课件：方剂课件祛湿.ppt

,第十五章 祛湿剂,1、定义 凡以祛湿药物为主组成，具有祛湿化浊，渗利水湿作用，用于治疗水湿之邪为病的一类方剂，统称祛湿剂。,2、适应病证及分类,水湿病证,外湿,内湿,祛风胜湿,停聚部位不同,体质不同,燥湿和胃,利水渗湿,清热祛湿,温化寒湿,天气、环境,体质、饮食,3、使用注意 调理脏腑功能 配伍行气药 治湿不治小便非其治也 素体阴虚当慎用 病情缠绵,第一节 燥湿和胃,祛湿剂,平胃散 类 简要济众方,燥湿化胃,释名,胃：脾胃,主治：湿滞脾胃,湿滞脾胃,脾失健运,不思饮食，口淡无味,升降失常,吐、利、嗳气吞酸,湿阻气机,脘腹胀满,湿困清阳,怠惰嗜卧，肢体沉重,舌脉,苔白腻而厚，脉缓,燥湿运脾,行气和胃,湿浊与气虚多兼夹，湿浊为主,1舌苔多厚腻，伴口粘腻不爽 2治疗当祛湿为主，酌情兼补,功用：燥湿运脾，行气和胃,君：苍术： 燥湿健脾 臣：厚朴：燥湿行气除满 佐：陈皮：理气和胃，燥湿醒脾 生姜、大枣： 温胃降逆止呕 使：甘草,多种除湿方法,辨证要点,脘腹胀满，舌苔厚腻,使用注意,阴虚气郁不宜使用 脾胃虚弱不宜使用,加减变化,伴表寒，加藿香、半夏 伴脾阳不足 胆胃不和 伴饮食积滞，加山楂，神曲 伴脘腹胀满，加木香，砂仁 伴水样便，加五苓散,楂曲平胃散,不换金正气散,柴平汤或四平汤,香砂平胃散,胃苓汤,理平汤,藿香正气散 类 太平惠民和剂局方,主治：外感风寒，内伤湿滞证,外感风寒,恶寒发热，头痛,内伤湿滞,胸膈满闷，脘腹疼痛,湿阻气机,恶心呕吐，肠鸣泄泻,舌苔白腻,升降失常,舌脉,功用：解表化湿，理气和中,君：藿香 臣：白芷、紫苏 佐：半夏、陈皮 厚朴、大腹皮 白术、 茯苓 桔梗 使：甘草,内含基础方：平胃散、二陈汤,为什么不用苍术？,表里同治，重在治里,辨证要点,恶寒发热，呕吐，泄泻，舌苔白腻 风寒暑湿困于脾胃而见外感夹湿的症状，即现代医学的胃肠型感冒,比 较,藿香正气散与平胃散 藿香正气散(偏重于芳化中焦湿浊)与香薷散(偏重于解表),新用,减肥 （痰湿祛脾胃健，肥胖消） 外用（脚气、痱子、辅助退热）,使用注意,湿热霍乱之吐泻，非本方所宜。 剂型的选择,第二节 清热祛湿,1、湿热的来源 （气候、体质） 2、湿热证的分类 （湿热外感、湿热内盛、湿热下注）,第二节 清热祛湿,3、使用注意： 分清湿与热的偏重 注重祛湿 湿热日久，清热利湿无效者，佐以温化,茵陈蒿汤 类 伤寒论,黄疸的分类,1、按症状特征分类 阳黄 阴黄 2、按病因分类（金匮要略） 谷疸：饮食不当，损伤脾胃肝胆，内生湿热 酒疸：过量饮酒，内生湿热 女劳疸：房事太过而致发黄 黑疸 ：黄疸日久不愈损伤肝肾,主治：湿热黄疸,湿热壅滞中焦,一身面目俱黄，黄色鲜明,发热无汗或但头汗出，大便秘结,小便短赤，大便不爽,舌苔黄腻，脉沉数或滑数,清热，利湿,退黄,功用：清热，利湿，退黄,君：茵陈：先煎 臣：栀子 佐：大黄：化瘀；利胆；泻退热,利湿与泄热并进,通利二便，前后分消,辨证要点,一身面目俱黄，黄色鲜明，舌苔黄腻，脉沉数或滑数有力。