了你发烧已经一周了，且带有右胸疼痛，这两 天出现咳嗽，咳嗽的时候痰里带血丝，其他并没有什么不好， 而且你发病之前身体很好，你觉得是这样吗？”，“是的”。,总结家族史、系统回顾时，只需简短概括总结阳性发现。 “除了你偶然有点头晕，一个月有一两次便秘以外你平时身体 都很好 ，我们这次的主要任务是弄清你背部的问题，你觉得 是这样的吗?”，“是的”。,避免医学术语* 术语即外行难懂的专业性医学用语或隐语。 与病人交谈，必须用常人易懂的词语代替术语，如果用到 了术语，就要对其进行解释 。由于病人不愿承认其不懂的 问题，术语可能会引起误会或造成资料不实。,“你的咳嗽是干咳还是湿咳？干咳就是没有痰的咳嗽，湿 咳就是有痰的咳嗽。” “你有没有感觉到心悸呢？” “你会不会自己就能够感觉到心跳得很厉害？” “你大便时有没有里急后重？” “你会不会总是很想解大便却又解不出来？” ,引证核实* 询问者应引证核实病人所提供的重要信息，特别是特定的 诊断和用药，应问明诊断是如何作出的及用药品名、剂量、 时间等。有关习惯和嗜好应包括名称、用量、方式和时间。,“你刚才说你有血尿，你是怎么确定的？是小便的颜色有什 么改变还是到医院做过小便的检查呢？” “当时我发现小便很红，就到医院做了小便常规检查，医生 告诉我小便里红细胞很多，说我是血尿”。,“医生，我的小孩对牛奶过敏。”,“你怎么知道他对牛奶过敏？给小孩吃了牛奶后他有呕吐或 是腹泻吗？,“都没有。但吃了牛奶大便很稀，大便次数增多。”,“还有没有其他的情况？就是吃了牛奶以后有什么不好？”,“吃过牛奶后一天皮肤上好像出过皮疹。”,“那你觉得每一次出现稀便和出皮疹