课件：创伤后机体反应.ppt

第二章 创伤后机体反应 (general body response to trauma),例一：1976年7月28日，唐山大地震，埋在废墟里的最后一个被救出者,立即逃跑-速度创新,例二,被恶狗追击,例三,例四,概 述,指机体受到创伤性刺激时，出现以神经内分泌系统反应为主，多个系统参予的一系列全身性非特异性适应反应。,创伤后机体反应,任何内、外环境因素的刺激只要达到一定的强度，除了引起与刺激因素直接相关的特异性变化外，都可引起一组与刺激因素性质无关的非特异性适应反应。 医学上把刺激因素称为应激原（stressor），把机体对应激原发生反应的非特异性变化称为应激反应（stress response）,机体对创伤产生反应的特征,生理性应激：应激原不持久、不强烈的良性刺激，如体育竞赛、考试、饥饿等，是机体适应内外环境变化和社会心理刺激这些状态的重要适应性反应，有利于既定目标的实现。,病理性应激：指应激原持久或强烈，机体持续长时间处于应激状态，机体自稳态严重失衡，将引起机体的非特异性损伤，甚至导致应激性疾病。如休克、烧伤等。,医学上对应激的研究： 一直以神经内分泌反应为研究的中心内容。其研究领域已经从激素及受体水平深入到细胞、亚细胞及分子水平。 从单纯医学模式研究向“生物-心理-社会医学模式”转变。 转基因动物的研究，推动了应激研究的进一步深入。,本章要求掌握的主要内容, 应激时神经内分泌系统反应 机体各系统的改变 调控应激反应的原则,病理生理学改变,第一节,许多因素都可以诱发病人产生应激反应，如饥饿、恐惧、焦虑、紧张、创伤、休克、疼痛、缺氧、大失血、手术等。 高等生物对应激的反应是通过神经-内分泌系统的协调作用对应激作出的整体反应。不同的应激原均通过不同的途径传入中枢后，通过交感-肾上腺髓质系统和下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统，使机体代谢和脏器的生理功能发生改变。,(一)蓝斑-交感肾上腺髓质系统,一、神经内分泌系统反应,血液中去甲肾上腺素、肾上腺素及多巴胺浓度大幅度上升,产生血压升高、心率加快、呼吸加快、代谢增强等一系列生理效应,（二）下丘脑垂体肾上腺皮质系统 （hypothalamic pituitary adrenal axis，HPA）,（1）促进蛋白质、脂肪分解，增强糖异生，并降低肌肉组织对胰岛素的敏感性而减少组织对糖的利用，提高血糖水平，以保证机体重要器官能量供应； （2）增强循环系统对儿茶酚胺的反应性，稳定心血管系统的功能； （3）稳定溶酶体膜，对细胞发挥保护作用，防止组织损伤； （4）抑制多种炎症介质的合成，并诱导多种抗炎介质的产生，减轻其对机体的损伤等。,（三）其他激素,交感一肾上腺髓质系统兴奋,外周血管收缩，血压升高 刺激肾上腺皮质球状带细胞，醛固酮分泌增加，产生保Na+、排K，扩张血容量效应。,肾血管收缩、肾素分泌增加,血管紧张素原被激活,血管紧张素I、增加,四、肾素-血管紧张素-醛固酮系统,1、 当机体组织细胞受到损伤为了保护机体，减轻损伤局部特异性炎症反应局部组织修复。 2、产生非特异性免疫反应。,二、免疫系统反应与炎症,1、机体受到急性创伤后，中心粒细胞、单核吞噬细胞数目增多，吞噬细菌和清除坏死组织的能力大大增强。补体系统激活，血管活性物质释放入血，引起血管扩张，毛细血管通透性增加。 2、创伤后组织缺血和缺血再灌注释放的自由基，可激活细胞膜上的磷脂酶A2，生成大量的炎症介质，破坏毛细血管内皮细胞，引起微血栓形成、血管通透性增加和水肿。 3、创伤后单核-吞噬细胞被激活，产生大量的细胞因子。这些因子既有抗炎作用，又有致炎作用。,（一）非特异性免疫反应,适量的细胞因子具有较强的抗炎作用，有利于组织修复，过度 的细胞因子可引起SIRS。,适度的促炎因子增多，使机体产生抗炎因子IL-4、 IL- 10、 IL- 11、TNFa受体等增多，有助于控制炎症。 当机体抗炎介质过量，抗炎反应占优势时，则产生免疫功能抑制，患者对细菌的易感性增加。