课件：【中医诊断学幻灯片】七八纲辨证.ppt

辨证,辨：思辨、分析、,证：证候是疾病某一阶段本质的反映， 它以一组相关症状反映该阶段的主要病变，在一定程度上揭示病因、病机、病位、病性、病势，为治疗提供依据。,辨证：在四诊所提供临床资料的基础上，以中医理论为指导，把病人体质、 疾病该阶段特点及相关因素等加 以综合考虑，通过理性思维，明确证候的认识过程。,第七章 八 纲 辨 证,阴阳 表里 寒热 虚实,八 纲,八纲辨证是从各种辨证方法中概括出来的，用于分析各种疾病共性的辨证方法，是临床各种辨证方法的纲领。 八纲是从各种具体证候的个性中抽象出来的带有普遍规律的共性，它能把错综复杂的临床表现，分别概括为表证、里证、寒证、热证、虚证、实证，再进一步归纳为阴证、阳证两大类。就是说，对于任何一种证候， 从大体病位来说，总离不开表或里； 从基本性质来说，一般可区分为寒与热； 从邪正斗争的关系来说，主要反映为实与虚； 从病证类别来说，都可归属于阴或阳。,概念,八纲关系,八纲概括为四对证候，每对证候的双方都有与另一方严格区分、截然不同的临床表现，但并不意味着把临床上各种证候划分为八个孤立的、毫不相关、界限分明的区域。八纲之间既相互区别。又相互转化，相互联系，相互错杂。 因此，学习八纲辨证，既要掌握八纲的基本证候，又要掌握八纲之间相互组合形成的各种复合证候类型。,简史,内经虽无“八纲”这一名词，但却有八纲具体内容的散在性论述，并且基本确定了其相互间的辩证关系。 近人祝味菊在伤寒质难中说：“所谓八纲者，阴、阳、表、里、寒、热、虚、实是也，古昔医工观察各种疾病之证候，就其性能之不同，归纳于八种纲要，执简驭繁，以应无穷之变。”这是“八纲”名称的正式提出。,第一节 八纲的基本内容,表里是鉴别病变部位内外的两个纲领。 人体以内外来划分，皮毛、肌腠、经络、上呼吸道在外属表； 血脉、骨髓、脏腑在内属里。 表里虽然可以作内外解释，但具有相对性，不能把表里看作固定的解剖部位。严格来说，辨别表里证是以临床表现为依据的。 临床辨证时，一般是把外邪侵犯肌表，病位浅者称为表证； 病在脏腑而病位深者称为里证。 外感热病在发展中有个表里传变的过程，故此，辨别表里对外感热病的诊断和治疗，具有特别重要的意义。,一、表里辨证表里的概念,表里辩证的内容,临床表现 主症：恶寒发热，头身疼痛，舌苔薄白，脉浮。 兼症：鼻塞流涕，咽喉痒痛,咳嗽气喘。 表证的特点：起病急，病位浅，病程短。,1、表证,表证、里证和半表半里证,证候分析,外邪袭表，正邪相争，阻遏卫气的正常宣发、温煦功能，故见恶寒发热； 外邪束表，经气郁滞不畅，不通则痛，故有头身疼痛； 肺主皮毛，鼻为肺窍，皮毛受邪，内应于肺，鼻咽不利，故喷嚏、鼻塞、流清涕，咽喉痒痛； 肺气失宣，故微有咳嗽、气喘； 病邪在表，尚未入里，没有影响胃气的功能，舌象没有明显变化，故舌淡红、苔薄； 正邪相争于表，脉气鼓动于外，故脉浮。,2、里证,临床表现 注：里证的范围广，临床表现多种多样，概而言之，凡非表证的证候皆为里证。所有内伤病皆为里证，只有外感病才有辨别表里的必要，所以重点介绍外感病由表入里之里证。 例里热证： 主症：发热不恶寒，反恶热，舌红苔黄,脉沉数。 兼症：渴喜冷饮，小便短赤，大便燥结，甚至烦躁谵语。 里证的特点：起病较缓，病位较深，病程较长。,3、半表半里证,病因病机病邪表里出入过程中，正邪相 争于表里之间所致。