课件：肾移植及术后监护首都医科大学附属北京友谊医院泌尿科付凤齐.ppt

肾移植及术后监护,首都医科大学附属 北京友谊医院泌尿科 付凤齐,授课目标,了解肾移植的基本原则 了解免疫药物的作用及副作用 熟悉肾移植的适应症及禁忌症 掌握术后并发症 掌握术前评估的内容及重要性 掌握术后观察护理的要点及健康教育的重要性,肾移植的发展现状,移植数量稳定增长 34832例次 存活率大幅提高 亲属活体供肾肾移植增多 三联用药方案成为基本模式 供肾保存时间延长 最长可达72小时 有健全的学术组织，定期组织学术交流,移植术:通过手术将一有活力的器官移植到自身某一部位或另一个体内。,二、肾 移 植 适 应 症,受者选择: 终末期肾病是侯选人群。,肾 移 植 适 应 症,原发疾病的种类： 最常见的原发病是慢性肾小球肾炎，其次是慢性肾盂肾炎、间质性肾炎、遗传性肾病、血管性疾病、代谢性疾病、自身免疫性疾病等。,受者年龄 肾移植受者的年龄范围也在不断的扩大，最低和最高年龄已没有一个绝对的界限。一般认为12-50岁患者接受肾移植手术治疗的效果最佳。,供者的选择: 1免疫学选择: 血型:至少符合输血原则，否则发生超级排异反应。 淋巴细胞交叉配合实验: 人类组织相容性复合物即人类白细胞抗原:HLA 淋巴细胞混合培养 群体反应性抗体,肾移植的基本原则,2非免疫学因素: 供者年龄:19-30岁，5年生存率为68%，大于60岁时则为44%。 活体供者须进行泌尿系全面检查包括静脉肾盂造影、肾动脉造影。了解肾脏形态、功能、解剖结构。,四、肾移植受者术前评估,对心血管疾病的评估：血压 心衰史 糖尿病患者的评估 类型 血糖值 原发病 既往史 透析时间 脱水量 干体重 精神状态 泌尿系统的评估,术前准备,1 化验检查 血、尿、便常规，血型。 凝血象检查 全套生化检查 全套肝炎抗原、抗体检查 全套病毒学检查。,术前准备,2 一般外科常规准备 3 护理评估表 体温 血压 干体重 既往史 透析时间 4患者准备 心理评估 术前宣教 5 房间准备 6 仪器准备 7 测体重,五、手术方法,麻醉：连续硬膜外+腰麻。 切口：下腹部腹股沟上方二横指斜形切口。左右髂窝部位。,肾上面有膈肌罩住。,术后护理医嘱,1 . 24小时内检查生命体征，每30-60分钟一次，平稳后每4小时一次,详细记录 2. 24小时内每小时记录出入量,然后每2-4小时一次 3.补液按医嘱,掌握输液速度,定期评估出入量 4.鼓励翻身咳嗽、深呼吸，每6小时测体温一次 5.术后第一天改半卧位床头抬高30度,术后护理医嘱,6.每4-6小时检查透析通路,不在有瘘的肢体测血压和静脉穿刺 7.定期检查尿管,保持通畅 8.多尿少尿及时通知医生 9.收缩压大于180mmHg或小于110mgmHg，要通知医生 10术后前三天每日晨查血生化检查 11保护性隔离 12每日雾化吸入2次,六、术后监护,术后评估： 查阅手术记录，了解术中失血量，术中血压及生命体征的变化 ，输血输液量，第一次排尿时间。,术后监护,生命体征监护、重点是血压和水电解质的观察及护理。排异反应及并发症的观察。,生命体征的监护:体温、脉搏、血压、呼吸、每3060分钟一次，伤口情况、心电监护，吸氧，必要时检测中心静脉压。重点是血压的监护 .,术后监护,水和电解质的管理 多尿期的管理： 术后第一个24小时补液量=（24小时尿量+不显性失水量）1000-2000ml。,少尿及无尿的管理,肾移植术后无尿很少见，少尿是相对的，通常小于50ml/h，少尿可发生在术后的任何时间。,少尿原因的分析,正常血容量或高容量血症,速尿100200mg IV,尿量,0.9%NS(250-500)继续补液,尿量,超声扫描,无血流,考虑探查术,血流正常,移植肾功能延迟,低容量血症,250500ml 生理盐水,尿量,2019/8/30,29,可编辑,术后护理,术后第1天 平卧 第2-3天 改半卧位 第4-5天 床上活动 第5-6天 床边 活动 第6-7天 下床活动,排异反应: 是一种典型的免疫反应，移植物被识别为异己后发生的一系列的细胞免疫和体液免疫反应。