课件：临床应用的抗高血压药.ppt

临床应用的抗高血压药,包海燕 杜益君,高血压病是世界各国最常见的心血管疾病 高血压的主要并发症是引起心、脑、肾等主要靶器官损害，是最主要的危害因素 许多大规模的临床试验显示，使高血压持续地维持于正常血压状态（140/85mmHg），可降低脑卒中、心力衰竭和肾功能衰竭的发生率及病死率 我国高血压患者的主要并发症是脑卒中,高血压中除少数为继发性(10 %)外，绝大部分属原发性高血压，由于发病原因不清，因而降压药物治疗仍属对症治疗,类 别 SBP(mmHg) DBP（mmHg） 理想血压 120 80 正常血压 130 85 正常高限 130-139 85-89 级高血压（轻度） 140-159 90-99 亚组：临界高血压 140-149 90-94 级高血压（中度） 160-179 100-109 级高血压（重度） 180 110 单纯收缩期高血压 140 90 亚组：临界高血压 140-149 90,血压水平的分类 （WHO/ISH，1999）,主要的抗高血压药,利尿药 -受体阻断药 钙拮抗药 血管紧张素转化酶抑制药 血管紧张素受体阻断药,利尿剂,利尿剂常用于原发性高血压，噻嗪类作为基础降压药应用最广 利尿作用强的利尿剂，并不表明其降压作用更强，例如利尿酸钠利尿作用强于噻嗪类，但降压作用并不更显著，因其降压作用并非单纯利尿的结果,氢氯噻嗪(Dihydrochlorothiazide),【机制】 1.早期：通过利尿排钠而导致血浆容量及心排血量减少 2.长期：血容量及心排 血量恢复正常而仍有降压作用， 可能是通过减少血管壁的水、 钠含量,导致血管扩张，减少 外周血管阻力,优点：作用温和（2-4W）、确切和持久，能减轻其他降压药的水钠潴留，不易产生耐受性，价廉，长期应用可降低心血管发病率和死亡率。,【临床应用与评价】 治疗高血压一线药物，主要用于轻中度高血压，尤其是老年高血压或并发心衰者,推荐噻嗪类利尿剂为大多数患者的基础用药及联合用药的最佳配角,1.小剂量氢氯噻嗪（6.2512.5 mg/d）即可取得满意的降压作用，为大多数老年患者的初始剂量，获平稳降压作用 2.尽量不用大剂量，如降压不够理想，加用其他抗高血压药，可增强疗效或降低不良反应。长期单独应用，应与保钾剂合用 3.与利尿剂联用有效的药物 利尿剂 受体阻断剂 利尿剂ACEI或ATRA,【不良反应】 1. 可产生代谢性不良反应 电解质：如低血氯性碱中毒、低血钾、低血 镁、低血钠及高血钙、高尿酸血症 糖耐量：急剧降低 血酯：TC、TG增高及HDL降低 25mg/d，对糖耐量与血脂代谢影响较小,2. 肝病和正在接受洋地黄治疗的患者慎用，以免发生低血钾 3.糖尿病、痛风、肾功能低下患者禁用 4.严重肾功衰(肾小球滤过率30 ml/min)时，噻嗪类无效 故宜隔日或服药3-4日停药3-4日的间歇疗法，同时不应过分限制食盐的摄入量，多食用含钾食物或钾盐，以防血钾过低,受体阻断剂,受体阻断药的种类很多，代表药为普萘洛尔(Propranolol,心得安)。 在高血压治疗中多选用心脏选择性和长效制剂，如美托洛尔(Metoprolol)、阿替洛尔(Atenolol)、比索洛尔等 拉贝洛尔、卡维地洛等兼有-及-受体阻断作用,【机制】 1抑制肾素的释放 阻断受体抑制肾素释放，阻碍肾素-血管紧张素-醛固酮系统对血压的调节 2降低心输出量 抑制心肌收缩，减慢心率，使心输出量减少因而降低血压 3阻断突触前膜受体 阻断突触前膜受体，使交感神经末梢释放去甲肾上腺素减少，心率减慢 4中枢作用 改变中枢性血压调节机制而产生降压作用,【临床应用】 1.