课件：适宜技术咳嗽.ppt

概述,定义：由于外感（六淫外邪侵袭肺系）、内伤（脏腑功能失调伤及于肺），致肺气不清，失于宣肃。以咳嗽咯痰为主要表现。,有声无痰为咳，有痰无声为嗽。,明.张三锡医学六要“百病为咳嗽难医”,文献摘要,1、病位及病因病机： 素问咳论篇指出咳嗽系由“皮毛先受邪气，邪气以从其合也”，“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也。” 五脏六腑之咳“皆聚于胃，关于肺”。 2、分类： 明张介宾执简驭繁，将咳嗽分为外感、内伤两大类，景岳全书咳嗽篇指出：“咳嗽一证，窃见诸家立论太繁，皆不得其要，多致后人临证莫知所从，所以治难得效。以余观之，则咳嗽之要，止惟二证。何为二证?一日外感，一曰内伤而尽之矣。但于二者之中当辨阴阳，当分虚实耳”。 3、治疗： 景岳全书咳嗽指出： “外感之邪多有余，若实中有虚，则宜兼补以散之。内伤之病多不足，若虚中夹实，亦当兼清以润之”，提出外感咳嗽宜“辛温”发散为主，内伤咳嗽宜“甘平养阴为主的治疗原则，丰富了辨证论治的内容。,讨论范围,外感咳嗽-上呼吸道感染，急性支气管炎,内伤咳嗽,痰热郁肺-肺炎，支扩并感染 痰湿郁肺-慢支肺气肿 肝火犯肺-胸膜炎，肺炎 异邪犯咽及肺-过敏性咳嗽 肺脾气虚-慢性支气管炎 肺阴亏耗-支气管扩张、间质性肺疾病,【病因病机】,一、 病因 咳嗽的病因有外感、内伤两大类。外感咳嗽为六淫外邪侵袭肺系；内伤咳嗽为脏腑功能失调，内邪干肺。 1外感六淫 2内邪干肺,二、病因病机,肺失宣肃-气逆而咳 肺失布津-津聚为痰,邪壅气道,邪束卫表-寒热身痛-外感表证,肺 卫,六淫外邪,口鼻,皮毛,外感咳嗽,饮食劳倦伤脾-脾失健运-湿聚为痰,情志刺激-肝郁化火-灼津为痰,伤咳嗽,痰阻气逆,内,（邪实）,久病劳损 禀赋不足,肺脾气虚 肺肾两虚,阴虚火旺灼津为痰 阳虚水泛为痰 肺不主气，肾不纳气 -肃降无权,痰阻气逆,内伤咳嗽,（正虚）,病因病机小结,（一）、病位及涉及脏腑 咳嗽的病变主脏在肺，与肝、脾有关，久则及肾。 （二）、病机关键 邪气干肺，肺失宣降，肺气上逆，发为咳嗽 。 （三）、病性及病理演变 1、外感咳嗽 属于邪实，为六淫外邪犯肺，肺气壅遏不畅所致。 2、内伤咳嗽 多属邪实与正虚并见，多由脏腑功能失调，内邪上干于肺所致。病理因素：痰、火。痰有寒热之分，火有虚实之分。 3. 外感咳嗽与内伤咳嗽可相互为病，互为因果。 （四）、转归预后,【诊查要点】,诊断依据 临床表现：咳嗽、咯痰。 应询查病史的新久，起病的缓急，是否兼有表证，判断外感 和内伤。 外感咳嗽，起病急，病程短，常伴肺卫表证。 内伤咳嗽，常反复发作，病程长，多伴其它兼证。,鉴别诊断,1、喘证：呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧。,2、哮病：喉中哮鸣有声为特征。,3、肺胀：咳、痰、喘、肿、悸。病情缠 绵，经久难愈。,4、肺痨：干咳、咯血、潮热、盗汗、消瘦,5、肺癌：刺激性咳嗽，咯血，胸痛，恶液质。,相关检查,外感咳嗽，常见于上呼吸道感染、急性支气管炎、肺炎等， 慢性咳嗽，常见于慢性支气管炎、肺结核、肺心病、肺癌等。 