课件：降钙素原C临床应用刘跃亮.ppt

1,降钙素原（PCT）的临床应用,刘跃亮 2014.11.10,2,提纲,脓毒血症概述 临床常用感染性指标检测及意义 PCT概况 PCT临床应用 小结,3,脓毒血症,脓毒症（sepsis），是指由感染引起的全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS），临床上证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。,4,脓毒血症,发生率高：30%70% 病死率高 全球，每年有超过1800万严重脓毒症病例，每天约14,000人死 美国，每年有75万例脓毒症患者，约21.5万人死亡，还以每年1.5%8.0%的速度上升。 WHO统计数据显示（2013年） 已经超过心肌梗死，是ICU内非心脏病人死亡的主要因素,5,脓毒血症,社会影响 脓毒症治疗花费高 医疗资源消耗大 严重影响生活质量，威胁人类健康 人的精神压力大,6,脓毒血症,Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324,每推迟1h使用抗生素，死亡率增加7.6%,7,细菌性感染/脓毒血症-困惑,细菌感染？ 不明原因的发热？ 抗生素使用，停用？ 滥用抗生素，细菌耐药 脓毒血症，是？不是？ 脓毒血症，早发现？ 血培养，阳性度不高 血培养，3-5天 . .,8,细菌性感染困扰着临床,细菌感染？ 不明原因的发热？ 抗生素使用，停用？ 滥用抗生素，细菌耐药 脓毒血症，是？不是？ 脓毒血症，早发现？ 血培养，阳性度不高 血培养，3-5天 . .,其他临床科室,9,如何早期诊断? 鉴别诊断? 预后评估 治疗监测? 提高治疗效果、降低疾病死亡率? 。共同关注。,10,临床常用感染性指标检测及意义,11,中性粒细胞异常,减 少,病毒感染： 流感、麻疹、 伤寒、登革热等 造血功能异常： 再生障碍性贫血、 粒细胞缺乏症、 某些白血病 药物及理化因素 化疗、放疗 自身免疫性疾病 脾功能亢进,核象改变,核左移：5%，幼稚 临床意义： 各种病原体感染 大出血、大手术 大面积烧伤 恶性肿瘤晚期 核右移:5叶者超过3% 临床意义： 骨髓造血功能减退 或缺乏造血物质 巨幼细胞贫血 恶性贫血、化疗之后,中毒改变,中毒颗粒： 严重化脓性感染 大面积烧伤 空泡变性： 严重感染，败血症 核变性： 核固缩、核溶解,增 多,化脓性感染 严重的组织损伤 急性中毒 急性大出血 血液病及肿瘤 某些寄生虫感染 生理性： 新生儿、妊娠、 剧烈运动、饱餐,缺乏特异性,12,C-反应蛋白(C-reactive protein,CRP),CRP，主要的急性期蛋白,且与急性感染、组织损伤等关系密切 被称为炎症标志物。 许多非炎症因素：妊娠、激烈运动、中毒和急性出血等; CRP不受发热、血沉加快和白细胞增加等因素的影响 测定CRP对于判断组织炎症和坏死应更有意义,在细菌性感染诊断中，不具有特异性,13,在细菌或病毒感染鉴别诊断中的应用： 细菌性感染CRP浓度升高, 阳性率达90%以上，超过40mg/时基本确定有细菌性感染的存在,且与感染程度呈正相关,败血症时,CRP浓度多在148mg/以上,是败血症的灵敏指标; 病毒感染时,血清浓度变化不大, 阳性率极低 直接的创伤和多数细菌感染发生在细胞外,足以使两边细胞膜分离,借此暴露出胆碱磷酸分子和提供CRP的附着点,结果通过IL-6将信息传递给肝脏,刺激产生有活性的CRP。 