课件：防治术后恶心呕.ppt

通辽市医院麻醉科 赵青波,防治术后恶心呕吐（PONV）,据国内外统计 PONV 占全部住院手术患者约20 37，大手术发生率达3550，高危患者发生率达7080。全身麻醉后发生率可达 20 30。 PONV 主要发生在手术后 2448小时内，但也可能持 续达5 天之久。,背 景,PONV 是围术期的重要问题,背 景,PONV是导致患者术后住院时间延长的最重要原因之一，据估算，每发生1次呕吐可使患者住院时间延长20分钟。,PONV 可以导致患者程度不等的不适。严重 PONV 可导致伤口裂开，切口 疝形成，加重疼痛，吸入性肺炎，水电解质和酸碱平衡紊乱，影响药物、食物或液体的食入。,影响术后生活质量的因素,术后困倦 31,心血管不良 事件24 ,PONV 25 ,占第二位,PONV 的发生机制：,5-HT3 受体位于迷走神经传入纤维终止处的脑干化学触发带中央。,第四脑室,化学触发带包括了 5-HT3 受体、5-HT4 受体、阿片受体、胆碱能受体、大麻受体、多巴胺受体等多种与恶心呕吐相关的受体。,呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区化学触发带和孤束核上方。分为化学感受器触发带和神经反射中枢。,PONV 的发生机制：,PONV的发生就是 由于刺激了这些受体， 特别是5-HT3 受体。,第四脑室,PONV 发生的危险因素,PONV 患者因素:,性别（特别是女性病人） 年龄（11 14岁高发） 肥胖（由于胃内容积较大） 不吸烟 偏头痛 有PONV既往史或晕动病 焦虑症 胃瘫,PONV 手术因素:,妇科手术 腹部，特别是胃肠道手术 腹腔镜手术 耳、鼻和咽喉部手术 眼科手术 长时间手术,PONV 麻醉因素:,使用阿片类药物 静脉麻醉药 Etomidate, Ketamine, sodium pentothal 使用笑气和强效吸入全麻药 抗胆碱酯酶药物 麻醉时间长短,PONV - 术后因素:,术后疼痛 早期走动 阿片类药物 脱水（血容量不足） 体位性低血压 吵闹、光亮、头晕 不适当的饮食,PONV 程度的评分,视觉模拟评分法（VAS ）：,以10cm 直尺作为标尺， 4cm 以下为轻度 PONV，7cm以上为重度PONV 语义表达法：无、轻、中、重。,严重恶心呕吐,无恶心呕吐,0,10,4,7,PONV的预防：,一般原则 ： 2. 对于中度PONV危险患者:诱导前可静脉给予地塞米松410 mg。使用异丙酚诱导，术毕给予抗呕吐的药物。,一般原则 ： 1. 对于低度PONV危险患者：除非出现呕吐所致的严重不良后果(如颅内压增高、食管破裂等),否则不采取预防措施。,一般原则 ： 应根据患者的PONV危险因素, 采取相应预防策略预防PONV发生。 尽可能降低 PONV 的危险因素和触发因素。,PONV的预防：,一般原则 ： 3. 对于高度PONV危险患者:预防措施包括,术前予以东莨菪碱 (老年患者或精神状态改变的患者避免使用)。尽量采用局部或区域阻滞麻醉，诱导前静脉注射地塞米松410 mg，全麻时避免吸入麻醉 。苏醒前静脉注射抗呕吐药物。,抗呕吐药的分类 ：,5-HT3 拮抗剂,多巴胺受体拮抗剂,皮质类固醇类,抗组胺抗胆碱类,苯甲酰胺类类,5-HT3 拮抗剂,昂丹司琼 托烷司琼 格拉斯琼 阿扎司琼,昂丹司琼 格拉司琼 注射剂（成人） 48mg 0.11mg 预 防 + + 治 疗 + + 持续时间 68h 12h 注射剂（212 岁小儿） 0.050.1mg/kg 0.35mg/kg 预 防 + + 治 疗 + +,常用于PONV 的5-HT3 受体拮抗药,2019/8/30,18,可编辑,常用于PONV 的5-HT3 受体拮抗药,托烷司琼（欧必亭） 托烷司琼可同时阻断 5-HT3/4 受体，该药结构主环最接近 5-HT，更具特异性。