,临床表现八大主症： 寒热往来，胸胁苦满，默默不欲饮食， 心烦喜呕，口苦,咽干，目眩，脉弦。,（三）表证与里证之鉴别,二、寒热,寒热是辨别疾病性质的两个纲领。 寒热的本质是外邪侵袭或脏腑功能紊乱所造成的阴阳失调。由于阴阳偏盛偏衰，出现了“阴盛则寒”、“阳盛则热”；“阳虚生寒”、“阴虚生热”等病理变化。,寒热的概念,一般来说，寒证是寒邪侵袭或阳气不足所表现的证候；热证是热邪侵袭或阴血不足，阳气亢盛所表现的证候。,（一）寒证,病因病机感受阴寒之邪，或内伤体弱， 阳气不足，阴寒内盛所致。 临床表现恶寒喜暖，面色苍白，四肢厥冷， 口淡不渴，安静少言，痰涕清稀， 小便清长，大便稀溏，舌淡苔白 而润滑，脉迟或紧。,证候分析,因感受寒邪，或过服生冷寒凉所致，起病急骤，体质壮实者，多为实寒证；因内伤久病，阳气虚弱而阴寒偏胜者，多为虚寒证。寒邪袭于表，多为表寒证；寒邪客于脏腑，或因阳虚阴盛所致者，多为里寒证。 由于寒邪遏制，阳气被郁，或阳气虚弱，阴寒内盛，形体失却温煦，故见恶寒、畏寒、肢凉、冷痛、喜暖、quan卧等症；寒不消水，津液未伤，故口不渴，且痰、涎、涕、尿等分泌物、排泄物澄澈清冷，苔白而润。,2、热证,病因病机感受阳热之邪，或脏腑功能亢进， 或阴精暗耗，阴虚阳亢所致。 临床表现恶热喜冷，面红目赤，四肢温热， 口渴饮冷，烦躁多言，痰涕黄稠， 小便短赤，大便燥结，舌红苔黄 而干燥，脉数。,证候分析,从虚实分： 因外感火热阳邪，或过服辛辣温热之品，或体内阳热之气过盛所致，病势急骤，形体壮实者，多为实热证； 因内伤久病，阴液耗损而阳气偏亢者，多为虚热证。 从表里分： 风热之邪袭于表，多为表热证； 热邪盛于脏腑，或因阴虚阳亢所致者，多为里热证。,鉴别,三、虚实 虚实的概念,虚实是辨别人体正气强弱和病邪胜衰的两个纲领。 虚证指正气不足为主要矛盾所表现的证候； 实证指邪气亢盛为主要矛盾所表现的证候。,（一）实证,病因病机 外：外邪侵袭， 或内：脏腑功能失调，代谢障碍，病理产物蓄积所致。 临床表现 由于病邪的性质及病变部位的不同，实证的临床表现也多种多样。 难经四十八难有“入者为实”、“急者为实”的说法， 类经疾病类亦说：“凡外人之病多有余，如六气所感、饮食所伤之类也。”,证候分析,一是风寒暑湿燥火、疫疠以及虫毒等邪气侵犯人体，正气奋起抗邪，故病势较为亢奋、急迫，以寒热显著、疼痛剧烈、或呕泻咳喘明显、二便不通、脉实等症为突出表现。 二是内脏功能失调，气化失职，气机阻滞，形成痰、饮、水、湿、脓、瘀血、宿食等有形病理物质，壅聚停积于体内。因此，风邪、寒邪、暑邪、湿邪、热邪、燥邪、疫毒为病，痰阻、饮停、水泛、食积、虫积、气滞、血瘀、脓毒等病理改变，一般都属实证的范畴。,虚证,临床表现 难经四十八难有“出者为虚”、“缓者为虚”的说法，类经疾病类亦说：“内出之病多不足，如七情伤气、劳倦伤精之类也。” 阳气虚：神疲乏力，少气懒言，头晕目眩， 自汗，形寒肢冷，口淡不渴，小便 清长，大便溏烂，面白无华，舌淡 胖嫩，脉虚或沉迟。 阴血虚：头晕目眩，心悸失眠，手足麻木， 潮热盗汗，五心烦热，午后颧红， 口燥咽干，形体消瘦，舌红少苔， 脉细数。,证候分析,形成虚证的病因病机，虽可以由先天禀赋不足所导致， 但主要是由后天失调和疾病耗损所产生， 如饮食失调，营血生化之源不足； 思虑太过、悲哀卒恐、过度劳倦等，耗伤气血营阴； 房室不节，耗损肾精元气； 久病失治、误治，损伤正气； 大吐、大泻、大汗、出血、失精等，使阴液气血耗损等，均可形成虚证。