,（二）代偿性抗炎症反应综合征（compensatory anti-inflammatory response syndrome，CARS）,三、循环系统改变,应激时循环系统的基本生理变化为心率增快、心肌收缩力增强、心输出量增多，外周血管、中心静脉和内脏血管收缩，血压升高、血液重新分布维持重要器官的血液供应。,四、凝血系统改变,五、呼吸系统改变,六、消化系统改变,2019/8/30,31,可编辑,尿量是泌尿系统的主要监测指标。 血容量的变化、血浆渗透浓度的变化以及低温等因素均可使病人尿量发生变化。因此，创伤病人的尿量不是反应血容量的唯一指标。 持续的应激反应可使肾血管收缩，造成肾小球与肾小管缺血性坏死，导致急性肾功能衰竭。,七、泌尿系统改变,八、中枢神经系统改变,应激反应的调控中心,下丘脑,大脑皮层、边缘系统,脑桥蓝斑,去甲肾上腺素（NE）神经元激活,CRH分泌,脊髓侧角交感神经和肾上腺髓质系统儿茶酚胺分泌、释放增加，表现为循环系统的改变。,进入腺垂体，激活HPA轴，使GC分泌增多。,九、代谢的改变,应激时代谢改变的特点是：高分解代谢、合成减少、代谢率明显升高。,高代谢是危重病早期因应激所引起的能量代谢变化。通过高代谢，可保证机体在应激时需要的高能量。,长期的高分解代谢会继发肌肉组织的严重消耗，器官功能降低，导致呼吸功能衰竭，机体康复延迟和免疫功能降低。,糖尿病人可因糖代谢异常发生高渗性昏迷或多尿，需高度重视。,创伤后机体反应是机体对创伤所作出的适应性反应，有利于机体在变动的环境中维持自稳态，增强适应能力。一般情况下，创伤后机体反应的程度和创伤因素的强度与持续的时间呈正比。 如果刺激因素过于严重，机体往往不能作出适应性反应，可出现应激低下或应激过度，称为“应激紊乱”，导致严重的并发症。因此，适当调控机体反应，对减少严重创伤或大手术后的并发症，提高其生存率，具有重要意义。,第二节 创伤后机体反应的调控,当HPA兴奋，可引起肾上腺皮质分泌大量GC。GC一方面可提高机体自我保护能力，防止过度的炎症反应引发的继发性伤害，另一方面则通过下调中枢糖皮质激素受体而抑制HPA的兴奋，防止其过度兴奋削弱机体的抗炎反应。 严重创伤时，创伤组织产生大量细胞因子TNF-a、IL-1、IL-6产生：（1）兴奋HPA，使GC分泌增加；（2）直接引起糖皮质激素受体表达下调，从而抑制HPA的兴奋。同时，单核细胞在细胞因子刺激下被激活，继而释放大量炎症介质，使炎症呈级联样放大。失控的炎症反应则引发SIRS，进而发生MODS。,（一）HPA的调控作用,一、机体对创伤后反应的调控,全身性炎症反应综合征（SIRS） “级联”样激活 当局部组织严重创伤、感染时，单核细胞被激活，产生TNFa、 IL-1 、IL-6 、IL-8、血小板激活因子（PAF）等促炎因子。大量的促炎因子进入血液循环，作用于毛细血管内皮细胞，造成毛细血管内皮细胞损伤，通透性升高和微血栓形成。 促炎因子促进白细胞与毛细血管内皮细胞粘附，粘附同时被激活并相互作用。 中性白细胞粘附于毛细血管壁时，释放氧自由基、溶酶体酶、血栓素等体液性物质，进一步损害血管壁并释放促炎因子，形成“级联”样激活全身性炎症反应，造成远隔组织器官的严重损伤，发生SIRS。,创伤后,（二）交感神经系统的调控作用,交感-肾上腺髓质系统兴奋 血中儿茶酚胺浓度显著升高,心率增快、心肌收缩力增强、血压升高、血液重新分布,合并微循环障碍时，机体对儿茶酚胺的敏感性降低，从而加重微循环衰竭。,急性期蛋白（acute phase protein，APP）由肝脏的单核细胞在受到细胞因子作用后，刺激肝细胞产生及释放的物质。其生理效应主要有： 抑制蛋白酶的活化，减轻组织损伤。尤其是在组织损伤等应激状态下； 清除异物和坏死组织，临床上常以测定APP含量来评估感染是否得到控制； 促进亚铁离子氧化，抑制氧自由基产生等。,（三）急性期蛋白和热休克蛋白的调控作用,热休克蛋白（heat shock protein，HSP）是广泛存在于生物细胞中的一组高度保守的蛋白质分子家族，是机体在应激时所表现的以基因变化为特征的防御适应反应，因此，又称为应激蛋白。 HSP的生物学功能是帮助蛋白质的折叠、移位、复性和降解，因此又称为“形象伴娘”。HSP具有抗炎、抗氧化、抗细胞凋亡等作用，从而能够保护细胞并促损伤细胞的自身修复。,应激反应是一把双刃剑！既不可无也不可过。