,附 方,梔子柏皮汤 (热重于湿) 茵陈四逆汤(寒湿阴黄),使用注意,1、不必拘泥于有无黄疸，只要具备湿热俱盛即可 用于湿热型肝炎的加味 清热解毒药：白花蛇舌草、虎杖 行气活血药：柴胡、丹参、郁金 健脾益气药：黄芪、白术、茯苓 2、“小便当利，尿如皂角汁，色正赤，一宿腹减，黄从小便去”,八正散 类 太平惠民和剂局方,释 名,主治：湿热淋证,湿热下注膀胱,膀胱气化失司,尿频、尿急、尿痛,湿热蕴蒸,尿色浑赤,阻滞气机,少腹急满,邪热伤津,口燥咽干,舌脉,苔黄腻，脉滑数,功用：清热泻火，利水通淋,君：木通 滑石：清热利湿 臣：扁蓄、瞿麦、车前子：利水通淋 佐：栀子、大黄：前后分消 使：甘草,辨证要点,尿频尿急，溺时涩痛，舌苔黄腻，脉滑数,比较,八正散与导赤散 八正散与小蓟饮子,加减变化,血淋 加生地、小蓟、白茅根 石淋 加金钱草、海金沙、石韦 膏淋 加萆薢、菖蒲 痛甚 加乳没、三棱、莪术,新用,湿热内蕴胞宫,月经先期,月经后期,加薏仁、败酱草 丹皮、地骨皮、玄参,加牛膝、泽兰、木通 香附、郁金,新用,症状：口腔溃烂疼痛，伴口渴，尿赤而灼热，舌尖红，苔薄黄，脉数等症状 病机：心火移于小肠，湿热积结所致,使用注意,苦寒通利之品，勿久服 劳淋勿用,三仁汤 类 温病条辨,主治：湿温初起（湿热）,外：湿热,内：湿,湿温,郁遏卫表,头痛恶寒,身重疼痛，肢体倦怠,困阻脾胃,胸闷不饥,湿热交蒸,午后身热,舌,苔白腻,口不渴或口渴不欲饮,湿热,功用：宣畅气机，清利湿热,君：杏仁：宣肺 白蔻仁 ：芳香醒脾（温性） 苡仁：利水渗湿 臣：滑石、通草、竹叶：利水渗湿热 佐：半夏、厚朴：行气化湿,宣上、畅中、渗下,相辅相成 相反相成,辨证要点,头痛恶寒，身重疼痛，午后身热，苔白不渴,使用注意,1、温热初起之“三戒”：汗、下、润 2、舌黄腻，热重于湿者不宜使用,附 方,藿朴夏苓汤：湿温初起，表证明显,藿香、豆豉,三仁,二苓、泽泻、通草,半夏、厚朴,病 案,患者，男，32岁。于八月中旬前来就诊，肢体倦怠，胸闷不饥2天，头痛恶寒，午后身热，苔白，脉弦细而濡。,如何与外感风寒证鉴别,八月中旬,胸闷不饥,午后身热,病 案,眨眼,水渍筋肉，筋肉瞬动,无外感症状，仍可用本方分消三焦水湿,甘露消毒丹 类 医效秘传,释名,甘露 消毒 丹,主治：湿温时疫，邪在气分，湿热并重,热毒上壅,咽颐肿痛，口渴,湿热中阻,身目发黄，胸闷腹胀,湿热下注,小便短赤，泄泻、淋浊,舌脉,苔白或厚腻或干黄，脉濡数或滑数,功用：利湿化浊，清热解毒,黄芩 连翘 薄荷 贝母 射干：清上焦热毒 白蔻仁 菖蒲 藿香：芳化中焦湿浊 茵陈 滑石 木通：清热利湿,辨证要点,身热肢酸，口渴尿赤，或咽痛身黄，舌苔白腻或黄。,比较,三仁汤与甘露消毒丹,使用注意,湿热入营，谵语舌绛者，不宜使用。,自 学,连朴饮 类 当归拈痛汤 类,二妙散 类 丹溪心法,主治：湿热下注证,1、湿热痹证：筋骨疼痛，足膝红肿疼痛。 2、湿热痿证：两足痿软。 3、湿热带下。 4、下部湿疮、湿疹。 5、舌苔黄腻。,功用：清热燥湿,君：黄柏：清热燥湿 臣：苍术：健脾；温化 服用方法加姜汁：宣散水湿、通络止痛,苦温？,苦寒,辨证要点,足膝肿痛，小便短赤，舌苔黄腻。,使用注意,苍术和黄柏的剂量根据湿热的偏重而定。,附方,四妙散 组成：二妙散加川牛膝、苡仁 主治：湿热痿证。两足麻木，痿软，肿痛,湿热脚气：加木瓜、槟榔；,鉴别：西医脚癣,鉴别：肾气丸证,第三节 利水渗湿,祛湿剂,五苓散 类 伤寒论,释 名,主治：蓄水证或太阳经腑同病,表邪未解,循经传腑,气化失司 水津不布,小便不利,渴欲饮水,水入即吐 （“水逆证”）,头痛微热,舌苔白，脉浮或缓,水饮内停,联系：蓄血证,功用：利水渗湿，温阳化气,君：泽泻 臣：猪苓、茯苓 佐：白术 桂枝：温阳化气；祛除表邪；平冲降逆,近代医家陆渊雷：“桂枝为此方之关键，有人畏桂枝如虎， 特去此味，方意尽失”,辨证要点,小便不利，舌苔白，脉浮或缓。