可单独应用作为降压的首选药，也可与其他降 压药合用 2.对年轻高血压患者、心输出量及肾素活性偏高者疗效较好 3.对伴有心肌梗死、心绞痛患者疗效尤佳 4.与其他降压药相比，其优点为不引起直立性低血压 5. 血压浓度与降压效果很少相关，可能原因： 拮抗不同部位的受体，要求不同血浓达到最大的效应；疾病是多因素的，故须个体化用药。,【不良反应】 1.与其药理作用有关：心动过缓、房室传导阻滞、诱发急性心衰或支气管哮喘、肢端循环障碍等 （过量应用产生不良反应时可用异丙肾上腺素或阿托品拮抗） 2.长期、大剂量使用可对脂代谢产生影响，使HDL，TG （有ISA的-受体阻断药及兼有-受体阻断作用的-阻断药如卡维地洛对血脂质代谢无显著影响）,3. 中断治疗时一般应在7-10日内逐渐撤消，尤其是缺血性心脏病者，骤然停药可使病情恶化 4. 哮喘、窦缓、重度房室传导阻滞、胰岛素依赖型糖尿病患者，已洋地黄化而心脏高度扩大心率又较不平稳的病人忌用 须个体化用药，用量根据心律、心率及血压变化而及时调整,血管紧张素转化酶抑制剂 (ACEI),含巯基的ACEI 卡托普利 (Captopril) 不含巯基的ACEI 依那普利 (Enalapril)于体内水解 为依那普利拉而发挥抑制血管紧 张素转化酶作用，比卡托普利强10倍,且更持久。 另有培哚普利、西拉普利、雷米普利等,卡托普利,【机制】 1.竞争性抑制血管紧张素转化酶活性,使血管紧张素生成血管紧张素(缩管)。 2.因为ACE与激肽酶为同一酶，故它也能减少缓激肽（扩管）降解。 3.抑制交感神经递质的释放 Ag去甲肾上腺素释放。 4.由于血管紧张素减少，循环中的醛固酮也相应，因而有一定排钠保钾作用。,2019/8/30,19,可编辑,5.长期用药能抑制局部组织（肾脏、血管壁及脑）内的ACE，除阻碍Ang转化为Ang外，同时缓激肽的降解 ，使血中缓激肽的浓度，作用于内皮的B2-受体而引起血管内皮细胞释放NO、并使PGI2合成，而使血管舒张 【临床应用】 对绝大多数轻、中度高血压有效，特别对正常肾素型及高肾素型高血压疗效更佳,【不良反应】 每日总量小于37.5 mg很少发生严重不良反应 1. 出现频繁的干咳，发生率为15%30其作用机制可能与缓激肽、P物质或前列腺素等在肺内的积聚有关 2.皮疹呈斑丘疹样，发生率1314%。亦见味觉异常或丧失，停药后即可恢复。 3.禁用于双侧肾动脉狭窄患者，因肾动脉狭窄患者依靠Ang收缩肾出球小动脉而保持肾小球的滤过率。卡托普利抑制Ang的产生，取消了这一适应性自动调节机制，可致肾功能衰竭 4.补钾或与保钾利尿剂并用时应注意血清钾的升高,血管紧张素(A)受体拮抗剂,氯沙坦 (Losartan) 【机制】 1.A与位于细胞膜上的A受体（AT1）结合后，增加胞浆内Ca2+可用度，引起血管收缩 2.A受体拮抗剂可松驰血管平滑肌、扩张血管、增加肾脏盐和水的排泄、减少血浆容量。 3.A受体拮抗剂具备ACEI的阻滞A转换成A及抑制ACE所介导的降解缓激肽和P物质的作用，没有ACEI产生的血管性水肿及咳嗽等副作用。A受体AT1亚型主要位于血管和心肌组织。,【临床应用】 进食不影响其生物利用度。