课件：七氟醚临床应用.ppt

七氟醚吸入麻醉在重症肌无力胸腺切除术中的应用,平顶山市第二人民医院麻醉科 周保定 宋涛 2013.04,重症肌无力,重症肌无力是一种神经-肌肉接头部位因乙酰胆硷受体减少而出现传递障碍的自身免疫性疾病。是T细胞依赖的、抗乙酰胆碱受体(acetylcholine receptor,AChR)抗体介导的。临床主要特征是局部或全身横纹肌于活动时易于疲劳无力，经休息或用抗胆硷酯酶药物后可以缓解。也可累及心肌与平滑肌，表现出相应的内脏症状。,临床表现,流行病学资料,MG可发生于任何年龄。女为男的两倍。发病高峰，女为2030岁，男为5070岁。25病人于21岁前起病。其罹病率为2/10万10/10万。,发病机理,1 AChR Ab起重要作用 2 细胞免疫参与 补体参与 自身免疫性疾病,临床表现,5060患者首先眼外肌受累，1981年Grob报道首发眼睑下垂25，复视25。 首发为肢体无力如下，下肢无力13，上肢无力3。 首发为延髓肌受累如下，表情呆板、面颊无力3，构音困难、进食呛咳1。,临床特点,肌无力一般只累及随意肌 肌无力症状呈波动性,临床分型,型：单纯眼肌型，始终眼外肌受累。激素等治疗反应佳，预后佳。 型：轻、中度全身型，有四肢受累。早期治疗反应好，预后好。 a型：四肢受累较轻，无球部受累；b：四肢受累较重，有球部受累。 型： 急性进展型，病程短于半年发展至延髓、肢带、躯干及呼吸肌的严重肌无力。治疗反应较差，预后较差。 型：晚发重度全身型，病程长于半年，常由 、a、 b型等经数年数十年发展而来。治疗反应差，预后差。 型：肌萎缩型 ，即在起病半年内即开始肌萎缩。,伴发疾病,（1）胸腺病变 胸腺瘤和胸腺增生。一般而言，伴胸腺瘤的患者较重,伴发疾病,1960年，发现可伴有其它自身免疫性疾病 如桥本甲状腺炎、胰岛素依赖性糖尿病、干燥综合征 、风湿性关节炎、SLE、自身免疫性胃炎、恶性贫血、多发性肌炎、硬皮病、肾炎、自身免疫性血小板减少等。 心脏病变 1984年，Hofstad发现16MG有心律失常，尸解发现局限性心肌炎，也有报道左心室功能损害。 其它 MS、胸腺瘤之外的肿瘤、EP等,实验室检查,ACHR-Ab检测阳性率7090，伴有胸腺瘤的达7693，全身型达8590，而单纯眼肌型为3654。一般无假阳性。 胸腺CT发现胸腺瘤及胸腺增生，常见于40岁以上患者。 电生理发现低频衰减阳性，正常情况下，神经的重复电刺激使每一次神经冲动释放AChR量减少，尽管其ACh量减少，仍能保证正常的NMJ传导（其安全系数为3或4）。但MG病人由AChR数目减少，安全系数降低，正常重复电刺激所致正常生理性ACh释放减少，也会使NMJ处传导障碍。4090MG病人结果阳性，以全身型明显。,诊断,（一）病史及临床表现。 （二）疲劳试验 受累骨骼肌活动后肌无力明显加重。 （三）ACHR-Ab检测 特异性达99，敏感性达88。但正常者不能排除。 （四）纵隔的放射学检查 10MG病人，尤为老年病人，伴胸腺瘤。相当一部分病人，尤为青年女病人，伴胸腺增生。协和医院组61例眼型病人中，胸腺放射学所见17例（27.87）正常，12例（19.67）增生，32例（52.46）肿瘤。胸腺瘤病人，62可被正侧位胸片检出。胸腺的CT扫描与病理的符合率高达94。,治疗,（一）对症治疗 （二）对因治疗 （三）胸腺治疗药物疗效欠佳伴有胸腺肿大和危象发作的病人，可考虑胸腺切除术，但以病程较短（5年以内）青年（35岁以下）女性病人的疗效较佳，完全缓解常在术后2-3年，有效率80%。对有胸腺瘤者，为防恶变，应尽早手术。,重症肌无力胸腺切除患者麻醉的相关问题-肌松药物？,肌松剂的选择 去极化肌肉松弛药琥珀胆碱因重复使用去极化肌肉松弛药后出现的“II相阻滞”,其阻滞程度和阻滞时间却明显延长。 