,刘渡舟应用五苓散方经验,1、小便不利为主症 2、小便不利为兼症,五苓散病案一：便秘,张某，女，60岁。患者腹胀，肠鸣，大便干燥，排便困难，尿频，白天尿10余次，夜尿4次，小便清长，无尿痛、尿急之象，口渴喜饮，脉弦，舌苔薄白、舌体胖大，曾服增液汤加润便药3剂，口渴不解，仍有便秘，予五苓散加味治之。 茯苓10 g、猪苓10 g.桂枝15 g、白术10 g、泽泻10 g.枳实10 g、槟榔10 g、乌药10 g、香附10 g, 3剂后口干口渴大为减轻，夜尿由4次减为2次，大便转软，日一行。,2019/8/30,71,可编辑,五苓散病案二：腹泻,王某，男，30岁。患者腹泻，为水样便，日数次已2天，伴脘闷食少，口淡无味，肠鸣，无腹痛，泄下物无粘液，无里急后重，舌体淡红，苔薄白微腻，脉濡，予五苓散加味治之。 猪苓10 g、桂枝12 g、白术10 g、茯苓10 g、泽泻10 g、苍术10 g、厚朴10 g、陈皮10 g、甘草6 g、生姜3片、大枣4枚、车前子10。 服用3剂而愈。,为何本方既能治疗腹泻，又能治疗便秘,水湿停于肠道，发为泄泻 水湿停滞，津不布肠，则为便秘,五苓散病案三：癃闭,李某，女，26岁。患者因产后排尿困难，给予留置导尿，曾用针灸治疗无效，小腹作胀，欲解不能，排尿时小腹作痛，舌淡红，苔白腻，脉弦。此属产后癃闭，给予五苓散加味治之。桂枝12 g.茯苓15 g、猪苓10 g、泽泻10 g、白术10 g、炙甘草6g、黄柏20 g. 石菖蒲6 g、白芍20 g，服用2剂后自行排尿，癃闭自除。 分析：五苓散通调水道，使小便通利;加黄柏清其膀胱尿液滞留之郁热;白芍、甘草解痉止痛;石菖蒲芳香化湿利窍,五苓散病案四：尿频,柳某，女，9岁，因尿频1月就诊。每次尿量少，尿液色清，多次尿常规、尿培养及超声检查均未发现异常。遂来我处求诊。刻诊:患儿尿频，每日十余次，无尿急、尿痛，纳可，舌质淡红，苔白微腻，脉滑。方予:党参15g，猪苓9g 茯苓9g，泽泻9g，桂枝5g，白术9g，黄柏6 g,篇蓄6 g,瞿麦6g，石韦6g，车前草10g。水煎温服，服3剂后小便次数明显减少，尿量增多，服6剂后小便渐趋正常。,小儿神经性尿频 病因不明，可能与大脑皮质发育不完善，以及焦虑、紧张、惊吓等精神因素致膀胱神经功能失调有关 诊断依据: 有尿频、尿急，但无尿痛及排尿困难; 尿常规检查阴性 排除泌尿系感染、膀胱结石等,春泽汤治疗小儿尿频的机理分析 小儿生理特点： 肾气未充，下焦元阳虚衰，不能蒸腾水液 脾气亏虚，水液失制 肺气虚，肺主治节之力差 春泽汤治疗尿频的依据 人参、白术、茯苓补肺气、健脾 桂枝温阳化气 泽泻、猪苓入膀胧，开气化之源。 加味： 肾虚：六味地黄丸 脾虚：四君子 肺虚：玉屏风,春泽汤治疗膀胱咳,症状：“膀胱咳状，咳而遗尿” 病机：膀胱气化无力，水邪犯肺所致。 病本在下，病标在上 加人参的原因：伴肺气虚损，肺主治节之力差，易致膀胱气化失常，即“上虚不能制下者也”,西学中班学员提问,女，63岁，口渴10余天，一张嘴就有一种难闻的酸臭味，苔白腻，脉沉，有点快。空腹血糖22.6 尿酮体2+，应证了西医诊断，中医诊断？