课件：痞证证治精.ppt

第四节 痞证证治,主讲人：英洪友,伤寒论中痞的概念：,1、症状名，指胀闷窒塞感。如“心下痞”。 2、证候名，即“痞证”，以“心下痞”为主症的一类证候。 3、病机，指气机阻塞不通，又称“气痞”。 4、体征，指腹部肿块，又称“痞块”。,一、痞证的病因病机,151、脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。 153、太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞，表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独，复加烧针，因胸烦，面色青黄，肤瞤者，难治；今色微黄，手足温者，易愈。,提要：痞证的成因、主症及病机,痞证的成因：表证误下，病邪入里。 痞证的主症：心下痞，按之濡。 痞证的病机：“气痞”。 1）表邪入里，阻遏气机。 2）无有形实邪结聚。,二、热痞证治之一大黄黄连泻心汤证,154、心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。 大黄二两 黄连一两 上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，分温再服。 林亿：“恐是前方中亦有黄芩，”,提要：大黄黄连泻心汤证热痞,主症：心下痞，按之濡。发热，便干，口苦，目赤，咽红，咽痛，舌红，苔黄，脉数。 病机：病邪入里化热，郁于上中二焦，气机受阻。 治法：清热泻火 方药：大黄黄连泻心汤,大黄黄连泻心汤,药物组成： 大黄 黄连 黄芩 特点： 1）相辅相成，药力集中； 2）药量较轻； 3）不用煎煮，开水泡服。,二、热痞证治之二附子泻心汤证,155、心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。 大黄二两 黄连一两 黄芩一两 附子一枚，炮，去皮，破，别煮取汁 上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。,提要：附子泻心汤证 热痞兼轻度阳虚,主症：心下痞热痞局部 恶寒汗出阳虚全身 病机： 热郁中焦，气机受阻，兼轻度全身阳虚 治法：清热泻火兼温阳 方药：附子泻心汤 特点： 1）相反相成，邪正兼顾；2）泡服与煎汁结合。,三、寒热夹杂痞证治,149、伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。 半夏泻心汤方 半夏半升，洗 黄芩 干姜 人参 甘草炙，各三两 黄连一两 大枣十二枚，擘,三、寒热夹杂痞证治,157、伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。 158、伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。,提要：小柴胡汤误下后的变证及寒 热夹杂痞证治,1、小柴胡汤误下后的变证： 1）仍是小柴胡证可战汗而解 2）结胸大陷胸汤 3）痞证泻心汤 2、寒热夹杂痞 半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤,提要：寒热夹杂痞,主症： 半夏泻心汤证心下痞；干呕或嗳气；下利伴肠鸣（以痞满为主） 生姜泻心汤证心下痞硬；干噫食臭；腹中雷鸣，下利（以肠鸣为主） 甘草泻心汤证心下痞硬而满；干呕心烦不得安；下利、日数十行，谷不化，腹中雷鸣（以下利频繁为主）,提要：寒热夹杂痞,病机： 半夏泻心汤证 表证误下，病邪入里，寒热错杂，虚实夹杂，脾胃升降失司 生姜泻心汤证水气明显 甘草泻心汤证气虚较重,提要：寒热夹杂痞,治法：辛开苦降，和胃消痞 方药： 半夏泻心汤 1）祛邪（温凉并用，辛开苦降） 黄芩、黄连清热泻火 半夏、干姜温散寒邪 2）扶正 人参、甘草、大枣益气和中,提要：寒热夹杂痞,生姜泻心汤 半夏泻心汤，干姜减量，加四两生姜 化水气 甘草泻心汤 半夏泻心汤，甘草加量 补中气,四、痞证的鉴别,150、太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下硬，下利不止，水浆不下，其人心烦。 152、太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。 156、本以下之，故心下痞，与泻心汤。痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。一方云，忍之一日乃愈。,提要：痞证的鉴别及相应辨治,1、结胸以心下硬痛为主症 2、悬饮十枣汤证 3、蓄水五苓散证 除心下痞之外，还可见口渴、烦躁、小便不利等水饮内停、气化不利的症状。,152条提要：十枣汤证,主症：心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出，头痛 病机：水饮结聚于胸胁，气机不利。 治法：攻逐水饮。 