课件：难治性肾病综合征1.ppt

难治性肾病综合征,深圳市南山区西丽人民医院 肾内科,一、难治性肾病综合征（RNS)定义,激素依赖 激素抵抗 反复发作（1年3次或半年2次以上复发） 不能耐受激素副作用1 1.Schulman SL. Predicting the response to cytotoxic therapy for childhood nephrotic syndrome : superiority of response to corticosteroid therapy over histopathologic patterns. The Journal of Pediatrics ,1988 ,113(6) :996 - 1001.,二、难治性肾病综合征的 常见原因,RNS常见原因,激素剂量不足 激素减量过快 激素维持时间不够,（一）激素治疗不规范,RNS常见原因,重度浮肿患者使用口服强的松 肝功能不好患者使用口服强的松 药物之间的相互作用，使体内药物浓度下降(如利福平)。,（二）激素使用方法不当,RNS常见原因,感染 深静脉血栓形成 急性肾衰竭 蛋白质及脂肪代谢紊乱 继发性甲减,（三）并发症,RNS常见原因,导致肾小球足细胞的Nephrin蛋白异常的NPHS1基因突变 导致肾小球足细胞的P o d o c i n蛋白异常的N P H S 2 基因突变 导致C D 2 相关蛋白异常的CD2AP基因突变 导致肾小球足细胞骨架蛋白-辅助蛋白4异常的ACTIN4基因突变,（四）基因突变,RNS常见原因,重度系膜增殖性肾小球肾 膜增生性肾炎 膜性肾病 局灶节段性肾小球硬化症,（五）严重的病理类型,膜增生性肾小球肾炎（嗜银染色）,基底膜增厚呈车轨状,膜增生性肾小球肾炎 ( 染色),HE,Cap.丛呈分叶状,膜性肾小球肾炎(HE染色),Cap.壁增厚,局灶性节段性肾小球硬化,（六）难以治疗的原发疾病,1.糖尿病肾病 2.脂蛋白肾病 3.乙肝病毒相关性肾炎 4.艾滋病毒相关性肾炎 5.肿瘤合并的肾病,RNS常见原因,三、难治性肾病综合征的治疗要点,（一）一般治疗： 休息、高热量、低盐（23g日）、适量 优质蛋白质饮食、适当限水。 （二）对症治疗： 利尿消肿、减少尿蛋白、降低血压、降脂和 抗凝。,1、水肿的治疗,近端小管利尿剂 袢利尿剂 远端小管利尿剂 集合管利尿剂 乙酰唑胺 呋塞米 噻嗪类 阿米洛利 美托拉宗 布美他尼 美托拉宗 氨苯喋啶 托拉塞米 螺内酯,对症治疗,（1）利尿剂的分类(作用部位),（2）影响利尿剂疗效的因素,血浆蛋白浓度 血容量,对症治疗,（3）利尿剂的副作用,低血容量 血液浓缩易于形成血栓 影响代谢 高尿酸血症 电解质紊乱,对症治疗,（4）利尿剂的使用方法,轻度水肿（液体潴留达体重的3% 限制食盐摄入（ 4g/d ） 双氢克尿噻2550mg/d 可合用保钾利尿,对症治疗,中度水肿（液体潴留达体重的6%） 限制钠盐摄入（3g/d） 速尿2040mg/d 可合用保钾利尿剂,对症治疗,2019/8/30,24,可编辑,对症治疗,重度水肿（液体潴留达体重10%以上，常合并胸水、腹水）,严格限制钠盐摄入（2g/d) 速尿4060mg/d 可合用保钾利尿剂 单纯利尿剂治疗无效的，可先扩容后 再静脉给速尿2040mg，连用710天 利尿无效者，可单纯超滤治疗,使用人血白蛋白的指征：,重度水肿，利尿剂无效 重度水肿，使用利尿剂后出现头晕眼花、血压下降、心率增快等容量不足的表现 短期内出现少尿、血肌酐增高等肾脏缺血的表现,对症治疗,2、辅助药物降低蛋白尿,ACEI、ARB 降低蛋白尿4050%,对症治疗,3、高脂血症的治疗,饮食治疗 控制每日总热卡摄入量，脂肪产生的热量必须小于摄入总热量的20%30%，不饱和脂肪酸/饱和脂肪酸1 每日胆固醇摄入量应150300mg 药物治疗 他汀类：降胆固醇 贝特类：降甘油三酯 。 