开什么方？,完善问诊资料,口渴，喜欢冷饮或热饮？ 口渴是否治疗？服用什么中成药否？有效否？ 二便？尤其是小便是否通利 恶寒或恶热？ 有无膝盖冷？,猪苓汤 类 伤寒论,主治：水热互结证,外：邪气入里化热,内：水湿,水热互结 （阴亏）,小便不利,身热，口渴欲饮,心烦,舌红，脉细数,水饮内停,功用：利水、清热、养阴,君：猪苓：淡渗利水 臣：泽泻：利水、泄热 茯苓：健脾利湿 佐：滑石：利水、清热 阿胶：滋阴?,利水不伤阴 滋阴不碍湿,辨证要点,小便不利，口渴，身热，舌红，脉细数,比较,猪苓汤与五苓散,病案分析,湖南省老中医医案选，湖南科技出版社，1980 某女，23岁，新产未久，小便癃闭，小腹胀急疼痛，心烦口渴，但以尿闭不敢稍饮。病急投诊，先是西医利尿剂，无显著效果，唯导尿方可缓解一二，越三日，又因导尿所致尿道口肿大，痛苦难忍，乃邀余会诊：舌红少苔，脉洪数无力。 治疗：猪苓汤加小茴香、乌药行气化滞，3剂病愈,水热互结（心烦口渴，小便癃闭) 阴亏（产后，舌红少苔） 下焦气滞（小便癃闭，小腹胀急疼痛）,防己黄芪汤 类 金匮要略,主治：风水或风湿（表虚不固）,汗出恶风,肢节疼痛,外：风湿,内：肺脾气虚,脉浮,益气健脾,祛风利水,功用：益气祛风，健脾利水,君：黄芪：益气固表、利水 防已：祛风行水 臣：白术：补气健脾祛湿 佐：生姜、大枣：调和营卫 使：甘草,联系玉屏风散,为何不用麻黄、桂枝祛风散寒？,扶正与祛邪兼顾 祛风除湿与健脾益气并用,辨证要点,汗出恶风，小便不利，苔白脉浮,使用注意,温服，微汗出，服后如虫行皮中,病案分析,临床应用汉方处方解说，1983，人民卫生出版社 某女，30岁，14岁时开始腋窝出汗，臭气难闻，经皮肤科治疗无效，甚为悲观，患者肌肤洁白，肥胖，皮肤肌肉松弛，时值2月下旬，余寒虽烈，却汗出湿衣，冬夏如此，自觉全身倦怠，心悸不眠，肩酸痛，下半身冷，诊断为风湿，予以防己黄芪汤，次日大量排尿，出汗减少，服至15日，已不担心腋窝出汗之苦。续服5个月，至夏季也未复发。,第四节 温化寒湿,祛湿剂,温化寒湿,适用证： 湿从寒化，阳虚不能化水所致痰饮、水肿等证。 配伍用药： 温阳药和利湿药为主，常配健脾补肾药、理气药为辅助。,苓桂术甘汤 类 金匮要略,主治：痰饮（脾阳不足）,误下,过食生冷,脾阳不足,水湿内停,胸胁支满,头晕目眩,心悸、短气而咳,舌苔白滑，脉沉滑或沉紧,功用：温阳健脾，利湿化饮,君：茯苓 臣：桂枝 佐：白术 使：甘草,温补脾阳,平冲降逆,健脾祛湿,辛甘化阳,不滋满，反泻满,温而不燥 利而不峻 标本兼顾,病痰饮者，当以温药和之,辨证要点,胸满支满，目眩心悸，舌苔白滑。,使用注意,饮邪化热，咳痰粘稠者，不宜使用。,新用：闭经,李某，女，25岁，闭经3月，伴头晕、心悸，多处求医无效，伴咳痰清稀，口淡无味，食欲不振，腰腹冷痛，双下肢浮肿，大便稀溏，小便不利，近两月体重增加4公斤。舌淡嫩苔白滑，脉沉紧。 治疗：苓桂术甘加半夏生姜9剂后，头晕心悸下肢水肿改善，复诊腰腹部仍冷，加附片30克，服用5剂后，月经来潮，体重减轻3公斤。,真武汤 类 伤寒论,释名,医宗金鉴：“真武者，北方司水之神，以之名汤者，赖以镇水之义也”。,主治：阳虚水泛证,脾肾阳虚：畏寒肢厥,水湿内停： 浮肿，以腰下为甚 头目眩晕，身体筋肉瞤动， 或腹痛，泄泻；或咳喘呕逆,舌脉：舌质淡、胖、嫩，有齿印。 