课件：第八章--损伤病人的护理.ppt

损伤病人的护理,一、损伤的定义,各种致伤因子作用于机体，造成组织结构破坏和生理功能障碍统称为损伤。,创伤 概念,广义的是指机械、物理、化学或生物等因素造成的 机体损伤； 狭义的是指机械性致伤因素作用于机体所造成的组织结构完整性破坏或功能障 碍。 损伤指人体受到外界各种创伤因素作用所引起的皮肤、肌组织、骨、脏腑等 组织结构的破坏，及其所带来的局部和全身的反应。,1,2,3,4,.物理性损伤,化学性损伤,生物性损伤,1.,机械性损伤,机械性致伤因子所造成的损伤，如撞击伤、重物挤压伤、刀割伤、枪弹伤等,2,物理性致伤因子所造成的损伤，如电击伤、烧伤、冻伤等,3.,化学性致伤因子所造成的损伤，如强酸、强碱、毒气等,4.,生物性致伤因子所造成的损伤，如犬、毒蛇、毒虫等,损伤分类,分 类,（一）按致伤因素分类 可分为烧伤、冷伤、挤压伤、刃器伤、火器伤等 （二）按受伤部位分类 可分为颅脑伤、颌面部伤、颈部伤、胸（背）部伤、脊柱脊髓和肢体损伤等 （三）按受伤组织分类 可分为软组织、骨骼或内脏器官损伤等,（四）按伤后皮肤完整性分类 1闭合性损伤：伤后皮肤保持完整，无开放性伤口者，多由钝性外力或牵拉造成。又可分为： 挫伤 扭伤 挤压伤 爆震伤 2. 开放性损伤：损伤部位皮肤或粘膜的完整性破坏，深部组织伤口与外界相通，常有以下几种： 擦伤 刺伤 切割伤 裂伤 撕脱伤 火器伤 （五）伤情轻重分类 分为轻、中、重伤,临 床 表 现,（一）局部表现 1疼痛：在诊断未明时应慎用麻醉止痛药，以免漏诊或误诊。 2. 局部肿胀：为局部出血和（或）炎性渗出所致。 3. 功能障碍：组织局部结构破坏可直接造成功能障碍；局部炎症、疼痛也常使患者运动受限。 4. 伤口或创面：开放性创伤特有的征像。 5.伤口并发症：出血、感染、裂开。,（二）全身表现 1. 体温增高：创作出血或组织坏死分解产物吸收以及外科术后均可发生。一般在38左右。 2生命体征变化：心率脉搏呼吸 。 3. 其他：可有口渴、尿少、疲惫、失眠、食欲不振等，妇女可有月经失调。,（三）并发症 1. 化脓性感染：意外发生的任何开放伤均有污染，若处理不当，极易发生感染。 2. 创伤性休克：主要由于伤后失血失液，而引起低血容量性体克，是重度创伤患者死亡的常见原因。 3多系统器官衰竭：可继发于重度创伤并发感染或（和）休克后。如成人呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭、应激性溃疡。,辅助检查,实验室检查 （动态） 血常规和红细胞比容 尿常规、尿淀粉酶检查 血生化检查 影像学检查 X线透视或摄片 CT和MRI： B型超声检查 诊断性穿刺常用于闭合性损伤的诊断,处理原则,全身疗法 主要包括积极抗休克、保护器官功能、加强营养支持，对开放性创伤应使用有效的抗生素，预防继发性感染，并常规注射破伤风抗毒素预防破伤风等。 局部疗法 闭合性创伤若无内脏合并伤、出血、血管或神经受压,多不需特殊处理； 有骨折脱位，宜及时复位，并妥善固定，逐步进行功能锻炼；遇颅内血肿、内脏破裂等，应紧急手术。