可结合病史、病情、体检作相关检查，如血常规、血沉、痰培养、胸部x线透视或摄胸片，以资协助诊断。,辨证论治,一、辨外感、内伤,外感咳嗽,内伤咳嗽,起病,急,慢,病程,短,长,证候特点,咳嗽伴肺卫表证,咳嗽伴脏腑内伤证,虚实,实,虚实夹杂,治法,疏邪宣肺，忌收敛,调理脏腑，忌辛散,二、辨寒热虚实,寒证： 多有“冷、淡、清、稀、青、白、迟”,的特点,热证： 多有“热、渴、稠、秘、红、黄、数”,的特点。,三.根据咳嗽的时间、节律、性质、声音及加重的有关因素辩证： 如白天咳重，阵发加剧，咳声重浊，洪亮有力，痰出咳轻者及饮食肥甘、服生冷加剧者为实证，多为痰热或痰湿；咳声轻，短促，午后、黄昏或夜咳重、单声咳为虚。,白天咳嗽尤其是早晨，多考虑外感；下午至睡前咳嗽多为阴虚内热；夜里咳嗽为主，一般属虚或过敏。 呛咳大多为燥咳，单声咳多为脾虚，饭后容易咳嗽加重，和脾虚肺胀有关；劳累后咳嗽加重，考虑气虚；喉痒则咳，一般多与风有关（或过敏）。,四.根据痰的量、色、质、味进行辩证,如咳而痰少者属燥热、气火、阴虚；咳而痰多者常属痰湿、痰热、虚寒；痰白、量多痰出咳减多为湿痰，痰黄而稠属痰热；痰白而稀薄者属风、属寒；痰白而质粘者属燥热、阴虚；痰白清稀，透明呈泡沫样的属虚、属寒；咯吐血痰者多为阴虚或燥热；脓血相兼的为痰热瘀结成痈；咳吐粉红色泡沫样痰多属心肺阳虚；痰有热臊味或腥臭气的为痰热；味甜者属痰湿，味咸者属肾虚。,二、治疗原则,外感咳嗽，多为实证应祛邪利肺，按病邪性质分 风 寒、风热、风燥论治。 内伤咳嗽，多属邪实正虚标实为主者，治以 祛邪止 咳 本虚为主者, 治以扶正补虚. 并按本虚标实的主次酌情兼顾.,三、证治分类,外感咳嗽 咳 嗽 内伤咳嗽,风寒袭肺证 风热犯肺证 风燥伤肺证(温燥证) 附 凉燥证 痰湿蕴肺证 痰热郁肺证 肝火犯肺证 异邪犯咽及肺证 肺脾气虚证 肺阴亏耗证,外感咳嗽 （一）、风寒袭肺证 1、证 候： （主）咳嗽声重，气急，咽痒，痰稀色白。 （兼）常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸 楚，或见恶寒发热，无汗等表证， （舌脉）舌苔薄白，脉浮或浮紧。 2、证机概要： 风寒袭肺，肺气失宣 3、治 法： 疏风散寒，宣肺止咳 4、代 表 方： 三拗汤合止嗽散加减 湿重痰多胸闷者加茯苓、厚朴；鼻塞流涕加荆芥、 防风、薄荷；头痛加川芎。年老体弱心脏不好的可去麻黄，用苏叶。,（二）、风热犯肺证,1、证 候： 2、证机概要： 3、治 法： 4、代 表 方：,（主）咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉 燥咽痛，咯痰不爽，痰黏稠或 黄，咳时汗出， （兼）常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，身 楚，或见恶风，身热 等 表证 （舌脉）舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。 风热犯肺，肺失清肃。 疏风清热，宣肺止咳。 桑菊饮加减，或选方前胡知母汤。 身热加生石膏；咽痛加金银花；口干燥加麦冬、天花粉、芦根；胸痛加郁金。