如何调控应激反应，充分发挥应激反应的积极作用，最大限度减小应激反应对机体的有害作用，使病人顺利康复，也是本节课学习的重要内容。,二、机体对创伤后反应的人工调控,1、确定应激反应最适强度的界限或目标； 2、准确判断应激反应的强度； 3、应激反应的调节与控制依据； 4、调控应激反应的措施。,有效调控创伤后应激反应必须以下四方面,由于应激反应机制复杂，涉及系统广泛，最适强度并非简单语言所能概括。 大量实践和研究认为，最适强度与其生命重要器官代偿潜能有关，且随其病理生理改变和病情变化而不同。即：应激反应最适强度应能维持循环功能状态，稳定血流动力学，保障脏器的灌流量，达到供氧/耗氧平衡与内环境稳定，以保护机体，保证生存为目标。,（1）应激反应最适强度目标：,应激反应是神经、内分泌、免疫等多系统参与并合并了许多生理机制的效应，目前尚无准确判断应激反应强度的金标准。主要着眼于神经、内分泌、免疫三大系统间的相互影响，立足于从细胞、分子水平监测整体应激水平和应激强度。 在应激反应研究方法上，目前主要应用生理学、病理生理学、免疫学和心理学等知识，以生命体征、各系统、内分泌、代谢等改变为依据，科学、客观地评价应激强度。,（2）应激反应强度的判断：,应激反应的本质是对机体有利的防御机制。因此，对反应代偿功能低下者予提高应激反应并维持于最适反应强度，对应激反应过度者加以控制，防止其对机体的有害作用，是调节与控制应激反应的依据。,（3）应激反应的调节与控制依据,（一）预防和消除应激原 （二）调控免疫与炎症反应 （三）预防和治疗应激性损伤 （四）其他措施,一、降低机体反应的措施,（1）感染病人：及时有效予以抗感染治疗； （2）创伤病人：及时有效治疗骨折、给予镇痛、纠正低血压等； （3）休克病人：对因进行抗休克治疗等； （4）对手术病人：,（一）预防和消除应激原,（1）术前：适当应用安定类药物稳定病人情绪，控制术前不良心理应激。麻醉前一天详细向病人介绍麻醉实施及保证安全预案，做好病人思想工作，消除病人对麻醉的心理压力。 （2）术中：以良好的麻醉效果消除手术所产生的不良刺激。如维持一定深度的全麻；部位麻醉时复合应用镇痛药物消除内脏的牵拉痛；密切观察、处理病情变化。如心律失常、大失血、低血压、高血压、低氧血症等，保证病人生命安全。 （3）术后：采用PCA技术消除病人术后伤口疼痛，消除术后切口疼痛带给病人的有害刺激。,（二）调控免疫与炎症反应,当机体出现明显的非特异性全身性炎症反应时，应用糖皮质激素降低炎症反应。,非特异性全身性炎症反应的诊断依据： （1）体温 38或 36； （2）心率 90次/min； （3）呼吸 20次/min或PaCO2 32mmg； （4）百细胞计数 12x109/L或 4x109/L； （5）全身高分解代谢状态。,（三）预防和治疗应激性损伤,应激性损伤目前尚无明确的概念和界限，习惯上仅将以应激因素起主要致病作用的疾病称为应激性损伤或应激性疾病。对应激在疾病发展过程中起到恶化作用和诱因的，称为应激相关性疾病。,根据本专业应激性损伤发生的频率，主要介绍应激性溃疡、应激性高血糖和应激性高血压的预防。,（一） 应激性溃疡,应激性溃疡是应激时由于儿茶酚胺增高使胃十二脂肠粘膜缺血、糖皮质激素增多以及胃粘膜内H+浓度升高等作用，引起粘膜屏障的结构与功能损害，出现胃、十二指肠粘膜糜烂、溃疡、出血等临床表现。主要发生在重伤、重病、大手术、长时间严重低血压时。发病率在重伤、重病时为75100%。,预防措施病因学治疗,严重低血压,应激,应激性溃疡,例：,胃肠粘膜缺血,（二）应激性高血糖,应激,下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统,蓝斑-交感-肾上腺髓质系统,糖皮质激素分泌增加,儿茶酚胺增加,胰岛素,胰高血糖素,应激性高血糖,（三）应激性高血压,应激,交感-肾上腺髓质系统,心跳加快、血压升高、血液重新分布,二、增强机体反应的方法,对部分内分泌肿瘤、全身衰竭等病人，由于其体内某些内分泌功能减退，代偿功能降低，因此，对麻醉手术的耐受性差。 增强机体反应的方法： 术前给予相应激素替代治疗，并控制病情，改善全身情况，可提高对手术、麻醉的耐受力，降低麻醉手术危险性。 尽量避免大剂量应用抑制中枢神经系统的药物。 加强