开放性创伤如果是形成的污染伤口，须尽早清创缝合，以使污染伤口变为清洁伤口，争取实现一期愈合。,护理评估,术前评估 健康史及相关因素：包括病人的一般情况、受伤史、既往史等 身体状况 1) 局部：受伤处有无青紫、淤斑、肿胀、疼痛及功能障碍；有无伤口，大小、出血情况等。 2）全身：意识及生命体征 3）辅助检查： 心理和社会支持情况 术后评估：有无伤口出血、感染、挤压综合症等。,常见护理诊断,体液不足：与损伤或失血过多有关 疼痛：与损伤导致局部炎症反应或伤口感染有关 组织完整性受损：与致伤因子导致皮肤组织结构破坏有关 躯体移动障碍：与躯体或肢体受伤、组织结构破坏或疼痛有关 潜在并发症：伤口出血、感染、挤压综合征等,护理措施 急救 原则：保存生命第一，恢复功能第二，顾全解剖完整性第三。 一、抢救生命 最优先处理的损伤：颈椎损伤、呼吸机能减弱、心血管机能不全、严重外出血等。 二、判断伤情,检查伤情的注意事项 （一）发现危重情况，如窒息、大出血等，必须先立即抢救，不应为了检查而贻误抢救时机。 （二）检查步骤应尽量简捷，检查动作要谨慎轻巧，以免加重损伤。 （三）重视症状明显部位的同时，应仔细寻找比较隐蔽的损伤。例如有肋骨骨折的患者，可能有肝、脾破裂存在。 （四）有多个病人时，不要忽视不出声的病人。患者可能有窒息、休克或昏迷。 （五）一时难以诊断的患者，应在对症处理的过程中密切观察，及早诊断。,三、呼吸支持 维持呼吸道通畅 四、迅速有效止血 采用止血带止血时，要做明确标记、记录开始使用时间、每小时松开一次。 五、循环支持 积极抗休克 六、严密包扎、封闭体腔伤口 七、妥善固定骨折、脱位 四肢骨折应尽快固定，以减少出血和疼痛； 八、安全转运病人 颈椎骨折者切勿转动头颈或抬头；脊椎骨折者，应用硬板搬运。对可疑骨折者应按骨折处理。,护理措施,维持有效循环血量： 止血 体位 建立静脉输液通道和输液 监测生命体征 缓解疼痛： 制动 体位 镇静、止痛,护理措施,(1) 闭合性损伤病人的护理 局部冷或热敷：早期冷敷，小时后热敷 观察全身和局部情况的变化 协助病人功能锻炼,护理措施,妥善护理伤口和促进组织修复 (2) 开放性伤口的护理 术前准备：告知清创术的相关知识；采取适当的体位；准备所需物品；协助医师清理伤口。 体位和制动：抬高患肢 创面观察与处理,肉芽创面的处理： 健康的肉芽：用等渗盐水或凡士林油纱布覆盖。 生长过度的肉芽：用剪刀修平，或用硝酸银烧灼后生理盐水湿敷。 肉芽水肿：用高渗盐水湿敷。 创面脓多、稀：抗菌溶液的纱布湿敷。 创面脓稠厚，组织坏死，有臭味者：含氯石灰硼酸溶液（优琐）湿敷。,脓肿伤口的处理 保持引流通畅，必要时、碘酊溶液 冲洗脓腔。,并发症的观察和护理,伤处出血： 敷料是否被血液渗透和引流液的性质和量。 病人有无面色苍白、肢端温度发凉、脉搏细速等。 伤口感染： 早期处理：予以局部理疗和应用抗菌药物等。 若已形成脓肿：则应切开引流。,并发症的观察和护理,挤压综合征：凡肢体受到重物长时间挤压致局部肌缺血、缺氧改变，继而引起肌红蛋白血症、肌红蛋白尿、高血钾和急性肾衰竭为特点的全身性改变。 