课件：风湿性疾病病人的护理.ppt

风湿性疾病病人的护理,肇庆医专 何泳思,P113,风湿性疾病（简称风湿病）指一大类病因各不相同但共同点为累及关节及周围软组织，包括肌肉、韧带、滑襄、筋膜的疾病。,概述,发病原因：,主要与感染、免疫、代谢、内分泌、环境、遗传等因素有关。,概述,常见的风湿性疾病：,系统性红斑狼疮 类风湿关节炎 皮肌炎,概述,第一节 类风湿关节炎病人的护理,类 风 湿 皮 下 结 节,类风湿关节炎（RA）是一种以累及周围关节为主的多系统炎症性自身免疫性疾病。其特征为：周围对称性的多关节慢性炎症，常以手足小关节受累为主。表现为关节疼痛、肿胀、持续反复发作。,概念,RA的基本病理改变关节滑膜炎。,类风湿关节炎病因 尚不清楚，一般认为与以下因素有关。,3550岁女性多见。起病缓慢； 前驱症状：乏力、发热、全身不适、食欲减退、手足发冷； 典型的关节症状： 晨僵：病变关节在静止不动后出现较长时间（1h）的僵硬，且活动受限，清晨尤为明显，活动后症状减轻。约95%以上患者有晨僵。,临床表现,临床表现,典型的关节症状： 疼痛与压痛：关节痛（最早的关节症状），多呈对称性、持续性疼痛，时轻时重，常伴有压痛，局部可发热，但不发红。,最常累及腕、掌指关节，近段指间关节，其次是趾、膝、踝、肩关节,临床表现,典型的关节症状： 关节肿胀：受累的关节均可呈梭形肿胀。特别是锦缎指间关节、腕关节和膝关节，呈对称性。,典型的关节症状： 关节肿胀与畸形：因关节腔内积液及周围软组织炎症而引起关节肿胀，尤指近端指关节炎性肿大而附近肌肉萎缩，关节呈梭形如梭状指。晚期可出现手指关节半脱，如尺侧偏斜和天鹅颈样畸形等。,临床表现,美国风湿病学会将影响生活的程度分为四级,I级 照常日常生活和各项工作 级 进行一般的日常生活和某种职业，有些活动受限 级 进行一般的日常生活，参与某种职业或其他项目的活动受限 级 日常生活的自理和参与工作的能力均受限,1. 类风湿结节 本病特异的皮肤表现；多位于关节隆突及受压部位的皮下，提示RA病情活动； 2. 类风湿血管炎：可出现在任何系统 3. 肺损害 肺间质病变（最常见） 肺结节样改变 胸膜炎,类 风 湿 皮 下 结 节,关节外表现,4.心脏损害 心包炎是最常见的心脏受累表现 5.胃肠道表现 上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药物的损伤 6.肾损害 抗风湿药物可能引起肾损害；长期RA可并发淀粉样变性,关节外表现,7.神经病变 脊髓受压：由颈椎骨突关节的类风湿病变引起 腕管综合征：正中神经在腕关节处受压引起 多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变引起 8.血液系统病变 贫血、白细胞减少、血小板增多或减少,关节外表现,Fetly综合征 RA伴有脾大、中性粒细胞减少等 干燥综合征 约30%40%RA患者有继发性SS，表现为干燥性角结膜炎和口干燥征,关节外表现,血常规 轻至中度贫血，活动期可有血小板增高 红细胞沉降率 观察疾病活动性和严重性的指标 C反应蛋白 观察疾病活动性和严重性的指标,辅助检查,自身抗体检查 类风湿因子（RF） 有IgM、1gG和IgA型 临床IgM型RF多见，见于约70的患者，其滴度与RA的活动性和严重性呈比例 RF也见于其他疾病，如其他结缔组织病、肺结核和恶性肿瘤等 5的正常人出现低滴度的RF,辅助检查,抗角蛋白抗体谱 抗角蛋白抗体 抗核周因子抗体 抗聚角蛋白微丝蛋白抗体( 抗环瓜氨酸肽抗体 上述各抗体对RA的敏感性较RF低，特异性90，较RF高，有助于RA的早期诊断,辅助检查,其他免疫学检查 免疫复合物 (IC) 70患者血清中出现各种类型的免疫复合物，尤其是活动期和RF阳性的RA患者 补体(C) 急性期和活动期，患者血清补体升高；伴有血管炎者可出现低补体血症,辅助检查,其他辅助检查 关节滑液 正常膝关节腔滑液不超过3.5ml； 关节有炎症时滑液增多 正常滑液中WBC 200106/L，粘度高； 关节炎滑液WBC (200075000)106/L， 中性粒细胞占优势，粘度差 类风湿结节的活检 呈血管炎改变,辅助检查,关节X线检查 关节病变的分期 I 期 关节端的骨质疏松； II期 关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄； 期 关节面出现虫凿样破坏性改变； 期 关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直 CT：可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏 MRI：可以显示关节软组织早期病变 ECT：可显示全身骨骼及关节情况,辅助检查,X线,ECT,关节影像,治疗主要是控制炎症，缓解症状，恢复关节功能。 