,（三）虚证与实证之鉴别,四、阴阳 阴阳的概念,阴阳是八纲中的总纲，是辨别疾病属性的两个纲领。 在八纲辩证中，用阴阳来归纳表里、寒热、虚实六纲， 即表证、热证、实证属阳证范围；里证、寒证、虚证属阴证范围。 临床上一般所说阳证主要是指实热证，阴证主要是指虚寒证。,（一）阴证,凡见抑制、沉静、衰退、晦暗等表现的里证、寒证、虚证，以及症状表现于内的、向下的、不易发现的，或病邪性质为阴邪致病、病情变化较慢等，均属阴证范畴。,病因病机年老体弱， 久病虚损， 寒邪传里， 内伤生冷，,造成阳气虚衰，阴寒内盛所致。,临床表现不同的疾病，表现出的阴证证候不尽相同，各有侧重。其特征性表现主要有：面色苍白或暗淡，精神萎靡，身重躇卧，畏冷肢凉，倦怠无力，语声低怯，纳差，口淡不渴，小便清长或短少，大便溏泄气腥，舌淡胖嫩，脉沉迟、微弱、细。,（二）阳证,凡见兴奋、躁动、亢进、明亮等表现的表证、热证、实证，以及症状表现于外的、向上的、容易发现的，或病邪性质为阳邪致病、病情变化较快等，均属阳证范畴。,病因病机外邪传里，脏腑机能亢进，过 食辛热，阳气亢盛，造成阳热 壅盛所致。 临床表现阳盛则热，所以阳证即热证与实证，其代表性的临床表现有： 烦躁胸闷，呼吸气粗，痰涎壅 盛，腹胀痛拒按，发热恶寒， 面红目赤，口渴喜冷饮，大便 秘结，小便赤涩，舌质红绛， 苔黄黑起刺，脉洪数。,第二节 八纲的组合关系,八纲各证既可单独出现，也可组成各种复合证候，其组合关系有证候相兼 、相互错杂、证候真假、证候转化四种。,广义的证候相兼，指各种证候的相兼存在。本处所指为狭义的证候相兼，即：在疾病某一阶段，其病位无论是在表、在里，但病情性质上没有寒与热、虚与实等相反的证候存在。,一、证候相兼,八纲辨证在临床上常见的相兼证候有：表实寒证、表实热证、里实寒证、里实热证、里虚寒证、里虚热证等， 其临床表现一般是有关纲领证候的相加。 如恶寒重发热轻，头身疼痛，无汗，脉浮紧等，为表实寒证； 五心烦热，盗汗，口咽干燥，颧红，舌红少津，脉细数等，为里虚热证。,证候相兼，按理尚应有表虚寒证、表虚热证、表里虚寒证、表里虚热证。 所谓表虚，主要是指卫表阳不固证(偏于虚寒)，然而以往常将表证有汗出者，称之为“表虚”，表证无汗者，称之为“表实”， 其实表证的有无汗出，只是在外邪的作用下，毛窍的闭与未闭，是邪正相争的不同反应，毛窍未闭、肤表疏松而有汗出，不等于疾病的本质属虚。 所以，表虚寒证、表里虚寒证，实际上是阳气虚弱所致的里虚寒证； 表虚热证、表里虚热证，实际上是阴液亏少所致的里虚热证。,二、证候错杂,指疾病某一阶段，不仅表现为病位的表里同时受病，而且呈现寒、热、虚、实性质相反的证候。 八纲中表里寒热虚实的错杂关系，可以表现为表里同病、寒热错杂、虚实夹杂，临床辨证应对其进行综合分析。,2019/8/30,35,可编辑,证候间的错杂关系有四种情况：,第一类是表里同病而寒热虚实性质并无矛盾，如表里实寒证、表里实热证等； 第二类是表里同病，寒热性质相同，但虚实性质相反的证候，如表实寒里虚寒证、表实热里虚热证； 第三类是表里同病，虚实性质相同，但寒热性质相反的证候，有表实寒里实热证，即“寒包火”证； 第四类是表里同病，而寒与热、虚与实的性质均相反的证候，临床上除可有表实寒里虚热证外，其余组合则极少见到。