测定CRP可作为细菌感染的指标，又可作为细菌与病毒感染的鉴别诊断,C-反应蛋白(C-reactive protein,CRP),J Korean Neurosurg Soc. 2014 Sep;56(3):218-23.,14,动态测定CRP 指导创伤或外科手术后的抗感染合理用药: 创伤或外科手术后,CRP会升高 第二天即达到峰值 34天后下降 若57天内未降到正常或34天后仍继续升高应，考虑合并感染,C-反应蛋白(C-reactive protein,CRP),关键：峰值出现晚,15,血沉（ESR）测定的临床意义,动态观察病情变化（结核病和风湿热的活动期或静止期） 良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别参考（良性多正常，恶性肿瘤多增快，晚期、复发或转移时又见增快） 功能性与器质性病变的鉴别（心梗与心绞痛，胃癌与胃溃疡，无并发症卵巢囊肿与盆腔炎） 多发性骨髓瘤 注意：ESR测定对临床诊断有一定参考价值，但并无特异性,16,细菌性感染后 新的生物标志物,17,降钙素原（PCT）,PCT是1992年发现 人类降钙素的前体物质， 含116个氨基酸的蛋白质，由N末端、降钙素、C末端3个部分组成 PCT是一个新型炎性参数 健康人PCT水平很低，一般测不到 在机体对感染产生全身反应时才会产生，在局限性感染、病毒感染、自身免疫失调及手术创伤和慢性炎症时其血浆浓度正常或轻度升高； 全身细菌感染或寄生虫感染时大量上升. 特别是脓毒性休克时PCT时浓度成倍升高,18,11 PCT主要的生物学效应： 目前尚无明确的结论； 主要的生物学效应有：次级炎症因子的作用、趋化因子的作用、抗炎和保护作用。 12 PCT的检测方法和稳定性： 半定量和定量； 在血样中非常稳定。冰冻、抗凝剂、血清或者血浆、动脉血或者静脉血对检测结果的影响均微乎其微,降钙素原（PCT）,19,降钙素原（PCT）,13 PCT的正常值及参考范围： 健康人 0.05 ngml。 老年人、慢性疾病患者、不足10的健康人 0.05 ngml，最高可达 0.1 ngml，一般不超过 0.3 ngm1。 脓毒症诊断界值： 0.5 ngml； 严重脓毒症和脓毒性休克：5500 ngml之间； 极少数严重感染 1000 ngml。,20,PCT,Mller B. et al., JCEM 2001,CT,在细菌感染/脓毒血症状态下，PCT在各个组织、器官大量形成，释放进入血液循环系统。,正常情况下,细菌感染/脓毒血症,降钙素原（PCT）,21,降钙素原（PCT）,22,降钙素原（PCT）,23,各生物学指标的比较,PCT,WBC,CRP,Batra P, Dwivedi AK, Thakur N.Int J Crit Illn Inj Sci. 2014 Jul;4(3):247-52,24,各生物学指标的比较,在一次内毒素刺激人体试验，不同标志物的动力学变化,Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519,诱导期比细胞因子类长，比CRP短，快速衰减 ,半衰期约20-24 h，在疾病监测方面,可以快速反映治疗效果.PCT有着自然的优势!,25,各生物学指标的比较,Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable, Toronto, Ontario, Canada, October 25, 26, 2000.,无论是对脓毒症的诊断、治疗监测及预后评估 PCT都体现出最优异的性能,26,PCT急诊临床应用的专家共识（2012）,27,PCT急诊临床应用的专家共识（2012）,28,PCT急诊临床应用的专家共识（2012）,29,呼吸系统感染,PCT急诊临床应用的专家共识（2012）,30,细菌性心内膜炎 初期症状没有特异性，但PCT水平可能增高。 