表现：肢体肿胀、压痛、皮温下降、感觉异常、弹性减退，在24小时内出现茶褐色尿或血尿等。 处理： 1）早期禁止抬高患肢和对患肢进行按摩和热敷。 2）协助医师切开减压，清除坏死组织。 3）用碳酸氢钠及利尿剂，防止肌红蛋白阻塞肾小管；对肾衰者行腹膜透析或血液透析治疗。,健康教育,宣传安全知识，加强安全防护意识。 一旦受伤，及时到医院就诊，开放性损伤时尽早接受清创术并注射破伤风抗毒素。 强调功能锻炼的重要性，督促病人积极进行身体各部位的功能锻炼。防止肌萎缩和 关节僵硬等并发症的发生。,二、换药,定义：换药，是对经过初期治疗的伤口（包括手术切口）做进一步处理的总称。 目的：动态观察伤口变化，保持引流通畅，控制局部感染，使肉芽组织健康生长，以利于伤口愈合或为植皮作好准备,更换敷料法,步骤 清洗去污：冲洗伤口，同时取出浅层可见的异物。 麻醉和清创：检查伤口各层组织，清除血块和异物，切除坏死和已游离的组织，彻底止血。 缝合和引流：伤口涉及皮肤全层时应予以缝合。 包扎：清创后创面用敷料覆盖或加以包扎。,换药原则： 严格遵守无菌操作原则，防止发生医院内感染。 换药环境和时间： 晨间护理、进餐、睡眠、探视、手术人员上手术台前不换药 换药顺序： 先清洁再污染后感染。 换药次数： 根据伤口情况和分泌物多少,换药步骤 、换药前准备 病人准备 换药者准备 物品准备 、操作 去除伤口敷料 处理伤面 包扎固定伤口 、换药后整理,不同伤口的处理 缝合伤口的处理：可23天更换敷料， 如污染随时更换。 拆线时间：头、面、颈部手术日； 四肢手术日； 其他部位手术日； 减张缝合需日。,第三节 烧伤,烧伤：是指由热力所引起的组织损伤的统称。 烧伤的致伤原因 热力（热水、蒸汽、火焰） 化学物质（强酸、强碱） 电流 放射线,烧伤的病理生理 渗出期：伤后48-72h内 分期 感染期：72h后 修复期：伤后5-8天始,渗出期,三度四分法 I烧伤 浅II烧伤 深II烧伤 III烧伤,烧伤的深度,烧伤的严重程度（小儿） 轻度烧伤：II面积50% III 20%或已有严重并发症（%）,烧伤面积,. 中国新九分法: 将人体体表面积划分为11个9%, 另加会阴区1%, 构成100%。 适用于大面积烧伤的评估。,. 手掌法 伤员本人五指并拢的手 掌面积为体表总面积的1%。 适用于小面积烧伤的评估或 作为九分法的补充。,临床表现,部位：以头、脸、颈、手、四肢等暴露和功能部位居多。 表现：取决于烧伤的面积和程度，严重烧伤常可危及生命。 症状 (1)疼痛：烧伤后病人出现剧烈疼痛。 (2)休克：严重烧伤后不久心输出量即有明显下降，表现为面色苍白、呼吸急促、脉搏细数、皮肤湿冷、尿量减少等低血容量性休克的症状。 (3)发热：大面积烧伤病人可出现体温升高等反应。,I烧伤（红斑性烧伤） 仅伤及表皮浅层，生发层健在，再生能力强。表面红斑状、皮肤干燥无水泡、烧灼感。 2-3天脱屑愈合，短期内色素沉着，不留瘢痕。,浅 II烧伤（水疱性烧伤） 伤及表皮生发层及真皮乳头层 局部红肿明显，大小不一水疱、疱壁薄、基底潮湿 、水肿明显、剧 痛 。 2周愈合，不留瘢痕，可有色素沉着。