,在表里同病的情况下，疾病的证候一般都是由内在的病理本质所决定的，如内有积热或阳气偏亢者，其外感表证多从热化；内在阳气不足者，患外感病时，很少见表热证候。 此外，由于里证的范围极广，故虽为里证，也可有脏腑病位之别，可表现为寒热虚实证候的错杂。因此，临床上的证候是极其错综复杂的。,三、证候真假,证候真假是指在疾病危种时刻，出现了寒热 虚实四纲中性质相反，相互对立的两纲表现，其 中一纲表现为疾病本质的反映，称为真象，另一 纲表现与疾病本质相反，以虚假的形式反映本质 ，称为假象。证候真假主要是真假寒热与真 假虚实。,病因病机内有真热，外有假寒，阳盛于内， 格阴于外，阳极似阴所致。 临床表现四肢厥冷，脉沉等似属寒证的临床 表现，但四肢厥冷而身热恶热；脉 沉但数而有力。更可见烦躁谵语， 渴喜冷饮，咽干口臭，小便短赤， 大便燥结，或热痢下重，舌质红绛 ，苔黄而干等一派热证表现。,真假寒热 1、真热假寒证,2、真寒假热证,病因病机内有真寒，外有假热，阴盛于内，格阳于外，阴极似阳所致。 临床表现身热、面红、口渴、手足躁扰 、脉大等似属热证的临床表现，但身热反欲盖衣被，近火取暖；面红而娇嫩如妆，浮浅游移，时隐时现；口渴而喜热饮，饮水不多；手足时有躁扰而神情安静少言；脉大而虚弱无力。更可见到四肢厥冷，小便清长，下利清谷，舌淡苔白等一派寒证表现。,3寒热真假的鉴别,辨别寒热证候的真假，应以表现于内部、中心的症状为准、为真，肢末、外部的症状是现象，可能为假象，故：胸腹的冷热是辨别寒热真假的关键，胸腹灼热者为热证，胸腹部冷而不灼热者为寒证。 对于寒热真假的辨别，温疫论论阳证似阴指出：“捷要辨法，凡阳证似阴，外寒而内必热，故小便血赤；凡阴证似阳者，格阳之证也，上(外)热下(内)寒，故小便清白。但以小便赤白为据，以此推之，万不失一。”确为经验之谈。,病因病机内有真实，外有假虚，邪实结聚， 经脉阻滞，气血不能畅达所致。 临床表现神情淡漠，懒动少言，脉象沉伏或 迟涩等似属虚证的临床表现，但神 情淡漠却烦躁不安；懒动少言而动 则有力，语则声高；脉象沉伏或迟 涩而重按有力。更可见到胸腹胀痛, 按之痛甚，二便不爽，舌质苍老 , 舌苔厚腻等一派实证表现。,虚实真假1、真实假虚证,2、真虚假实证,病因病机内有真虚，外有假实，脏腑衰弱，气 血不足，运化无力，气机不畅所致。 临床表现腹胀满而痛，脉弦等似属实证的临床 表现。但腹胀满而时减；腹痛而腹壁 柔软，得按 痛减；脉弦而沉取无力 。更可见到神疲乏力，少气懒言，舌 质胖嫩等一派虚证表现。,3虚实真假的鉴别,杨乘六指出：“证有真假凭诸脉，脉有真假凭诸舌。果系实证，则脉必洪大躁疾而重按有力；果系实火，则舌必干燥焦黄而敛束且坚牢也。岂有重按全无脉者，而尚得谓之实证；满舌俱胖嫩者，而尚得谓之实火哉?” (古今医案按)可见虚实真假之辨，关健在于脉象的有力无力、有神无神，其中尤以沉取之象为真谛；其次是舌质的嫩胖与苍老，言语呼吸的高亢粗壮与低怯微弱；病人体质状况、病之新久、治疗经过等，也是辨析的依据。,四、证候转化,指疾病在其发展变化过程中，其病位、病性，或邪正盛衰的状态发生变化，由一种证候转化为对立的另一种证候。,（一）表里出入,在一定条件下，表、里证可以互相转化。表证可以入里，里证亦可以入表。