舌苔白滑，脉沉细,阳虚外感 过汗耗气伤津,功用：温阳利水,君：附子 臣：茯苓、白术 佐：生姜：散寒散水 白芍：利小便、敛阴舒筋 、缓急止痛、防附子燥热伤阴,辨证要点,小便不利，肢体沉重或浮肿，舌质淡胖，苔白脉沉,病案,肥胖 视物不清 阳虚外感（加黄芪、当归） 高血压（加牛膝、代赭石）,赵锡武用真武汤，佐治水三法治水,开鬼门法:鬼门，即汗孔。即宣肺透表（配麻黄附片细辛汤） 洁净府法:净府，指膀胱。意在行水利尿，使水邪从下消散（配五苓散） 去菀陈莝法:散结通络，活血化瘀之意。金匮要略.水气病篇云“血不利则为水。”（配血府逐瘀汤）,实脾散 类 重订严氏济生方,实脾,出处 金匮要略“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾、当先实脾” 含义 温阳健脾,主治：脾肾阳虚，水湿内停（阴水）,阳虚失温,手足不温,阳不化水,水肿（腰以下甚）,胸腹胀满,舌脉,苔白腻，脉沉迟,脾肾阳虚,功用：温阳健脾，行气利水,君：附子、干姜 ：温脾、肾之阳，化气行水 臣：茯苓、白术：健脾渗湿、健脾燥湿 佐：木瓜 草果 厚朴 木香 槟榔 佐使：生姜 大枣 甘草,脾肾同治 温脾阳为主,寓行气于温利之中 气行则湿化,汪昂对实脾饮的解释:“脾虚，故以白术、苓、草补之；脾寒，故以姜、附、草蔻温之；脾湿，故以大腹、茯苓利之；腹满，故以木香、厚朴导之，然土之不足，由于木之有余，木瓜酸温，能于土中泻木，兼能行水，与木香同为平肝之品，使木不克土而肝和，则土能制水而脾实矣”。从脾的虚、寒、湿、满四种病理情况分析用药,配伍特点,治本为主（温阳、健脾、行气） 体现了治病求本的原则,辨证要点,身半以下肿甚，胸腹胀满，舌淡苔腻，脉沉迟,比较：真武汤和实脾散,萆薢分清散 类 杨氏家藏方,温化寒湿,释名,以萆薢为主药，有利湿清热、化浊分清作用,主治：下焦虚寒之膏淋、白浊,下焦虚寒,肾失封藏,小便频数，浑如米泔,舌、脉,舌淡苔白，脉沉,功用：温肾利湿，分清化浊,君：萆薢：利湿化浊 臣：石菖蒲：芳化（温性） 佐：益智仁、乌药：温肾散寒,淋证忌补（）,医学心悟萆薢分清饮：湿热白浊,辨证要点,小便浑浊频数，舌淡苔白，脉沉,使用注意,湿热湿浊非本方所宜。,第五节 祛风胜湿,祛湿剂,祛风胜湿,适用病证： 风湿在表所致头痛、头重或久痹疼痛。 配伍用药： 祛风胜湿药为主，常配活血药、补养气血药、补益肝肾药。,羌活胜湿汤 类 脾胃论,主治：风湿在表之痹证,汗出当风,久居湿地,风湿侵袭肌表,头痛身重，或腰背疼痛,苔白，脉浮,功用：祛风、胜湿、止痛,君：羌活 独活： 臣：防风 藁本 佐：川芎 蔓荆子 使：甘草,升浮走上的药为主,比较：羌活胜湿汤与九味羌活汤,辨证要点,头身腰背重痛，苔白，脉浮。 特点：上半身为主，表证不明显者,独活寄生汤 类 备急千金要方,主治：痹证日久，肝肾两虚，气血不足,体虚 （肝肾）,风寒湿,痹阻气血,气滞血瘀,新血不生,心悸气短，脉细弱,腰膝疼痛，屈伸不利,祛风湿,止痹痛,补气血,益肝肾,功用：祛风湿，止痹痛，益肝肾，补气血,祛风湿：独活、防风、秦艽、细辛 止痹痛 当归 、川芎、芍药、地黄 肉桂 益肝肾：桑寄生 杜仲 牛膝 补气血：茯苓 人参 甘草,桂枝？,四君子汤去白术？,生地或熟地？,祛邪不伤正，扶正不恋邪,王清任：“痹证有瘀血”,辨证要点,腰脊冷痛，肢节屈伸不利，