,（三）、风燥伤肺证,1、证 候： 2、证机概要： 3、治 法： 4、代 表 方：,（主）干咳，连声作呛，无痰或痰少而 黏，不易咯出， 或痰中带有血丝, （兼）喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，口 干，初起或伴鼻塞，头痛，微 寒，身热等表证， （舌脉）舌质红干而少津，苔薄白或薄 黄，脉浮数或小数。 风燥伤肺，肺失清润 疏风清肺，润燥止咳 桑杏汤加减 可加芦根、花粉加大生津润燥之力，重用花粉配冬瓜子利痰，使痰易于爽利排出痰道。,附：凉燥证,1、证 候： 2. 证机概要： 3、治 法： 4、代 表 方：,（主）干咳少痰或无痰， （兼）咽干鼻燥，兼有恶寒发 热，头痛无汗， （舌脉）舌苔薄白而干。 燥证与风寒并见 疏风散寒,润燥止咳 杏苏散加减,内伤咳嗽,（一）、痰湿蕴肺 1、证候： 2、证机概要： 3、治 法： 4、代 表 方：,（主）咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰 而嗽，痰出咳平，痰腻或稠厚成块，色 白或带灰色，每于早晨或食后则咳甚痰 多，进 甘甜油腻食物加重， （兼）胸闷，脘痞，呕恶，食少，体倦，大 便时溏， （舌脉）舌苔白腻，脉象濡滑。 脾湿生痰，上渍于肺，壅遏肺气 燥湿化痰，理气止咳 二陈平胃散合三子养亲汤加减 食少纳呆加砂仁、白寇仁；咳重加百部、款冬花；若阳虚生寒，水湿不运，寒与痰凝滞，而有背部怕冷，痰出有冷感，可加干姜、白芥子、细辛。,（二）、痰热郁肺证,1、证 候： 2、证机概要： 3、治 法： 4、代 表 方：,（主）咳嗽，气息粗促，或喉中有痰 声，痰多质黏 厚或稠黄，咯吐 不爽，或有热腥味，或咯血痰， （兼）胸胁胀满，咳时引痛，面赤， 或有身热，口干而黏，欲饮水， （舌脉）舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑 数。 痰热壅肺，肺失肃降 清热肃肺，豁痰止咳 清金化痰汤加减（黄芩、山栀子各12克，知母、桑白皮、瓜蒌仁各15克，贝母、麦 门冬、橘红、茯苓、桔梗各9克，甘草3克。） 发热重者加生石膏；胸痛加郁金；痰中带血加茜草；体弱气紧加西洋参或太子参。,（三）、肝火犯肺证（燥痰伤肺）,1、证 候： 2、证机概要： 3、治 法： 4、代 表 方：,（主）上气咳逆阵作，常感痰滞咽喉而咯 之难出，量少质黏，或如絮条, （兼）咳时面赤，胸胁胀痛，咳时引痛， 症状可随情绪波动而增减， （舌脉）舌红或舌边红，舌苔薄黄少津， 脉 弦数。 肝郁化火，上逆侮肺，肺失清肃 清肺泻肝，顺气降火 黛蛤散合加减泻白散、贝母瓜蒌散加减 肝胃之气上逆加枳实、旋复花；胸胁胀痛加郁金、丝瓜络。,（四）异邪犯咽及肺,咽干而痒，咽痒而咳，痰液粘稠，咯吐不利，闻异味胸闷咳重，痰咳频剧，一般化痰止咳药无效，舌苔薄白，脉浮或浮数，此乃异邪侵袭过敏之体所致，治宜疏风润肺、利痰止咳。 特点：咽痒而咳、痰粘不利、夜间较甚 自拟方：方中连翘、蝉衣、荆芥疏风解表止痒，花粉、冬瓜子生津利痰，百部、知母润肺止咳，炙麻黄、杏仁宣降肺气，合以补益肺气的党参以增强肺主宣发、肃降的功能，改变病人过敏体质，使咳嗽迅速缓解，并取得停药后不再复发之效。