对存在相关危险因素(如心脏瓣膜病、瓣膜置换术后、免疫力低下、静脉吸毒等)并出现非特异性感染症状的患者，如果PCT水平增高，需要考虑细菌性心内膜炎的可能。 诊断最适界值：23ng/ml，排除界值：0.10.25ng/ml。,PCT急诊临床应用的专家共识（2012）,2019/8/30,31,可编辑,32,急性细菌性脑膜炎 0.5 ngml 诊断界值： 5ngml，敏感度为94，特异性为100。 病毒性脑膜炎和局灶性感染PCT一般不升高。 如果连续监测PCT持续阴性，并且其他支持细菌性脑膜炎的证据不足，可考虑停用抗生素,PCT急诊临床应用的专家共识（2012）,33,细菌性腹膜炎 细菌性腹膜炎的PCT水平显著增高， 局限性腹膜炎(阑尾炎、胆囊炎等)的PCT水平仅中度增高或不增高。 肝硬化腹水不合并感染的患者PCT水平正常，合并感染后血浆和腹水PCT水平都明显增高,PCT急诊临床应用的专家共识（2012）,34,病毒感染 病毒性疾病时PCT不增高或仅轻度增高，一般不会超过12 ngml。 PCT鉴别病毒性疾病的敏感度和特异性均高于传统标记物(如C反应蛋白、白细胞，红细胞沉降率等) 。 建议:检测PCT来协助判断病原体是细菌性抑或病毒感染，针对性地指导经验性抗感染治疗,PCT急诊临床应用的专家共识（2012）,35,真菌感染 侵袭性真菌感染：PCT可以增高 局灶性真菌感染：PCT很少增高 真菌感染确诊患者，PCT变化趋势可作为治疗监测的指标 动态监测，有下降趋势，说明治疗有效；反之。 长期抗生素治疗后PCT未恢复正常，考虑真菌感染可能,PCT急诊临床应用的专家共识（2012）,36,脓毒症的诊断和鉴别诊断 PCT水平：脓毒症 非脓毒症， 细菌性 非细菌性。 如果怀疑脓毒症，建议立刻检查PCT。 目前，PCT诊断脓毒症的界值水平：0.5 ngml PCT 0.5 ngml的患者患高风险细菌性感染的可能性非常小，也几乎不会发生血流感染 。 PCT检测时间窗(一般为起病36 h)。 急性症状而PCT水平不高的患者，建议612 h复查。,PCT急诊临床应用的专家共识（2012）,37,评估脓毒症严重程度和病情进展 PCT在SIRS、脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克患者的质量浓度依次增高，与病情的严重程度呈正相关。,PCT急诊临床应用的专家共识（2012）,38,动态监测PCT 从05 ngml上升超过2 ngml时，严重细菌感染或脓毒症的发生率增高。 超过2 ngml甚至大于10 ngml时，脓毒症、严重脓毒症或脓毒性休克的可能性非常大(超过90)。 高水平的PCT表明全身炎症反应非常严重，死亡风险很高，应立即开始抗生素及其他针对性治疗。 PCT持续升高：提示感染加重或治疗失败， PCT降低：可以视为感染好转和治疗成功。,PCT急诊临床应用的专家共识（2012）,39,建议对下列患者监测PCT趋势 所有接受抗生素治疗的患者； 需要暂停或者终止抗生素治疗的患者(建议每天)； 需要治疗或监测感染灶的患者(监控治疗成败和是否合并感染，例如软组织伤、腹膜炎、肺炎等)。,PCT急诊临床应用的专家共识（2012）,40,脓毒症预后判断 治疗后PCT水平迅速下降：通常提示预后良好， PCT维持原水平或升高：提示预后不良。,PCT急诊临床应用的专家共识（2012）,41,指导抗生素应用,PCT急诊临床应用的专家共识（2012）,42,指导抗生素应用,PCT急诊临床应用的专家共识（2012）,43,本院各临床科室PCT应用统计,以0.5 ng/ml为诊断界值,总统计例数：320例；超过正常参考范围者占19.5%,脓毒血症，是否在这些科室高发？ 