胆酸结合剂：结合胆汁酸，促进胆固醇转化为胆汁酸,对症治疗,4、抗凝治疗,膜性肾病 血清白蛋白 4g/L 纤溶酶原 0.8mg/L D-二聚体 0.3mg/L,对症治疗,抗凝剂使用指征,抗凝剂使用方法,肝素：100mg/日，加入100ml盐水缓慢静滴 低分子肝素：5000u/日，皮下注射 抗凝目标： PT达到正常的23倍 KPTT达到正常的2倍,对症治疗,5、抗血小板治疗（下述药物任选1样）,阿斯匹林 50100mg 1/d 潘生丁 100200mg 3/d 抵克力得 0.25g 1/d,对症治疗,（三）主要的药物治疗,1、微小病变肾病RNS,清除感染灶；纠正甲减 调整激素治疗方案（药物剂型、剂量、给药途径、和疗程） 激素联合环磷酰胺（CTX）或苯丁酸氮芥或环孢霉素A或骁悉或爱若华等治疗。,主要治疗,CTX 烷基化抗细胞代谢药物 对各期细胞均有杀灭能力 作用于免疫定向干细胞 作用缓慢、持久 糖皮质激素 直接作用于效应细胞 作用快速、短暂,主要治疗,糖皮质激素+ CTX,口服CTX + 口服泼尼松联合治疗 CTX的冲击疗法+口服泼尼松联合治疗 CTX的冲击疗法+甲基强的松龙的冲击疗法联合治疗,主要治疗,MP冲击疗法： MP2030 mg/ ( kgd) ,加入5%的葡萄糖液100 ml中静滴,每日1次, 3次为1疗程,冲击治疗后48h,给予强的松1.0mg/ ( kgd)口服 CTX冲击疗法 CTX 0.60.7/ m2 , 每月1次，总剂量 200 mg/ kg ,使用过程中应注意水化。,主要治疗,糖皮质激素+ CsA,CsA 阻滞激活T 细胞的核因子去磷酸化及其核转位 阻断细胞因子转录 抑制IL-2、- 3、- 4 及干扰素产生 阻断T 细胞活化 口服常规剂量CsA 常规剂量强的松联合治疗,主要治疗,注意：CsA有肝毒性， 停药后易反跳,糖皮质激素+MMF,MMF（抑制嘌呤合成） 抑制T、B 细胞增殖及抗体产生 抑制ICAM 合成 抑制白细胞、尤其是单核细胞与内皮细胞黏附 阻止炎症细胞积聚 口服MMF 口服强的松,主要治疗,糖皮质激素爱若华,爱若华抑制嘧啶合成 对免疫系统的作用与MMF类似 口服爱若华 口服强的松,2、膜增生性肾炎,CTX冲击疗法+甲基强的松龙冲击疗法 糖皮质激素+ CsA 糖皮质激素+MMF,主要治疗,3、膜性肾病,部分轻型患者可自然缓解 循证医学研究结果单用激素治疗膜性肾病无效。 足量激素环磷酰胺治疗 MP苯丁酸氮芥（甲强龙1 g/d，冲击3天，然后口服甲基强的松龙0.4 mg/kgd，27天，继以苯丁酸氮芥0.2 g/kgd，共一个月，交替进行3次，总疗程6个月 环孢霉素A 部分病人对雷公藤多甙敏感 各种治疗无效的患者，可试用羟基氯奎。,主要治疗,4、局灶节段性肾小球硬化症,激素细胞毒类药物，约50%70%的病人可获缓解。 霉酚酸酯的用法为1.01.5 g/d，36个月后，缓慢减量，总疗程11.5年。 FK506的用法为口服0.1 mg/kg d ，维持血药谷浓度47 ng/ml，治疗612月。 对于治疗46个月无效的病例，可快速撤掉激素与细胞毒类药物。,主要治疗,5、膜增生性肾炎,多数膜增生性肾炎的疗效不好，预后差。 对于肾功能正常者可用足量激素联合细胞毒类药物治疗3个月，若无效，则快速撤药；缓解的病例可继续予激素正规治疗。,主要治疗,6、原发病因的治疗,糖尿病肾病：控制血糖，大剂量ACEI+ARB 脂蛋白肾病：血液净化去除APe，降脂治疗 乙肝病毒相