,（五）肺脾气虚,1、证 候： 2、证机概要： 3、治 法： 4、代 表 方：,咳嗽日久，痰白量多，倦怠无力，食少纳呆，胃腹胀满，便溏，舌苔薄白，脉缓。 脾虚痰盛，痰湿阻肺，肺失宣降 补益脾肺、化痰止咳 六君子汤加味 党参、白术补益脾肺；茯苓、陈皮、半夏、紫苑、东花化痰止咳；干姜、五味子辛开酸收，增强肺主呼吸的功能；甘草化痰止咳，并调和诸药。 胃脘痞满加木香、枳实；痰多加苏子；痰凉加白芥子、干姜等。,（六）、肺阴亏耗证,1、证 候： 2、证机概要： 3、治 法： 4、代 表 方：,（主） 干咳，咳声短促，痰少黏白， 或痰中带血丝，或声音逐渐嘶 哑， （兼）口干咽燥, 或午后潮热, 颧红，盗 汗,日渐消瘦，神 疲， （舌脉）舌质红少苔，脉细数。 肺阴亏虚，虚热内灼，肺失润降 滋阴润肺，化痰止咳 沙参麦冬汤加减,【预防调护】,1、注意气候变化，防寒保暖。 2、忌肥甘厚味，辛辣刺激。 外感-饮食清淡 阴虚-清热生津：玉竹、沙参、罗汉果 3、加强体育锻炼，空气清新。,【结语】,临床特征：咳嗽是肺系疾病的主要证候之一，以咳嗽、咯痰为主 要临床特征。 病 因：病因有外感、内伤之分。外感咳嗽为六淫外邪犯肺，有风寒、风热、风燥等不同。内伤咳嗽为脏腑功能失调，有肝火、痰湿、痰热、肺虚等区别。 病 机：邪气干肺，肺失宣降，肺气上逆，发为咳嗽。 病位及涉及脏腑：病位在肺，与肝、脾、肾等脏器有关。 辨证及治则、治法：辨证当辨外感内伤。外感新病多属邪实，治当祛邪利肺；内伤多属邪实正虚，治当祛邪止咳，扶正补虚，分别主次处理。咳嗽的治疗，除直接治肺外，还应注意治脾、治肝、治肾等整体治疗。,几点注意,1、全面认识咳嗽，咳嗽除临床常见的慢支、支扩外，如咳嗽变异性哮喘、慢性咽炎及部分间质性肺炎以咳嗽为主症的疾病也属于其范畴。 2、咽喉干燥发痒是导致咳嗽的发作诱因，故应重视清除咽喉部位的症状。善于清除咽部的干、痒、痰滞咽喉、咯痰不利等是治咳疗效的重要环节。 3、咳嗽的病机是邪气干肺，肺失宣降，肺气上逆。所以通过补气、调气均可取得良好的治疗效果。,病案举例,1.童xx，一月前，因与同事争吵，以至咳逆阵作，咳时面赤，咽干，常感痰滞咽喉，咯之难出，量少质粘，咳时引胸胁胀痛，口干苦，苔薄黄少津，脉弦数 .刘xx,患“慢支”已余年日前因淋雨致咳嗽加重，气粗，痰多色黄，质稠厚而粘，咯吐不爽，时有热腥味，咳时引胸胁胀痛，面赤口干，舌红，苔薄黄而腻，脉滑数,谢谢大家,病名释义：新华字典中 “咯”用力使东西从食管或气管里出来，如咯血、咯痰、把鱼刺咯出来。 “咳”与“嗽”均为咳嗽的意思，即呼吸器官受刺激而引起一种反射作用，把吸入的气急急呼出，声带振动发声。 在我国古代医书中，曾将咳与嗽分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，临床上一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。病机：肺失宣降，肺气上逆。 临床表现：咳嗽作声，咯吐痰液。 为肺系疾病的主要证候之一。 