已证明急性呕吐主要是 5-HT3 受体参与，迟发呕吐时是 5-HT4 受体起重要作用。本药半衰期长（812 ）小时，,常用于PONV 的5-HT3 受体拮抗药,托烷司琼（欧必亭） 【注意事项】 （1）对本品过敏者及妊娠妇女禁用。 （2）哺乳期妇女不宜应用，儿童暂不推荐使用。 （3）本品可能对血压有一定影响，因此高血压未 控制的患者每日剂量不宜超过10mg。 （4）常规剂量下的不良反应多为一过性，常见有 头痛、便秘、头晕、疲劳及胃肠功能紊乱， 如腹痛和腹泻。,阿扎司琼 本品为5-HT3受体拮抗剂类止吐药。它具有强效、选择性地拮抗5-HT3受体的作用，而没有多巴胺受体拮抗作用。本品与5-HT3受体有高度亲和力，,常用于PONV 的5-HT3 受体拮抗药,阿扎司琼 【禁用慎用】 本品主要自肾脏排泄，因老年人肾功能减退，使用本品后持续血药浓度较高，可能易出现头痛、头重等不良反应。故老年人使用时须注意观察其状态， 根据动物生殖毒性试验结果，孕妇或哺乳妇女应慎用。 小儿使用的安全性尚未确立，故小儿禁用。,常用于PONV 的5-HT3 受体拮抗药,多巴胺受体拮抗剂,氟哌利多 作用靶点是拮抗化学触发带的多巴胺2（D2 ）受体，脑室周围D2 受体也与 5-HT3 受体交叉存在。 也作用在 肾上腺素能受体。,多巴胺受体拮抗剂,【不良反应】 氟哌利多因可能导QT 间期延长和尖端扭转性室速而受到美国 FDA 的黑框（black box ）警告；另外可出现椎体外系的症状。 但不少学者和文献认为此类并发症是时间和剂量依赖的；,氟哌利多,皮质类固醇类,目前认为该类药物对中枢和外周 5-HT 的产生和释放均有抑制作用，可改变血-脑屏障对 5-HT 的通透性并降低血液中 5-HT 作用于肠道化学感受器的浓度，是其可能的抗呕吐机制之一。,皮质类固醇类,常用地塞米松和倍他米松。由于该类药物发挥作用需一段时间，应在手术开始时给药，并且联合其他的抗呕吐药物应用常能起到很好的作用。其作用的持续时间可达24小时。,临床应用：,苯甲酰胺类类,甲氧氯普胺 有中枢和外周多巴胺受体拮抗作用，加速胃排空，抑制胃的松弛并抑制呕吐中枢化学感受器触发带。 常规剂量 1020mg 。并未被证明有预防PONV 作用。,PONV的治疗：,1、选择抗呕吐药物的给药时间,静脉抗呕吐药则在手术结束前静注，但静脉制剂地塞米松应在麻醉诱导后给予；东莨菪碱贴剂应在手术开始前4 小时给予。,PONV的治疗：,2、抗呕吐药物的选择：,一般来说， 5-HT3受体抑制药、糖皮质激素和氟哌利多是预防和治疗 PONV 最有效且副作用小的药物。 在临床上已广泛的应用。,PONV的治疗：,2、抗呕吐药物的选择：,小儿抗呕吐的药物多选择昂丹司琼和格拉司琼 ； 因托烷司琼、阿扎司琼小儿使用的安全性尚未确立，故小儿禁用。,PONV的治疗：,3、三联药物治疗法:, 5-HT3 受体拮抗剂 ； 地塞米松410 mg(起效时间长,若已用于 预防,则不再重复使用) 胃复安10 mg(5分钟后可重复1次)或氟哌 利多10 g/kg,。,PONV的治疗：,3、三联药物治疗法:,如果在三联疗法预防后病人仍发生 PONV，则在用药 6 小时内不应重复使用这三种药物，而应换用其他止吐药。病人在麻醉后恢复室内发生 PONV 时，可考 虑应