本院医生，是否是有针对性开展PCT检测，用以辅助诊断脓毒血症？,44,小结,一、早期诊断细菌感染和Sepsis，并判断严重程度和预后 二、鉴别病毒和细菌性感染： 病毒感染时PCT正常或轻、中度升高，极少超过2.0ng/ml 三、观察疗效，指导抗生素的应用： PCT持续不降，说明无效! 四、创伤、手术并发症评估 严重创伤和重大手术可引起PCT轻中度升高， 一般不超过2ng/ml；再次升高提示合并感染 五、重症坏死性胰腺炎中的作用：合并感染时，PCT持续增高 六、感染与排斥的鉴别： 排斥发生时PCT正常；合并感染发生时明显升高,45,46,47,脓毒血症 - 临床表现,1. SIRS的表现，指具有2项或2项以上的下述临床表现： （1）体温38或90次/分； （3）呼吸频率20次/分或PaCO 212109 /L或10%。,48,脓毒血症 - 临床表现,2. 脓毒症，一般都会有SIRS的一种或多种表现。最常见： 发热、心动过速、呼吸急促和外周血白细胞增加。 2001年“国际脓毒症专题讨论会”认为SIRS诊断标准过于敏感，特异性不高，将脓毒症的表现总结为3类： （1）原发感染灶的症状和体征； （2）SIRS的表现； （3）脓毒症进展后出现的休克及进行性多器官功能不全表现,49,脓毒血症 - 诊断,1. 明确感染或可疑感染加上以下指标: （1）全身情况：发热（38.3）或低体温（90次/分）或年龄正常值之上2标准差；呼吸增快（30次/分）；意识改变；明显水肿或液体正平衡20 ml/kg，持续时间超过24h；高血糖症（血糖7.7mmol/L）而无糖尿病史。 （2）炎症指标：白细胞增多（12109/L或白细胞减少（10%；血浆C反应蛋白正常值2个标准差；血浆降钙素原正常值2个标准差。 （3）血流动力学指标：低血压（收缩压40 mmHg，或低于年龄正常值之下2个标准差）；混合静脉血氧饱和度（SvO2）70%；心脏指数（CI）3.5 L/min/m2。,50,（4）器官功能障碍参数：氧合指数（PaO2/FiO2）1.5或活化部分凝血活酶时间60s)；肠麻痹：肠鸣音消失；血小板减少（70mmol/L）。 （5）组织灌注参数: 高乳酸血症（3 mmol/L）；毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑。,脓毒血症 - 诊断,51,2. 严重脓毒症: 合并出现器官功能障碍表现的脓毒症。 3. 脓毒性休克: 其它原因不可解释的，以低血压为特征的急性循环衰竭状态，是严重脓毒症的一种特殊类型。包括： （1）收缩压 40mmHg至少1h，或依赖输液及药物维持血压，平均动脉压 2s； （3）四肢厥冷或皮肤花斑； （4）高乳酸血症； （5）尿量减少。,脓毒血症 - 诊断,52,脓毒血症 - 治疗 - 控制感染,（1）获取生物学证据 - 微生物培养 尽可能在使用抗生素之前留取生物学标本，包括血液、痰液、尿液、伤口分泌物等 进行细菌/真菌培养，进行针对性的使用抗生素治疗。 但并非脓毒症所有的生物学标本培养都会有阳性结果,53,脓毒血症 - 治疗 - 控制感染,（2）使用抗生素 由于早期不可能很快获得细菌培养的结果 应尽快给予经验性抗生素治疗，即根据本地区细菌流行病学特点和疾病的特点，针对性的选择一种或多种抗生素，所选抗生素应对所有可能的病原微生物（细菌/真菌）均有效，并能到达足够的治疗浓度，同时根据病情进行疗效评估，既保证疗效又要防止发生细菌耐药。 一旦获得细菌培养结果，应根据药敏结果结合临床情况尽快改为靶向治疗，使用有效地窄谱抗生素。 早期、合理进行经验性抗生素治疗和靶向治疗，是避免抗生素滥用和发生抗生素耐药的重要措施,54