,1超急性排斥反应:一般发生在开放循环后的几分钟至几小时内。其原因往往是受者体内预存有抗HLA类抗原。表现为开放循环后移植肾表面变紫，有斑块，质软，失去张力。不可逆,2 加速性排斥反应:不可逆的，发生在术后25天，出现体温升高、尿少、压痛、移植肾区肿胀、病情呈进行性发展。多见于反复输血、多次妊娠和再次移植等体内已产生预先致敏抗体的病例。,3急性排斥反应:发生在术后数天至数周内，是一种全身性的明显的炎症性变化。伴有全身症状如发热、寒战、肌肉关节痛多发生在术后一个月内，发生率占肾移植受者的40%80%，一般发生在术后25个月内。,4慢性排斥反应:发生于肾移植半年以后。是急性排异发应反复的结果，也可以是隐匿性缓慢发展。是影响患者长期存活的重要因素。目前任何药物不能逆转。,七、术后免疫抑制剂的应用,药物 1 皮质激素 作用 免疫抑制的作用是通过阻断几种细胞 因子的表达而实现的。 副作用 库欣综合症、感染、高血压、糖耐量异常、白内障、骨无菌性坏死、神经精神异常。,2 硫唑嘌呤Aza 广谱的骨髓抑制剂， 主要是对造血系统的影响，WBC减少、骨髓抑制、感染、易患癌症、肝毒性、脱发、恶心呕吐,3 环孢素 对T淋巴细胞有选择性的抑制作用。 主要的不良反应是肝、肾毒性、表现为低蛋白血症、高胆红素血症胆汁淤积和转氨酶增高。毛发增生、高血糖，震颤、手掌和足底烧灼感，刺痛麻木、精神错乱、肿瘤,4 Fk506 与环抱素作用位点相同。 肾毒性、高血糖、胃肠道症状、震颤头痛失眠思维紊乱高钙低磷血症,5霉酚酸酯（骁悉）与环孢素协同加强抗排异作用。 可替代Aza CMV感染、肝损害、糖尿病、腹泻胃肠道症状、焦虑抑郁、骨髓抑制,ATG 、ALG 冲击治疗高热、寒战、肌痛、皮疹,三联用药： 环孢素A+硫唑嘌呤+激素 环孢素A+MMF+激素 FK506 +MMF+激素,八、肾移植术后并发症,外科并发症 1、出血 原因: 血管吻合口缝合不良、患者长期尿毒症，供血机制障碍、透析应用抗凝剂。 治疗:严重时手术探察。,移植肾破裂,不论动脉或静脉破裂均为严重并发症，一般发生在术后1-3周，发生率0.2%-2% 原因 大多数与继发感染有关； 急性排异反应 术后腹压突然升高 表现 隐匿性疼痛、局部肿胀、伤口出血,2、尿瘘 原因:供肾输尿管血供受损、吻合技术失误引起梗阻；排异反应。 治疗:手术探察。 3、切口感染 原因:抵抗力低、手术创伤、尿瘘、伤口引流不畅 防治:无菌操作，应用抗生素，引流通畅。,（二）内科并发症: 1 感染并发症: 是造成移植肾失败和患者死亡的主要原因。,细菌感染:占用80%常为混合感染，肺部感染 是正常人10-20倍。 结核感染:肺、胸膜、腹膜、骨结核 泌尿系感染:可无膀胱刺激症状。 病毒感染:CMV感染: CMV广泛存在于唾液、尿液、眼泪宫颈、阴道分泌物。,2非感染性并发症 血液系统并发症:注意保护性隔离防治感染。 消化系统并发症: 消化道出血: 肝脏并发症: 心、脑血管系统并发症: 糖尿病 高脂血症、高血压、移植物失功和排异，激素、CsA、FK506都影响糖耐量。,复发性肾小球肾炎: 骨骼系统并发症:骨无菌性坏死、骨质疏松等与皮质激素有关。 糖尿病:免疫药物有关:激素、FK506、CsA、 恶性肿瘤: 与病毒感染有关免疫抑制剂使用，同时抑制正常的免疫监视，使恶性细胞不受控制的生长和分化。 精神方面并发症:药物的应用导致精神状态的变化。,心血管疾病影响移植后人、移植物的长期存活,危险因素,心血管疾病,高脂血症,高血压 糖尿病,人存活率降低,移植物存活率降低,高血压的不良后果,引起移植和非移植肾产生慢性肾功能不全 加速肾小球硬化 通过增加肾小球内压从而损伤肾单位 增加肾小球蛋白滤过量,导致肾脏炎症和瘢痕,肾移植受者产生高血压的原因,肾移植受者中的高血压发生率很高，约80% 可能的发病因素包括： 免疫抑制治疗原肾病变 肾动脉狭窄 因慢性移植物肾病导致肾功能减退 移植前即存在的高血压,肾移植术后的健康教育,1术后第一天 禁食 2术后早期及恢复期，给予易消化