,深II烧伤（水疱性烧伤） 伤及真皮深层 创面水疱较小、泡壁厚、去皮后基底红白相间，可见网状血管栓塞。 感觉迟钝、有拔毛痛。3-4周痊愈，留有瘢痕,III烧伤（焦痂性烧伤） 伤及皮肤全层、甚至达肌肉/骨骼层 皮肤干燥、坚硬如皮革，无水疱。腊白、焦黄、炭化成焦痂。感觉消失 必须植皮而愈合，愈合后疤痕增生。,（四）吸入性损伤 * 吸入火焰、蒸汽、浓烟等致 * 燃烧现场相对封闭 * 口鼻周围、面、颈部有深度烧伤表现 * 呼吸道刺激症状：声哑 呼吸困难、哮鸣音、咳炭末样痰，易发生窒息。,治疗原则,早期及时输液，维持呼吸道通畅，积极纠正低血容量休克。 深度烧伤组织是全身性感染的来源，应早期切除，自、异体皮移植覆盖。 及时纠正休克，控制感染同时，维护重要器官功能，防治多系统器官功能衰竭。 重视形态、功能的恢复。,护 理,护理评估,（一）健康史 1. 受伤史 原因（热源）、时间、现场、有无合并伤等 2. 伤情 呼吸功能评估 血容量评估 烧伤面积和深度 伤情分类,2019/8/30,51,可编辑,（二）身体状况 （三）心理社会状况 认知程度 心理承受程度 家属心理状态,常见护理诊断问题,1有窒息的危险与头面部、呼吸道或胸部等部位烧伤有关。 2体液不足与烧伤后大量体液自创面丢失、血容量减少有关。 3皮肤完整性受损 与烧伤导致组织破坏有关。 4自我形象紊乱与烧伤后毁容、肢体残障及功能障碍有关。 5营养失调：低于机体需要量与烧伤后机体处于高分解状态和摄人不足有关。 6潜在并发症：感染、应激性溃疡。,（一）现场急救,、 迅速脱离致热源 火烧伤 水烫伤 化学烧伤 奔跑、喊叫和用双手扑打火焰？,、抢救生命 首先处理窒息、心跳骤停、大出血、开 放性气胸等危急情况。保持呼吸道通畅： 必要时气管插管/切开。 、预防休克 现场输液、口服含盐饮料、镇静止痛。,、保护创面 手、足部烧伤可用冷水或冰水浸泡05l 小时，有助减轻疼痛和损伤程度； 无菌敷料或干净床单覆盖。 、尽快转送,（二）液体疗法,、早期补液方案 伤后第一个24小时体重（kg） （、）面积（） 1. 5ml （小儿1.8ml，婴儿为2ml） + 2000ml,小儿每天需水量按年龄或体重计算： 0-1岁 120-160ml/kg 1-3岁 100-140ml/kg 4-9岁 70-110ml/kg 10-14岁 50-90ml/kg,伤后8小时： 输总量的一半 伤后第二个24小时输液总量： 伤后第一个24小时的一半+生理要量,、液体种类 晶：胶 为 1:0.5（特重烧伤1：1） 晶体：平衡盐溶液、生理盐水 胶体：血浆、白蛋白、全血 血浆代用品等 生理需要量：5%GS或10%GS,（三）创面的处理,、创面的早期处理 无菌条件下尽早进行清创，修剪毛发指 甲。灭菌水冲洗。 、 包扎疗法的护理（适用于四肢I、 II烧伤） （1）抬高肢体 （2）观察肢端血循环 （3）保持敷料干燥,、 暴露疗法（适用于III烧伤、特殊部位及特殊感染的创面、大面积创面） 保持室内合适的温（28-32）、湿度(70%) 保持创面的干燥 约束肢体 定时翻身，1次/4-6小时,、去痂、植皮 去痂 主要用于III度烧伤病人 切痂：切除烧伤组织达深筋膜 削痂：削除坏死组织至健康组织平面 植皮 来源：自体皮/异体皮,、防止创面感染 充分暴露创面并加强无菌管理，及时清除脓液及坏死组织。