咳嗽既是独立性的病证，又是肺系多种疾病的一个症状。,1外感六淫 多因起居不慎，寒温失宜，或过度疲劳，肺的卫外功能减退或失调，以致在天气冷热失常，气候突变的情况下，外邪人客于肺导致咳嗽 2内邪干肺 常因肺系疾病迁延不愈， 肺的主气功能失常。 肺脏自病：阴伤气耗 肃降无权 肺气上逆作咳。,示意图1,夹寒 风为六淫之首 夹热 从口鼻或皮毛而入 夹燥 侵袭于肺 肺气被郁，肺失宣降 肺气上逆作咳。 或因吸人烟尘、异味气体，,示意图2,因嗜烟好酒，烟酒辛温燥烈，熏灼肺胃 肺脉连胃， 饮食不调 或因过食肥甘辛辣炙博，酿湿生痰 痰邪上干， | 或因平素脾运不健，饮食精微不归正化， 肺气上逆作咳。 它脏及肺 郁怒伤肝，肝失条达，肝脉布 胁而上注于肺， 情志不遂 气机不畅，日久气郁化火 气火循经犯肺，肺气上逆作咳。,因肺主气，司呼吸，上连气道、喉咙，开窍于鼻，外合皮毛，内为五脏华盖，其气贯百脉而通它脏，不耐寒热，称为“娇脏”，易受内外之邪侵袭而致宣肃失司。 肺脏为了祛除病邪外达，以致肺气上逆，冲激声门而发为咳嗽。, 因于风寒者，肺气失宣，津液凝滞； 因于风热者，肺气不清，热蒸液聚为痰； 因于风燥者，燥邪灼津生痰，肺气失于润降，则发为咳嗽。 若不能及时使邪外达，还进一步演变转化，表现风寒化热，风热化燥，肺热蒸液成痰等。 。久则肺脏虚弱，阴伤气耗，由实转虚。,由它脏及肺者，多为因实致虚；肺脏自病者，多为因虚致实。 病理因素主要为“痰”与“火”。但痰有寒热之别，火有虚实之分；痰可郁而化火，火能炼液、灼津为痰。 如肝火犯肺者，每见气火炼液为痰，灼伤肺津。 痰湿犯肺者，多因湿困中焦，水谷不能化为精微上输以养肺，反而聚生痰浊，上干于肺， 久延则肺脾气虚，气不化津，痰浊更易滋生， 甚则病及于肾，以致肺虚不能主气，肾虚不能纳气，由咳致喘。 如痰湿蕴肺，遇外感引触，痰从热化，则易耗伤肺阴。 如肺阴不足每致阴虚火炎，灼津为痰； 肺气亏虚，气不化津，津聚成痰，甚则痰从寒化为饮。,外感咳嗽如迁延失治，邪伤肺气，更易反复感邪，而致咳嗽屡作，肺脏益伤，逐渐转为内伤咳嗽。 内伤咳嗽，肺脏有病，卫外不强，易受外邪引发或加重，在气候转冷时尤为明显。,1. 外感咳嗽其病尚浅而易治，但燥与湿二者较为缠绵。 因湿邪困脾，久则脾虚而致积湿生痰，转为内伤之痰湿咳嗽。 燥伤肺津，久则肺阴亏耗，成为内伤阴虚肺燥之咳嗽，故方书有“燥咳每成痨”之说。 2. 内伤咳嗽多呈慢性反复发作过程，其病较深，治疗难取速效。 痰湿咳嗽之部分老年患者，由于反复病久，肺脾两伤，可出现痰从寒化为饮，病延及肾的转归，表现为“寒饮伏肺”或“肺气虚寒”证候，成为痰饮咳喘。 肺阴亏虚咳嗽，虽然初起轻微，但如延误失治，则往往逐渐加重，成为劳损。 部分患者病情逐渐加重，甚至累及于心，最终导致肺、脾、肾诸脏皆虚，痰浊、水饮、气滞、血瘀互结而演变成为肺胀。,咳嗽时作，白天多于夜间，咳而急剧，声重，或咽痒则咳作 者，多为外感风寒、风热或风燥引起； 若咳声嘶哑，病势急而病程短者，为外感风寒、风热或风燥， 病势缓而病程长者为阴虚或气虚； 咳声粗浊者多为风热或痰热伤津所致； 早晨咳嗽，阵发加剧，咳嗽连声重 浊，痰出咳减者，多为痰湿或痰热咳嗽； 午后、黄昏咳嗽加重，或夜间有单声咳嗽，咳声