方药：十枣汤 芫花、甘遂、大戟泻水逐饮 大枣和胃益气,152条提要：十枣汤证,注意点： 1）根据体质和服药后反应调整药量。 “强人一钱匕，羸人半钱匕”。 2）空腹时服用。“平旦服”。 3）药后食粥以养胃气。,第五节 痞证的辨证和兼变证,主讲人：英洪友,一、痞证误下后变证及赤石脂禹余粮汤证,159、伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。 赤石脂一斤，碎 太一禹余粮一斤，碎 上二味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。,提要：痞证误下后变证及赤石脂禹余粮汤证,伤寒误下出现“下利” 1、寒热夹杂痞 泻心法（痞满重者，用甘草泻心汤） 2、脾胃虚寒证 理中法用理中汤温中健脾 3、肾虚不固 固涩法用赤石脂禹余粮汤涩肠止泻 4、各阶段皆可配合利小便（痢疾热毒伤阴除外）,二、旋覆代赭汤证,161、伤寒发汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫气不除者，旋复代赭汤主之。 旋覆花三两 人参二两 生姜五两 代赭一两 甘草三两 半夏半升，洗 大枣十二枚，擘 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。,提要：旋覆代赭汤证证治,主症： 心下痞硬，噫气不除。可伴情志不畅等症状。 病机：中气不足，肝气犯胃，胃气上逆 治法：益气和中，平肝降逆 方药：旋覆代赭汤 旋覆花、代赭石平肝降逆消痰 半夏、生姜和胃降逆化痰 人参、甘草、大枣益气和中,三、桂枝人参汤证,163、太阳病，外证未除，而数下之，随协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。 桂枝四两，别切 甘草四两，炙 白术三两 人参三两 干姜三两 上五味，以水九升，先煮四味，取五升，内桂，更煮取三升，去滓，温服一升，日再夜一服。,提要：桂枝人参汤证证治,主症：发热恶寒，下利不止（虚寒性质，水样便），心下痞硬。 病机：脾胃阳虚，寒湿中阻，兼表邪未尽 治则：表里同治 治法：健脾温阳兼解表 方药：桂枝人参汤 即人参汤（理中汤）加桂枝 煎服法：桂枝后下,四、瓜蒂散证,166、病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲喉咽，不得息者，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。 瓜蒂一分，熬黄 赤小豆一分 上二味，各别捣筛，为散已，合治之，取一钱匕，以香豉一合，用热汤七合，煮作稀糜，去滓，取汁和散，温顿服之。不吐者，少少加，得快吐乃止。诸亡血虚家，不可与瓜蒂散。,2019/8/30,29,可编辑,提要：瓜蒂散证证治,主症：胸中痞硬，气上冲喉咽，不得息。可伴发热恶寒或不能食，手足厥冷等。（头不痛，项不强，排除桂枝汤证） 病机：痰气交阻于胸中，中焦气机升降失司 治法：涌吐痰食 方药：瓜蒂散 瓜蒂：小剂量，0.31克 赤小豆、香豉,五、痞证的辨证,1、出现“心下痞”的其他证候 1）痿虚证日久 2）麻杏甘膏汤证 3）大柴胡汤证 4）藏结腹内痞块 2、痞证兼表证的治疗原则先表后里 （164）“表未解者也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞 。”,第六节 太阳病其他变证,主讲人：英洪友,一、白虎加人参汤证,168、伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。 169、伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。 170、伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。,提要：白虎加人参汤证,主症： 身大热，大汗出，（汗多时体表似无大热），大烦渴不解，脉洪大，时时恶风，背微恶寒。 病机：热邪炽盛，伤津耗气 治法：大清气热，益气生津 方药：白虎加人参汤,提要：白虎加人参汤证,禁忌症： 1）表证未解：如脉浮，发热无汗。 2）里虚证者：诸亡血虚家。 温病条辨：“白虎本为达热出表，若其人脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者，不可与也。” 注意点：用寒远寒,二、黄芩汤证,171、太阳少阳并病，心下硬，颈项强而眩者，当刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。 提要：太阳少阳并病，病在经络，可用刺法。 注：此条并非是黄芩汤证。,二、黄芩汤证,172、太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤，若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。 