根据细菌培养和药敏试验选择外用药物。,护理措施,维持有效呼吸 保持呼吸道通畅 及时清除口鼻和呼吸道分泌物 促进分泌物排出 加强观察：做好气管切开或气管插管的准备。 吸氧,气管插管或气管切开术后护理 严格无菌操作，正确进行气管内吸引。 给予蒸气吸入、雾化吸入含有抗菌药物、糜蛋白酶的液体，保持呼吸道湿润，以控 制呼吸道炎症及稀释痰液。,呼吸机辅助呼吸的护理,定时吸痰：吸痰前，给高浓度氧或纯氧吸人，每次吸痰不超过15秒；吸 痰过程中，若SPO2一时不能上升，可予间断吸氧、吸痰。 充分湿化气道：及时补充湿化器内的水。 观察生命体征：若病人呼吸频率增快，节律不整、呼吸困难、氧饱和度和动脉血氧 分压下降时应及时报告医生并协助查找原因和处理。 加强呼吸机管道的管理：严格呼吸机管道的清洗和消毒；及时检查管道内有无积液 影响通气。熟练掌握呼吸机的各功能部件、报警指示和病人的呼吸模式。 加强脱机后病情的观察：脱机后，继续给予病人吸氧，并加强对生命体征的观察。,补充液体、维持有效循环 迅速建立23条能快速输液的静脉通道 合理安排输液种类和速度 观察液体复苏效果,、观察指标：尿量/小时 成人：30ml /小时 儿童：20ml /小时 婴幼儿：10ml /小时,液体疗法有效的指标: 神志清醒 收缩压90-100mmHg 脉率100次/分（小儿 10次/分） CVP 6-12cmH2O 成人尿量30-50ml/h （儿童20-50ml/h，1ml/kg/h） 血清电解质水平正常 伤员无恶心、呕吐、腹胀、腹痛等,加强创面护理，促进愈合 抬高肢体：保持关节各部位功能位 保持敷料清洁和干燥： 适当约束肢体： 定时翻身： 用药护理: 病室温度：控制在28320C，相对湿度50% 60。,特殊部位烧伤护理 ）吸入性损伤 床旁备急救 保持呼吸道通畅 及时吸氧 密切观察，积极预防肺部感染 ）头颈部烧伤 暴露疗法 ）会阴部烧伤 避免大小便污染,防治感染的护理,一般护理：做好降温、保持呼吸道通畅及其他 基础护理工作 密切观察病情变化：早期发现烧伤脓毒症 合理应用抗生素：根据细菌培养和药敏试验 加强营养、纠正水、电解质紊乱、维护器官功能 做好消毒隔离工作 严格无菌原则，加强各种治疗性导管的护理,康复的护理,（1）维持功能体位；,（2）鼓励患者进行肢体及关节活动； （3）早期下床活动； （4）防止紫外线照射； （5）保证营养素摄入；,心理护理 营养支持,咬伤病人的护理,咬伤因素：最常见是毒蛇和犬咬伤。,目前，已知我国有蛇类173种,其中毒蛇50余种,而危害较大且能致人死亡的毒蛇主要有10种。(金环蛇,银环蛇,海蛇,蝰蛇,尖吻蝮蛇,烙铁头,竹叶青,蝮蛇,眼镜蛇,眼镜王蛇)。,毒蛇的分类,神经毒(风毒)金环蛇,银环蛇,海蛇。 血循毒(火毒)蝰蛇,五步蛇,烙铁头, 竹叶青。 混合毒(风火毒)眼镜蛇,眼镜王蛇, 蝮蛇。