与利尿剂合用、肝功能不良的患者初始剂量为25mg/d。老年、肾功衰或血液透析患者均应调整给药剂量 【不良反应】 可产生ACEI抑制A所致的副作用，如低血压、低血钾及单或双侧肾动脉狭窄所致的肾功能降低。,钙通道阻滞剂 (calcium channel blockers ),此类药在化构上虽有差异，但均能选择性阻滞Ca+2内流，其中二氢吡啶类对血管特异性作用较强 代表药为硝苯地平 (nifedipine) 衍生物：非洛地平(felodipine，波依定）和氨氯地平(amlodipine，络活喜)等，与硝苯地平相比起效慢，作用持续时间长。,【机制】 1. 抑制胞外Ca2+的跨膜内流，降低血管平滑肌细胞内游离Ca2+ ，扩张小动脉，降低外周血管阻力,血压下降 2. 减弱缩血管物质如去甲肾上腺素及血管紧张素的升压反应，拮抗内皮素对血管平滑肌的收缩反应，增加大血管的顺应性 对正常人及正常动物的降压作用不明显 扩张冠状动脉，增加冠脉流量，并可解除冠状动脉痉挛,【临床应用与评价】 1.本品可用于原发性或肾性高血压、老年高血压，对重症、恶性高血压或高血压脑病也有效 2.治疗合并冠心病，尤以冠状动脉痉挛引起的心绞痛更佳 3.常用于口服或舌下含服。目前研制出的缓释或控释制剂，可每日12次，作用可持续24小时 4.本品与受体阻滞药、ACEI和利尿剂合用，可加强疗效，并能减轻不良反应,【临床应用与评价】 1.本品可用于原发性或肾性高血压、老年高血压，对重症、恶性高血压或高血压脑病也有效 2.治疗合并冠心病，尤以冠状动脉痉挛引起的心绞痛更佳 3.常用于口服或舌下含服。目前研制出的缓释或控释制剂，可每日12次，作用可持续24小时 4.本品与受体阻滞药、ACEI和利尿剂合用，可加强疗效，并能减轻不良反应,【不良反应】 该药用后可面部潮红、心悸、口干、头痛、眩晕，也可出现低血压、踝部水肿、水钠潴留。 有报道，较大剂量的短效硝苯地平片剂用于心肌缺血患者，与安慰剂比较，死亡率增加。 目前认为：主要是短效、大剂量（60-80mg/日，口服）的硝苯地平增加不良反应或不利于高血压的治疗（增加死亡率）。 一般长效或小剂量的钙拮抗药，如Stone研究项目报道Nifedipne 10mg次，2次/日，治疗高血压仍是有效和安全的药物。,1受体阻断剂,1.哌唑嗪 (Prazosin) 2.特拉唑嗪 (Terazosin) 口服吸收较哌唑嗪更完全，生物利用度约90%。血药浓度峰值在口服后12小时出现，与食物同进，无明显影响。药物在肝内广泛代谢，胆道是主要排泄途径。T1/2约为12小时，是哌唑嗪的23倍,【机制】 选择性阻断突触后1受体，使容量血管和阻力血管扩张，降低心脏的前、后负荷，使血压下降。对心率、心输出量、肾血流量和肾小球滤过率都无明显影响。降压作用维持的时间较药物T1/2为长，尤其是长期应用时。 与非选择性-受体阻断药酚妥拉明不同，在降压时不引起心率增快。,【临床应用】 1.可用于各种病因、不同严重程度高血压的初次治疗。 2.因可降低血清总胆固醇和低密度、极低密度脂蛋白，升高高密度脂蛋白，故有利于高血压伴有动脉粥样硬化的治疗。 3.对高血压合并前列腺肥大的老年患者，降压同时能改善排尿困难。 4.也可与利尿剂和/或其他抗高血压药物合用。在肾功能不全时亦可使用。,【不良反应】 1.初始或加大剂量时可有恶心、眩晕、头痛、嗜睡、心悸、发生严重体