非去极化肌肉松弛药 重症肌无力患者对非去极化肌肉松弛药特别敏感,即使是局限于眼部的轻度肌无力,尽管正常受体的数量尚可维持神经-肌肉传递,但其“安全阈”减损,犹如注入“预注剂量”的肌肉松弛药，据报道,极微剂量的肌肉松弛药(维库溴铵12mg/70kg,阿曲库铵35mg/70kg)就可导致肌肉松弛，且阻滞时效延长。,麻醉管理,重点：维护残存的肌力，避免各种可能 发或加重肌无力及抑制呼吸功能的因素，防止肌无力危象和呼吸衰竭的产生。,麻醉药物的选择,肌松剂：去极化肌松剂 抵抗作用，效果减弱或易移行于双相阻滞。 非去极化肌松剂 敏感性高，小剂量可引起长时、严重的作用。 醚类吸入麻醉药可增加肌松作用。 静脉麻醉药与麻醉性镇痛药常不表现肌松作用，但应注意此类药物均有不同程度的呼吸抑制作用,问题,仅靠吸入麻醉能否完成手术？ 全屏吸入麻醉术后患者呼吸系统并发症较其他麻醉方式有改善吗？,七氟醚的发展历史,1968-七氟醚首次合成 1975-完成动物试验 1981-完成人体试验 1990-首先在日本上市 1995-在欧洲和美国上市 2005-在中国上市,七氟烷 Sevoflurane,七氟醚,药理作用 MAC为1.71%，血气分配系数为0.63，诱导快、苏醒快。组织溶解性较低，在体内的代谢程度相应也低； 对循环抑制轻，不增加心肌对儿茶酚胺的敏感性，不易引起心律失常； 麻醉时不增加脑血流量，颅内压增加不明显，脑耗氧量下降。有一定的肌松作用，可强化肌松剂的肌松作用； 对呼吸道刺激低，可松弛气管平滑肌，能用于哮喘病人。,七氟烷的临床特点,一、 七氟烷的MAC恒定 二、起效快、消除迅速 三、对脑血管的自主调节无明显抑制 四、心血管系统稳定性良好 五、对呼吸功能影响小,6个月内的小儿MAC几乎没变化.因此七氟烷导致麻醉药物过量的几率很低 (相比氟烷,新生儿MAC要小),Anesthesiology 1994 ; 80:814-824,Lerman J, et al.,一、七氟烷的MAC恒定,二、起效快、消除迅速,健康志愿者用23七氟烷，在第五次呼吸时就丧失知觉 4七氟烷患者2分钟意识消失,Inspired & Alveolar Concentrations (FA/FI) of various Anesthetics,Yasuda et al. Anesth Analg. 1991.,七氟醚和地氟醚因较低的溶解度达到快速 WASH-IN,2019/8/30,24,可编辑,陈绍辉 黄宇光 黄一宁地氟醚、异氟醚和七氟醚对脑血流速率的影响 临床麻醉学杂志2001 年3 月第17 卷第3 期 J Clin Anesthesiol ,March 2001 ,Vol. 17 ,No. 3,三、对脑血管的自主调节无明显抑制,大脑中动脉的平均血流速度(mean velocity ,Vm)；平均动脉压MAP；心率HR,七氟醚对心排出量无明显抑制作用 对冠状血管的作用较弱 较高浓度吸入时可引起血压下降,其下降原因主要是由于降低全身血管阻力所致。,四、心血管系统稳定性良好,90 80 70 60 50,Mean Arterial Pressure (mm Hg),/,Minutes after Anesthetic Advanced to 1.2 or 1.5 MAC,1,2,3,4,5,7,8,9,10,11,Steady State,Hemodynamic Stability: Blood Pressure,Ebert et al. Anesth Analg 1995;81:S11.,Desflurane Isoflurane Sevoflurane,七氟烷对呼吸道几乎无刺激，有醇类的香味 与其他吸入麻醉药相比，对肺功能的影响更小 12MAC诱导，无咳嗽反射，更适合儿童高浓度诱导 本品的呼吸抑制作用较氟烷者小；,五、对呼吸功能影响小,地氟醚刺激性最大，异氟醚较大，七氟醚最小,六、七氟烷具有更强的肌松作用,肌松作用 氟烷麻醉下使用潘库溴铵用量为1 七氟烷麻醉为0.6 