课件：病史采集和病例分析本院.ppt

临床执业医师实践技能应试教程,病史采集和病例分析,病史采集,时间：11分钟 总分：15分 内容：各科典型疾病 两条复习思路：1）疾病 2)症状 得分点：现病史（10分）既往史（3分）技巧分（2分）,问诊内容,一、现病史（分） 起病情况与发病时间 主要症状的特点 （分） 病因和诱因 （分） 病情的发展与演变 （分） 伴随症状 （分） 诊治经过 （分） 病程中的一般情况 （分） 避免编故事！,问诊内容,二、既往史（分） 和本病相关的病史 药物过敏史 手术史 家族史 烟、酒嗜好,问诊技巧（分）,条理性差，不能抓住重点 没有围绕病情询问 尽量列出提纲，字体清晰，布局合理,病史采集,简要病史：男性，50岁，乏力、消瘦2月，便血3周。 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请将如何询问患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。,男性，50岁，乏力、消瘦2月，便血3周。,根据主诉及相关鉴别询问 血便性质、次数、量，便血是否与粪便相混。,一、现病史,诱发因素及伴随症状（是否伴有腹痛、腹泻、里急后重、全身出血倾向、发热、腹部包块）。,是否伴有食欲不振、消瘦、乏力，是否有排便习惯改变。,诊疗经过 是否到医院看过？ 做过什么检查？血常规、大便隐血及结肠镜等 内科治疗情况。,二、其他相关病史,胃十二指肠疾病、胃肠息肉史。 药物过敏史。,条 理,主诉（性质，规律，缓解或加重因素） 伴随症状（诊断和鉴别诊断相关） 诱因 发展情况 诊疗经过 一般情况 小技巧：字体小，行间稍大，以便补充,一、现病史 根据主诉及相关鉴别询问 血便性质、次数、量，便血是否与粪便相混。 诱发因素及伴随症状（是否伴有腹痛、腹泻、里急后重、全身出血倾向、发热、腹部包块）。 是否伴有食欲不振、消瘦、乏力，是否有排便习惯改变。 睡眠、体重情况等。 诊疗经过 是否到医院看过？ 做过什么检查？血常规、大便隐血及结肠镜等 内科治疗情况。 二、其他相关病史 胃十二指肠疾病、胃肠息肉史。 肝胆疾病史。 药物过敏史。,时间控制,共11分钟 不要纠缠于诊断 手写练习,病例分析（22分）,诊断 （4分） 诊断依据 （5分） 鉴别诊断 （5分） 进一步检查 （4分） 治疗原则 （4分）,诊 断,正确：疾病的特征性表现 发热、咳嗽、铁锈色痰：大叶性肺炎 发热、咳嗽、大量脓痰：支气管扩张伴感染 腹部外伤史腹痛膈下游离气体：空腔脏器破裂 腹部外伤史腹痛休克：腹腔内出血 （肝、脾破裂）,诊断名称的完整和规范 容易忽视：部位-左右；分度、分型；自身免疫性溶血性贫血、原发性肝细胞性肝癌、急性化脓性阑尾炎 甲状腺功能亢进症（甲亢） 可写通用简称：冠心病、房颤,诊断主次 先主后从：冠心病，稳定型心绞痛 闭合性腹部损伤，肝破裂 治疗重点在前： 胃溃疡，感染，缺铁性贫血 食管胃底静脉破裂出血，肝炎肝硬化，门脉高压症，腹水,诊断依据 流行病史：性别、年龄、发病时间、诱因、相关病史（输血、手术、嗜好、家族史） 症状 体征 检查 治疗反应 注意归纳，不能全抄!,鉴别诊断 只需写疾病名称 熟记书本没有技巧 易遗漏疾病：胸痛（急腹症）；甲亢（神经官能症） 尽可能多写,进一步检查 实验室检查 器械检查 有创操作,2019/8/30,21,可编辑,治疗原则 一般治疗：卧床、饮食、隔离、吸氧 对症治疗 病原治疗 手术治疗 放疗、化疗 预防,例 题,男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时 患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包,查体：T36.8, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。 心电图示：ST V1-5升高，QRS V1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。,评分要点（总分22分）,一、诊断及诊断依据（9分） （一）诊断：冠心病 急性前壁心肌梗死 3分 室性期前收缩 1分 心功能级 1分,(二)诊断依据： 典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效,有吸烟史（危险因素） 2分 2. 心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩 2分 3. 查体心界不大，有期前收缩，心尖部有S4 1分,二、鉴别诊断（5分） 1. 夹层动脉瘤 2分 2. 心绞痛 2分 3. 急性心包炎 1分,三、进一步检查（4分） 继续心电图检查，观察其动态变化 1分 2. 化验心肌酶谱 1分 3. 凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗 1分 4. 化验血脂、血糖、肾功能 0.5分 5. 恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗 0.5分,四、治疗原则（4分） 1. 绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅 1分 2. 溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿司匹林 1分 3. 吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因 1分 4. 有条件和必要时行介入治疗 1分,时间控制,共15分钟 不要纠缠于诊断 可先写诊断依据和鉴别诊断 手写练习,例 题,男性,45岁,反复黑便3周,呕血1天。3周前自觉上腹部不适，偶有嗳气、反酸，口服甲氰咪胍有好转。但发现大便色黑，12次/天，成形。1天前，进食烤馒头后，觉上腹不适伴恶心，解柏油便约有600ml，呕鲜血约500ml，当即晕倒。家人急送我院，查Hb48g/L。病来体重大致正常。79年发现HBsAg（+），有“胃溃疡”史10年，常用制酸剂。,体检：T37，P 120次/分，BP 90/70 mmHg，皮肤苍白，面部可见蜘蛛痣2个，巩膜可疑黄染，HR 120次/分，律齐，未及杂音，肺无殊。腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，移动性浊音阳性，肠鸣音35次/分。,诊 断,上消化道大出血（食管静脉曲张破裂出血可能大） 病毒性肝炎 乙型 肝炎肝硬化 门静脉高压、腹水 失血性休克 重度贫血,上消化道大出血诊断依据,出血诱因明确，有呕鲜血、柏油样便； 24小时出量超过1000ml； 有意识改变，低血压，心率增快等循环衰竭表现,病毒性肝炎 乙型 肝炎肝硬化 门静脉高压、腹水 诊断依据,有HBsAg（+）史 有蜘蛛痣、脾大、移动性浊音阳性,失血性休克、重度贫血 诊断依据,出血诱因明确，有呕血、柏油样便。 有意识改变，BP 90/70 mmHg ，心率增快等循环衰竭表现； Hb 48g/L,鉴别诊