目的： 减轻关节肿痛和关节外的症状 控制关节炎的发展，防止和减轻关节的破坏，保持受累关节的功能 促进已破坏的关节骨的修复,治疗原则,休息 急性期关节制动 恢复期关节功能锻炼 心理康复治疗,一般治疗,改变病情抗风湿药： DMARDs具有改善和延缓病情进展作用，较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药。 RA一经诊断即开始DMARDs治疗。首选甲氨蝶呤（MTX），并将其作为联合治疗的基本药物。 如患者对MTX不能耐受，可改来氟米特或其他DMARDs。,药物治疗,非甾体抗炎药 作用机制：通过抑制环氧酶(COX)的作用，减少前列腺素合成，产生抗炎止痛作用。COX有两种同功酶 (COX-1，COX-2) 不能更改病程和预防关节破坏 不良反应：胃肠道反应、水肿、血压升高、血细胞减少、凝血障碍、肝肾损害等 注意事项：剂量个体化， 只有在一种NSAIDs足量使用12周后无效才更改为另一种，不宜同时服用两种NSAIDs。老年人宜选择半衰期短的NSAIDs,药物治疗,糖皮质激素 强大的抗炎作用，可迅速缓解关节炎症状，改善关节功能。 适用于有关节外症状者或关节炎明显或急性发作者 GC治疗RA的原则：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用 不良反应：向心性肥胖，痤疮，并发或加重感染，高血压，高血糖，精神症状等,药物治疗,1、生物制剂，如抗肿瘤坏死因子-（TNF-） 2、自体外周血干细胞移植,其他治疗,滑膜切除术 人工关节置换术 关节融合术 其他软组织手术,手术治疗,护理诊断/问题,舒适的改变疼痛：与关节炎症反应有关 有失用综合征的危险：与关节疼痛、畸形引起功能障碍有关 预感性悲哀：与疾病久治不愈、关节可能致残、影响生活质量有关 营养失调低于机体需要量：与慢性炎症、贫血、应用抗风湿药物的胃肠道反应有关,护理诊断/问题,躯体移动障碍：与关节疼痛、僵硬、功能障碍有关 知识缺乏：缺乏疾病治疗和自我护理知识 活动无耐力：与慢性炎症、贫血、活动障碍有关 生活自理障碍：与关节疼痛、僵硬、功能障碍、疲乏有关,病人关节疼痛减轻，肿胀消退。 病人能自行料理部分或全部日常生活。,护理目标,急性期：发热或有内脏损害时应充足休息，关节制动。 症状控制后：及时下床逐渐增加活动。 注意补充营养，增强抵抗力。 卧床休息时应睡硬板床，不宜取高枕屈颈和膝部屈曲姿势。维持肘，腕呈伸展位，足低置护足板以防足下垂,护理措施,生活护理,晨僵的护理： 鼓励患者早晨起床后现行温水浴，或用热水浸泡僵硬关节，后活动关节。 夜间睡眠戴弹力手套保暖，减轻晨僵程度。 预防关节废用 指导患者锻炼，做到勤指导、勤协助和勤督促。在症状基本控制后，鼓励患者及早下床活动。,护理措施,心理护理 加强与病人的沟通，使病人明确及早治疗对愈后的影响 鼓励病人参与家庭及社会活动，保持良好心态。,护理措施,病情观察： 主要观察关节肿痛和活动受限的变化，晨僵、关节畸形的进展和缓解情况； 注意有无胸痛、发热、咳嗽及呼吸困难等关节外症状。,护理措施,2019/8/30,40,可编辑,用药护理 ： 慢作用抗风湿药：注意观察药物副作用如恶心、口炎、腹泻、发热、出血及肝肾功能受损。 非甾体药物：以口服为主，服后可有胃肠道反应，长期可有肾功能损害、糖皮质激素易出现感染、加重骨质疏松等，遵医嘱用药，不能自行增减或停药。,护理措施,健康指导： 注意早期诊断，合理治疗，告知病人在关节软骨尚未破坏时关节炎尚有逆转的可能。 避免各种诱发因素，如寒冷、潮湿等。 坚持按医嘱服药和进行自我护理，保持良好心态。 强调休息与健康锻炼相结合的重要性。 定期门诊随访。