各种吸入麻醉药物对加强维库溴铵作用的次序 七氟烷安氟烷异氟烷氟烷,Anesthesiology.,Ebert et al.,.,七氟醚吸入麻醉诱导,用于小儿麻醉诱导的优点,七氟醚具有醇类的芳香味,对呼吸道无刺激性,小儿易于接受 由于小儿的肺泡通气量及心输出量大于成人,组织血液循环丰富,且小儿的血/气；组织/气分配系数更低,吸入药物更易到达血供丰富的脑组织,七氟醚吸入诱导的对象,一般认为4岁以上的小儿是实施吸入诱导的主要对象 0岁3岁小儿与父母分离困难,入室时合作性差,吸入诱导的实施有一定的难度，需父母配合 适合吸入诱导的成人患者,-潮气量法和肺活量法（单次屏气法） 采用潮气量法诱导时，七氟烷所需时间（8424秒）比丙泊酚（5711秒）。 采用肺活量法诱导,诱导时间二者接近,Anesth Analg 2001;93:1165-1169.,Nelskyla KA et al,常用的吸入诱导方法,七氟烷吸入诱导技术 1分钟内意识消失 - 环路预充(排空手控呼吸囊; 打开逸气阀; 将挥发罐设定到浓度为8%; 新鲜气流量8L/min,并持续60秒后 再给患儿面罩吸入. -从呼气末容量到最大吸气容量的一次单一呼吸, 之后-简单深呼吸,Anesth Analg 1997 ; 85:1143,Muzi M, et al.,肺活量法,.,所有的阿片类药均可降低挥发性麻醉药的 MAC，阿片类镇痛药在一定范围内随剂量的增加，MAC 值降低的程度越大，但超过某一剂量，MAC 值降低的幅度并不明显，出现封顶效应。 成人芬太尼血药浓度为1.0， 2.0 和 3.0 g/L 时，七氟醚的 MAC 值从 2.0分别降至 1.8， 1.3和 1.1。,七氟醚维持麻醉,.,七氟醚维持麻醉的优点,个体差异性小 可控性好 有明确的检测（MAC） 苏醒迅速 肌松药用量减少 经济（与丙泊酚相比）,MACawake,意识恢复浓度1MAC就足以使病人意识消失 意识恢复浓度MAC用MACaw表示 发现MACaw是0.5-0.6MAC，地氟醚，七氟醚，异氟醚的MACaw是1/3 MAC,七氟醚维持麻醉时注意点,1、使用低流量吸入全麻 注意2. MAC.hour的概念 2、联合使用笑气，可减少用量，提高苏醒 质量 3如何减少降解产物 CO2吸收剂的选择和使用：钠、钡、钙 保持吸收剂湿润，降低吸收剂温度,七氟醚麻醉维持使用阿片药,1、阿片药可明显降低MACbar MACbar在1981年Roigen提出，阻断切皮时肾上腺素引起的心血管反应 异氟醚和地氟醚的MACbar为1.3MAC，七氟醚为2.2MAC 芬太尼1.5使异氟醚和地氟醚的MACbar由1.3MAC降至0.55和0.4MAC 2、阿片药对MACaw影响较小,全麻苏醒阶段的要求,安全 恢复正常的呼吸节律和幅度 咽喉保护性反射 避免高血压、心律失常 舒适 快速 缩短转台时间 避免苏醒期体动，咳嗽,麻醉诱导及维持,患者入室后，开放静脉并动脉置管监测直接动脉压力，患者常规监测SPO2、BP、HR|、ECG、ETCO2，面罩吸氧3-5MIN以完成吸氧去氮，之后开启七氟醚挥发罐刻度至8%，氧气流量6-8L/MIN,瞩患者深呼吸，患者意识消失后开始辅助通气约3min，持续吸入5-6%七氟醚直至患者呼吸消失，下颌松弛，可在喉镜直视下经喉麻管行气道表面麻醉，再次行控制通气约1min后行气管插管，插管（经鼻）完成后妥善固定，同时调节七氟醚吸入浓度于2%-4%之间，压力控制通气，频率15-20次/min。,麻醉诱导及维持,手术开始后静脉给予麻醉性镇痛药芬太尼6-8ug/kg，持续吸入七氟醚维持麻醉手术结束。手术结束，开启新鲜氧气流量至8-10L/min,以将患者体内七氟醚迅速置换，以利于患者清醒。 术毕待肌松与咽喉反射恢复后方可拔除气管导管，并送入ICU严密监测，制定合理术后呼管理计划。,重症肌无力术后呼吸管理预测评分,肺活量占预测