表里出入主要取决于邪正双方的力量对比，一般来说，正不胜邪则由表入里，正胜邪衰则由里出表。,1由表入里,指证候由表证转化为里证，即表证入里。表明病情由浅入深，病势发展。 六淫等邪袭表，若不从外解，则常常内传入里，表现为表证的症状消失而出现里证的证候。 如先有恶寒发热、脉浮等表证的证候；当恶寒消失，出现但发热不恶寒，舌红苔黄，脉洪数等症时，表示表邪已入里化热而形成里热证。 表证转化为里证，一般见于外感病的初、中期阶段，由于机体未能抗邪向外，或邪气过盛，或护理不当，或失治误治等原因，邪气不从外解，以致向里传变，使病情加重。,2由里出表,指在里的病邪有向外透达所表现的证候。表明邪有出路，病情有向愈的趋势。 某些里证在治疗及时、护理得当时，机体抵抗力增强，驱邪外出，从而表现出病邪向外透达的症状或体征。 如麻疹患儿热毒内闭，则疹不出而见发热、喘咳、烦躁，若麻毒外透，则疹出而烦热喘咳消除；外感温热病中，见发热烦渴等症，随汗出而热退身凉，烦躁等症减轻，便是邪气从外透达的表现。 由里出表是在里之邪毒有向外透达之机，但这并不是里证转化成表证。因为它不是原有在里的证候消失，而又出现恶寒发热、脉浮等表证的特征性证候。所以景岳全书传忠录说：“病必自表而入者，方得谓之表证，若由内以及外，便非表证矣。”,（二）寒热转化,在一定条件下，寒、热证可以互相转化。 寒热的转化反映邪正双方的进退， 由寒证转化为热证，是邪盛而正气未衰，邪气从阳化热； 由热证转化为寒证，是邪盛伤正，正不胜邪，耗损阳气所致。,1、寒证转热,先有寒证，后出现热证而寒证消失。 如本有（恶寒发热，无汗，头身疼痛，苔白脉浮紧等）表寒证， 而后出现（发热不恶寒，反恶热，舌红苔黄，脉滑数） 表示寒邪入里化热，转化为里热证。,2、热证转寒,先有热证，后出现寒证而热证消失。 如:本有(壮热，口渴，大汗，脉洪大的)热证， 由于大汗伤阳，出现(面色苍白，四肢厥冷，脉象迟弱，) 表示阳从汗泄，阳气损伤，热证已转化为虚寒证。,（三）虚实转化,在一定条件下，虚、实证可以互相转化。 虚实的转化取决于正邪的盛衰和治疗是否得当。 由虚证转化为实证，是由于脏腑机能衰退，病理产 物蓄积，并上升为主要矛盾； 由实证转化为虚证，是由于病邪久留，失治误治。损伤正气，正衰病进。,1、实证转虚：,先为实证，后转化为虚证。 如：本有高热，口渴，大汗，脉洪大等实热证， 而后出现汗出肢冷，神疲乏力，少气懒言，头晕 目眩，脉细弱无力等 气津耗损证，则为邪去正伤，由实证转化为虚证的例子。,先为虚证，后转化为实证。 指正气不足，脏腑机能衰退，组织失却濡润充养，或 气机运化迟钝，以致气血阻滞，病理产物蓄积，邪实 上升为矛盾的主要方面，而表现以实为主的证候。 虚证转实，实际上是因虚而至实，故并非病势向好的 方向转变，而是提示病情发展。 如：本有心悸、气短、自汗等心气虚证， 而后出现 心胸绞痛，唇舌紫暗，脉涩等心血瘀阻证， 若以心血瘀阻证为主，则为由虚证转化为实，或为虚 实错杂证。,2、虚证转实：,第三节 八纲辨证的意义,八纲是从具体事物中抽象出来的概念，用八纲辨别归纳证候，是分析疾病共性的辨证方法。 表里，是用以辨别疾病病位浅深的基本纲领；寒热虚实，是用以辨别疾病性质的基本纲领；阴与阳则是区分疾病类别、归纳证候的总纲，并用来概括表里寒热虚实六纲。 八纲辨证是从八个方面对疾病本质作出纲领性的辨别。但是 ，这并不意味着八纲辨证只是把各种