,神经毒蛇 金环蛇 银环蛇 海蛇,血循毒蛇 蝰蛇 尖吻蝮蛇 烙铁头 竹叶青,混合毒蛇 蝮蛇（白眉蝮 原矛头蝮） 眼镜蛇 眼镜王蛇,蛇毒的一般理化性质及有毒成分,（一）蛇毒的一般理化性质 蛇毒是一种复杂的蛋白质混合物，含多种毒蛋白。新鲜蛇毒呈弱酸性,腥苦味,与空气接触易生泡沫。在常温下24小时变性,冰箱内保存15-30日毒性不变,加热65。C以上容易破坏。干燥蛇毒保持原毒力25年以上。凡能使蛋白质沉淀、变性的酸、碱、氧化剂、还原剂、消化酶及重金属盐均能破坏蛇毒。,（二）蛇毒的有毒成分 1.神经毒（风毒） 主要是阻断神经肌肉之间的接头,从而引起弛缓性麻痹，终致周围呼吸衰竭,引起缺氧性脑病、肺部感染及循环衰竭，若抢救不及时可致死亡。 神经毒:一种是抑制运动终板上的乙酰胆碱受体，使 肌肉内的神经介质(乙酰胆碱)不能发挥其原有的除极作用，从而导致横纹机松弛。(银环蛇) 一种是抑制运动神经末梢释放介质的作用,这种呼吸麻痹的病人用新斯的明有一定作用。(眼镜蛇),2.血循毒(火毒) （1） 心脏毒：损害心肌的结构和功能。如ST段改变，室颤甚至心衰。 （2）出血毒素：使血管的通透性增加，从而引起广泛性血液外渗，导致全身出血，甚至肺、心、脑、肝出血而致死亡。 （3）溶血毒素：使红细胞溶解，血K+升高，导致心脏骤停死亡。,3.酶 已查明蛇毒中的酶有25种左右,主要有以下几种: (1) 蛋白质水解酶:溶解肌肉组织,破坏血管壁,引起局 部组织肿胀,溃烂,坏死甚至出血不止。 (2) 磷脂酶A:能使卵磷脂转变为溶血卵磷脂而致溶血。此酶还可使毛细血管通透性增加引起出血。 (3) 透明质酸酶:破坏结缔组织的完整性,促使蛇毒从咬伤局部向其周围组织迅速扩散,吸收。 (4)三磷酸腺苷酶:破坏ATP合成,减少体内能量供给,影响体内神经介质,蛋白质的合成。,（三）蛇毒的体内过程 毒蛇咬伤 毒液通过毒牙 皮下组织 淋巴吸收 血液循环 全身 分子较小的神经毒可直接进入血循环。 完好的皮肤，黏膜蛇毒不能吸收。 蛇毒早期的游离的毒素可经肾脏通过肾小球过滤排泄，还可以通过肝脏和网状内皮系统进行解毒。,诊断及鉴别诊断,诊断 毒蛇咬伤多属于急诊,必须迅速作出诊断,以便制定正确治疗方案,否则就会贻误救治时机,造成严重后果。 （一）病史:蛇伤病史的询问应以病人亲口诉说为主要依据,包括何时、何地、何部位被咬伤及环境与天气情况，是否看清蛇 的形态，大小，色彩等，以便判断是否为毒蛇咬伤。 （二）临床表现： 1. 局部症状:被毒蛇咬伤后,患部一般有两个粗大而深的毒牙痕,而无毒蛇咬伤一般牙痕排列细小而整齐,呈弧形.。,神经毒蛇局部不红不肿，无渗液，不痛或微痛， 或轻度麻木感，常被忽视而不及时处理。 血循毒蛇伤口剧痛、肿胀、起水疱，甚至局部溃 烂坏死。 全身症状： 神经毒蛇主要表现为神经系统受损害，多在咬伤后-小时出现，轻者头晕、胸闷、四肢乏力，严重者瞳孔散大，语言不清，牙关紧闭，吞咽困难，昏迷、呼吸减弱，血压下降，呼吸麻痹而死亡。,血循毒蛇主要表现为血液循环系统受损害，皮下或内脏广泛出血、贫血、黄疸、心肌损害、肾功能衰竭、循环衰竭。 混合毒蛇神经系统症状血液循环系统症状。,鉴别诊断 无毒蛇咬伤 牙