课件：糖皮质激素在肾脏病合理应用.ppt

糖皮质激素在肾脏病合理应用,糖皮质激素是治疗肾小球疾病，尤其是伴有肾病综合症的原发性肾小球疾病的最常用和有效的药物，激素不仅提高患者缓解率，能长期维持肾功能稳定提高患者生存率。,肾上腺皮质激素的分类 按作用时间分类 短效药物 氢化可的松 作用时间8-12h 中效药物 泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼松龙 作用时 间12-36h。 长效药物 地塞米松 作用时间36-54h 给药途径 口服、注射、吸入、局部外用,肾上腺皮质激素的生理作用 维持生命、影响糖、蛋白质、脂肪、水、电解质等物质代谢过程。 肾上腺皮质过多可出现类固醇性糖尿病； 肾上腺皮质缺乏则可出现低血糖。,蛋白质代谢： 促进蛋白质分解代谢。 抑制蛋白质合成，导致负氮平衡。 脂肪代谢。 促进脂肪分解。 直接通过增强儿茶酚胺和生长激素的脂肪分解。升高血糖后刺激胰岛素分泌，促进脂肪合成，增强体内总脂肪量。,肾上腺皮质激素的生理作用 水和电解质代谢 生理浓度促进钠再吸收和钾、钙、磷排泌，有较弱皮质激素样保钠排钾作用。,适应症 利用激素的抗炎，免疫抑制作用治疗多种疾病。 系统系红斑狼疮、类风湿性关节炎、干燥综合症、多发性肌病、皮肌炎、血管炎、天疱疮等。 器官移植、异体器官移植后，免疫排斥的预防和治疗。 免疫相关性疾病 风湿热、风湿性心肌炎、特发性肺间质纤维化等。,糖皮质激素在肾脏病合理应用 治疗肾小球疾病的基本药物之一 机理 抑制炎症反应 减少炎症部位白细胞聚集 抑制促炎症因子 1L-1、2L-8、淋巴毒素 上调抑制炎症因子 TGF-、IL-10 降低血管通透性。 抑制炎症因子的生成,免疫抑制剂 抑制巨噬细胞吞噬处理抗原的作用。 调节淋巴细胞数量和分布变化。 干扰和阻断淋巴细胞的识别。 抑制抗体反应。 阻碍补体成分附于细胞表面。,临床常用各种糖皮质激素特点,需要用糖皮质激素治疗肾脏疾病 原发性肾病综合症 继发性肾脏疾病 急性肾损伤,原发性肾病综合症 单独应用糖皮质激素有效的病理类型 1、微小病变肾病（MCD） 2、系膜增生性肾炎 3、IgA肾病 4、局灶节段性肾病（FSGS） 必须联合细胞毒类药物类型 特发性膜性肾病 （MN）,微小病变 （MCD）对激素治疗反应 激素敏感型 激素依赖型 激素抵抗型,激素敏感型 单次发病，治疗后迅速缓解（2-12周） 复发 频繁复发 6个月2次 1年 3次,激素依赖型 激素有效 激素减药过程中复发 停用激素两周复发,激素抵抗型 激素治疗无效 强的松1mg/kg治疗或甲泼尼松龙0.8mg/kg/d治疗后肾病综合症仍持续存在。 儿童8周 成人12周,原发性肾病综合症应用激素的注意事项 仅少年儿童的单纯NS可先试用激素 中老年肾病综合症伴血尿，高血压的肾病综合症应先行肾活检，应确定病理类型后决定治疗方案。,2019/8/31,19,可编辑,原发性肾病综合症 应用激素治疗的原则和方案 1、足量：强的松1mg/Kg /d ，口服8-12周，一般40-60mg/d 。 2、慢减：足量治疗每两周减10% ，20mg/d后更慢。 3、长期：以最小剂量长期维持，5-10mg/d持续半年左右。,FSGS肾病综合症 以ACEI 、ARB降压，降脂为基础 足量糖皮质激素，较长时间用药 强的松 1mg/Kg/d ，4-8周；或甲泼尼龙0.80.8mg/Kg/d 环孢素A 2mg/Kg- 5 mg/Kg/d ，分二次服半年以上有肾毒性；高血压不良反应。 其他免疫抑制剂 普乐可复 爱若华,膜性肾病、肾病综合症治疗 根据病人进展ESRD的风险决定治疗和尿蛋白量有关，尿蛋白4g/d，尿蛋白8g。 糖皮质激素是治疗的基础。 糖皮质激素必须加用CTX、环孢素、普乐可复，等。 IgA肾病，尿蛋白 1克以上可以用激素治疗。,加用强的松 1mg/Kg/d，3月后渐撤下。 加强降尿蛋白效果。 远期保护肾功能。,常见继发性肾病综合症 糖尿病肾病（根据病情）、狼疮性肾炎、过敏性紫癜肾炎、乙肝相关性肾炎、肾淀粉样变 小儿 ：遗传性疾病。 中青年：自身免疫性疾病。 中老年：代谢性疾病。,活动性狼疮肾炎的治疗原则 诱导缓解期：逆转炎症病变 抑制免疫反应 临床活动指标阴转 降压、保护肾功能 维持缓解期： 复发保护肾功能,狼疮性肾炎 诱导缓解期 强的松 1mg/kg/d或甲泼尼龙 0.8mg/kg/d，4-6周。 甲泼尼龙冲击 1-3个疗程。 适应症 新月体肾炎、小血管炎（袢坏死） 1-15mg/kg/d3d， 1-3疗程。 加CTX， 善乐可变，MMF爱若华。 维持缓解 ：小剂量5-10mg/d 长期：多年,乙肝相关肾炎 病毒复制时首选积极抗病毒治疗拉米夫定、阿德福韦酯。 肾病综合症，可试用激素或联合免疫抑制剂。密切观察病后复制情况。,急进性肾炎 型：抗肾小球基底膜型（Goodpastu syn）血浆置换首选治疗。 型：免疫复合物型（狼疮性肾炎、过敏性紫癜肾炎、IgAN等） 型：少免疫沉积型 ANCA相关,甲泼尼龙冲击疗法 甲泼尼龙 适于、型 500mg3d，1-3疗程后改为口服。,肾脏疾病时应用糖皮质激素注意事项 严格掌握适应症； 详细理解病人有无禁忌症对激素不耐受的如糖尿病、精神病、骨质疏松、感染等； 遵循疗程和方案； 密切观察副作用。,糖皮质激素在肾脏病中疗效不理想原因 诊断错误、肾病类型、对糖皮质激素反应不同，存在影响糖皮质激素疗效的合并症。如：感染、肾病综合症，重度水肿的