黄芩汤方 黄芩三两 芍药二两 甘草二两，炙 大枣十二枚，擘 上四味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再夜一服。 黄芩加半夏生姜汤方 黄芩三两 芍药二两 甘草二两，炙 大枣十二枚，擘 半夏半升，洗 生姜一两半（一方三两，切） 上六味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再夜一服。,提要：太阳少阳合病黄芩汤证,主症：热性下利，腹痛。伴有头痛，发热，口苦，咽干，心烦，不欲食等太阳及少阳病见症。 病机：表邪入里，热邪下迫，肠道传导失司。 治法：清热和阴，缓急止利,提要：太阳少阳合病黄芩汤证,方药：黄芩汤（为后世治疗痢疾的祖方） 黄芩苦寒坚阴、清热燥湿 芍药、甘草敛阴和营、缓急止痛 大枣和中 黄芩加半夏生姜汤证 如黄芩汤证，更见呕吐兼胃气上逆加半夏、生姜和胃降逆止呕,思考：,黄芩汤证与葛根芩连汤证的比较。,三、黄连汤证,173、伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。 黄连三两 甘草三两，炙 干姜三两 桂枝三两，去皮 人参二两 半夏半升，洗 大枣十二枚，擘,提要：黄连汤证证治,主症： 表邪入里，部分化热 上：热邪“胸中有热”欲呕吐，心烦 下：寒邪“胃中有邪气” 腹中痛，胃脘胀闷，腹泻 可兼表证未罢 病机：寒热错杂于中焦（上热下寒）,提要：黄连汤证证治,治法：辛开苦降，和胃降逆 方药：黄连汤 黄连、干姜寒温并用，辛开苦降 半夏和胃降逆 人参、甘草、大枣益气和中 桂枝温中，解表,第七节 风湿证,174、伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。 175、风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。 风湿证（痹证）“风寒湿三气杂至，合而为痹。”,第七节 风湿证,176、伤寒脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。 知母六两 石膏一斤，碎 甘草二两，炙 粳米六合 上四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。,提要1：风湿证早期，以外风为主（174条） 桂枝附子汤证,主症：身体疼烦，不能自转侧，脉浮虚而涩。（不呕，不渴，邪未影响脏腑） 病机：风寒湿邪侵袭，肌肉经脉不利 治法：温通经脉，祛风散寒除湿 方药：桂枝附子汤 炮附子（三枚） 桂枝、生姜、大枣、甘草,提要2：风湿证中期，以内湿为主（174条） 去桂加白术汤证,主症：身体疼烦，不能自转侧，大便硬，小便自利。 病机：风寒湿邪侵袭，湿邪留着肌肉 治法：温通经脉，散寒除湿 方药：去桂加白术汤（白术附子汤） 炮附子（三枚）、白术（四两） 生姜、大枣、甘草,提要3：风湿证后期，以阳虚为主（175条） 甘草附子汤证,主症：骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧。汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿。 病机：风寒湿邪侵袭，寒邪深入，阳气不足。 治法：益气温阳，散寒除湿。 方药：甘草附子汤 炮附子（二枚）、白术（二两） 甘草、桂枝,提要4：风湿化热证（176条）,“表有热，里有寒” 应为表里俱热 风湿证后期，由寒化热，症见关节红肿热痛，伴全身热象 白虎汤或白虎加桂枝汤,风湿证总结,注意点： 1）痹证应用附子剂量应大。 2）注意附子的副作用。 3）早期量大，重在祛邪； 后期减量，一方面防其伤正，一方面病重邪久，不宜急攻，只宜缓图。,第八节 炙甘草汤证,177、伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。 甘草四两，炙 生姜三两，切 人参二两 生地黄一斤 桂枝三两，去皮 阿胶二两 麦门冬半升，去心 麻仁半升 大枣三十枚，擘 上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服。一名复脉汤。,提要：炙甘草汤证证治,主症：脉结代、心动悸。可伴有发热等表证。 结脉：脉来缓而时一止，止无定数； 代脉：脉来一止，止有定数，良久方来。 病机：外邪侵袭，心气血阴阳俱虚。 治法：补益心之气血阴阳,提要：炙甘草汤证证治,方药：炙甘草汤 生地（大量）、麦冬、阿胶、麻仁、大枣 补心血、益心阴 炙甘草、人参、桂枝、生姜、清酒 补益心气，温通心阳 特点： 1）心脏阴阳气血兼顾，但以补阴血为主。 2）“阳中求阴” 煎药法：酒水共用,医案分析1：,张某某，男，素嗜酒。1969年发现呕吐、心下痞闷，大便每日两三次而不成形。经多方治疗，效不显。 目前时常觉得胃脘部胀闷不适，食后恶心，常有嗳气，大便溏薄，日两至三次。舌淡苔白，脉弦滑。,医案分析2：,患者，女，44岁。发热5天，体温高达40.1。曾注射庆大霉素、安痛定等，并口服APC等退烧药，药后虽汗出但高热不解。查