,护理措施,病人关节肿胀是否消退；疼痛是否减轻或消失；能否自行料理日常生活及参加轻微劳动及工作。,护理评价,风湿病是一组以损伤关节及其周围软组织为主的慢性病变。 该病种类繁多病因复杂，病情反复迁延，有“不死癌症”之称，其顽固性和致残性给患者带来极大痛苦。,小结,RA主要是关节（腔、近端指间、掌指）受累，最早有关节疼痛、压痛、肿胀，进而可发展为关节畸形（梭形指、天鹅颈），因而致残率高。,小结,第二节 系统性红斑狼疮病人的护理,系统性红斑狼疮（SLE）是一种累及全身多系统、多器官的自身免疫性结缔组织疾病。 血清中可出现多种自身抗体。,概念,一.病因和发病机制,1遗传因素 2性激素因素：与雌激素、泌乳素水平增高有关。 3环境因素：紫外线、感染、某些食物、某些药物引起。 4心理和社会因素：心理和社会压力也会对SLE产生不良影响。 5免疫异常因素,（一）病因,（二）发病机制,SLE病人阴天外出不遮挡皮肤或在室内晒太阳行吗？,二. 临床表现,1.全身症状：发热，是SLE活动的表现 2.皮肤黏膜损害：面部蝶形红斑是SLE的典型症状 3.关节肌肉疼痛：关节痛常是SLE病人的首发症状之一 4.组织器官损害：有心、肾、肺、消化、血液、神经、眼等损害 5.分型：轻型、重型,SLE病人发热提示什么？ SLE病人有皮肤黏膜损害吗？,三、检查及诊断,（一）检查,1一般检查：三系减少，血沉增快提示SLE活动期。尿液改变提示肾损害 2免疫学检查：主要是抗核抗体阳性、抗双链DNA抗体阳性、抗Sm抗体阳性，此外还有抗磷脂抗体阳性、血清补体C3、C4水平降低，免疫球蛋白增高、狼疮带试验阳性。 3肾活检,为一位病人排除SLE的诊断，你将选择哪些检查？,（二）诊断,目前普遍采用美国风湿病学会1997年推荐的SLE分类标准： 蝶形红斑/盘状红斑、光过敏、口腔溃疡、关节炎、浆膜炎、肾脏病变、神经病变、血液学疾病、免疫学异常、抗核抗体异常。符合其中4项及以上者，可诊断为SLE。 其敏感性和特异性均90%。,四、治疗要点,1.一般治疗：活动期休息，稳定期 适当活动。减少暴露部位，避免日晒 2.轻型SLE药物治疗：非甾体类抗炎药、抗疟药、小剂量激素 3.重型SLE药物治疗：糖皮质激素、免疫抑制剂、血浆置换疗法等 4.狼疮危象治疗： 可采用大剂量甲泼尼龙冲击治疗 和静脉注射大剂量免疫球蛋白,五、护理诊断及措施,（一）护理诊断/问题,1皮肤完整性受损 与疾病所致血管炎性反应等因素有关。 2疼痛 与免疫复合物沉积于关节、肌肉组织有关。 3潜在并发症 慢性肾衰竭、感染。 4焦虑 与病情反复发作、皮肤损害、多脏器功能损害有关。,（二）护理措施,1.皮肤黏膜护理：保持清洁卫生；避免紫外线；忌用碱性肥皂、化妆品及化学药品。忌染发、烫发、卷发。忌刺激性饮食。 2.密切观察病情：观察生命体征、皮肤黏膜、关节、肌肉、各组织器官功能。 3.用药护理：遵医嘱用药，注意用药时间，观察副作用。 4.关节疼痛护理：见本章第1节。,5日常护理 （1）休息、活动：劳逸结合。 （2）饮食护理：忌食芹菜、无花果、香菜、蘑菇、无鳞鱼、干咸海产品、苜蓿等食物。避免浓茶、辣椒、吸烟等刺激。 （3）环境护理：室内温度、湿度适宜，空气新鲜、清洁。挂厚窗帘以免阳光直射。 6健康指导,评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理的身心反应。,你将如何具体指导SLE病人观察病情、配合用药、合理饮食、避免诱因呢？,病人，女，32岁。关节痛2年，下肢肿半年，发热全身浮肿伴尿量明显减少2个月。检查：T38.1，P112次/分，R28次/分，Bp100/60mmHg，面部有蝶形红斑，双侧手掌、足底可见片状红斑，肾功能检查异常，抗核抗体阳性，抗双链DNA抗体阳性，抗Sm抗体阳性。初步诊断为：系统性红斑狼疮。,病例导入,病例分析,1诊断分析 该病人有关节痛、发热，面部和双侧手掌、足底可见片状红斑，肾功能检查异常、免疫学异常、抗核抗体异常，符合SLE分类标准4项以上，故初步诊断为SLE。因有肾脏严重损害的表现，该病人属重型SLE。,2、护理分析 皮肤损害，有红斑皮肤护理 关节痛关节疼痛护理。 脏器损害针对性观察、护理。 发热发热护理。 用药治疗用药护理。 日常生活休息、饮食、环境护理。,病例分析,课堂小结,* SLE是累及多系统、多器官的自身免疫性结缔组织疾病。SLE最常累及的组织器官