课件：IA的概念和早期抗栓.pptVIP

短暂性脑缺血发作 Transient Ischemic Attack,王拥军 首都医科大学附属北京天坛医院,缺血性脑血管病,正常血流,良性低灌注,缺血半暗带,梗死,无症状,无症状,一过性症状,持续性症状,无症状,一过性症状,持续性症状,短暂性脑缺血发作（TIA),持续性脑缺血（PCI),无症状梗死,一过性症状的脑梗死,脑梗死,完全性卒中,进展型卒中,小(minor)卒中,大(major)卒中,概念的起源,3,神经影像的发展挑战脑血管病的“时间”标准,TIA 短暂性脑缺血发作,RIND 可逆性缺血性神经功能障碍,24h,7d,Stroke 卒中,1960s CT问世之前,概念的起源,4,神经影像的发展挑战脑血管病的“时间”标准,TIA 短暂性脑缺血发作,RIND 可逆性缺血性神经功能障碍,24h,7d,Stroke 卒中,1970s CT问世,CT,概念的起源,神经影像的发展挑战脑血管病的“时间”标准,5,TIA 短暂性脑缺血发作,RIND 可逆性缺血性神经功能障碍,24h,7d,Stroke 卒中,1970s CT问世,CT,概念的起源,神经影像的发展挑战脑血管病的“时间”标准,6,TIA 短暂性脑缺血发作,24h,Stroke 卒中,1970s CT问世,CT,概念的起源,7,神经影像的发展挑战脑血管病的“时间”标准,TIA 短暂性脑缺血发作,24h,Stroke 卒中,1990s DWI等MRI检查常规使用,CT,DWI,概念的起源,神经影像的发展挑战脑血管病的“时间”标准,8,TIA 短暂性脑缺血发作,24h,Stroke 卒中,CT,DWI,？,1990s DWI等MRI检查常规使用,Definition and Evalution of Transient Ischemic Attack,A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council: Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on Cardiovascular Nursing; and the Interdisciplonary Council Vascular Disease,The American of Neurology affirms the value of this statement as an educational tool for neurologists,J. Donald Eston. MD, FAHA, Chair: Jeffrey L. Saver MD. FAHA, Vice-Chair. Gregory W, Albers, MD Mark J, Alberts, MD, FAHA; Seemant Chaturvedi MD. FAHA; FAAN; Edward Feldmann, MD, FAHA; Thomas S. Hatsukami. MD; Randall T. Higashida, MD, FAHA S. Claibome Johnston, MD, phD; Chelsea S. Kidwell. MD, FAHA; Helmi I. Lutsep, MD; Elaine Miller, DNS. RN. CRRN. FAHA. Ralph I., Sacco. MD. MS. FAAN, FAHA,AHA/ASA Scientific Statement,2009年6月，美国卒中协会（ASA）在Stroke杂志上发布了TIA的新定义：脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍,短暂性脑缺血发作(TIA),短暂性（脑）缺血发作的中国专家共识更新版（2011年）,新定义 vs 传统定义,TIA中国专家共识更新版-2011,推荐采用2009年ASA颁布的“组织学”新概念，但鉴于脊髓缺血的诊断临床操作性差，暂推荐采用以下定义： “脑或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍”。,TIA中国专家共识更新版-2011,操作建议： 1、从本质上来说，TIA和脑梗死是缺血性脑损伤这一动态过程的不同阶段。建议在急诊时，对症状持续1h者，应按急性缺血性卒中流程开始紧急溶栓评估，在4.5小时内应考虑溶栓治疗。 2、在有条件的医院，建议尽可能采用DWI作为主要诊断技术手段，如未发现急性梗死证据，诊断为“影像学确诊TIA”。如有明确的“急性梗死”证据，则无论发作时间长短均不再诊断为“TIA”。对无急诊DWI诊断条件的医院，尽快、尽可能采用其他结构影像学检查，对于24h内发现相应部位“急性梗死”证据者，诊断为脑梗死，未发现者诊断为“临床确诊TIA”。 3、对于社区为基础的流行病学研究，鉴于常规采用“组织学”标准诊断不具有操作性，同时考虑到与国际上、既往流行病学研究数据的可比性和延续性，建议仍采用传统“24h”的定义进行诊断,小卒中：与TIA同样的早期不稳定事件,Coull A J et al. BMJ 2004;328:326,2004 by British Medical Journal Publishing Group,Cumulative risk of stroke after a transient ischaemic attack (TIA) or minor stroke.,2,预后特征,平均:TIA/小卒中 90天卒中复发风险约为12%；最初两天高达5%,Lancet Neurol. 2007;6:1063-1072,小卒中/TIA后7天内卒中复发风险高达812!,Coull A, et al.BMJ.2004;328:326-328;,7天 1个月 3个月,卒中发生率（%）,牛津血管研究，基于人群的前瞻性队列研究，纳入英国牛津郡9个家庭卫生中心174例小卒中/TIA患者,小卒中/TIA后,小卒中/TIA后48h内发生卒中风险最高!,0,5,10,15,20,25,30,35,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,Days,Percentage of patients,小卒中/TIA后48h内发生卒中风险最高应快速诊断、尽早启动抗血小板治疗,4项队列研究，2416例缺血性卒中患者 23%(549例)的卒中患者既往有TIA病史 17%发生在卒中发作当天 9%发生在卒中发作前一天 43%发生在卒中发作事件的七天内,Neurology 2005; 64: 817-20.,诊断四步,Schematic drawings of patterns of brain infarctions signalling different stroke mechanisms,(A) In cortical infarcts with territorial distribution, cardioembolic stroke is probable. (B) The same holds true for large striatocapsular infarcts. (C) This is not the case in lacunar infarctions by definition located subcortically. (D) Low flow infarct can be located subcortical (upper panel) or cortical (lower panel), but their distribution is not territorial but interterritorial.,Score for the Targeting of Atrial Fibrillation (STAF),STAF评分,ROC曲线,评分标准,19,The LADS scoring system,left atrial diameter, age, diagnosis of stroke or TIA, and smoking status.,Journal of the Neurological Sciences 301 (2011) 2730,2019/8/31,21,可编辑,Who is vulnerable?,ABCD评分系统,ABCD3、ABCD3-I评分,Lancet Neurol. 2010;9:1060-1069,ABCD3与卒中复发风险,At 7 days p00001 (slope 0046, 95% CI 00310062); at 28 days p00001 (slope 005, 003007); and at 90 days p00001 (slope 0055, 00350074). At 7 days p=00002 (slope 004, 95% CI 00190061); at 28 days p00001 (slope 004, 002007); and at 90 days 00001 (slope 0062, 00360089).,Lancet Neurol. 2010;9:1060-1069,ABCD3、ABCD3-I与卒中预后,ABCD score,ABCD-I score,ABCD评分系统,The 90-day net reclassication improvement compared with ABCD 291% for ABCD (p=00003) 394% for ABCD-I (p=0034),Lancet Neurol. 2010;9:1060-1069,TIA小卒中处理,前瞻性序贯对照EXPRESS研究纳入591位小卒中/TIA门诊患者，分别给予早期干预和延迟干预两种方案； 随访1个月，早期干预组更多使用积极抗血小板、降压、手术干预等治疗，其中49%患者使用含阿司匹林、氯吡格雷的抗血小板治疗，延迟干预组该比例仅为10%； 与延迟治疗相比，早期干预组未增加颅内出血或其他出血风险,早期积极干预，较延迟干预显著降低90天卒中复发风险达80%！,Rothwell PM, et al. Lancet. 2007;370:1432-1442.,早期积极干预，显著减少住院天数、住院花费和致残率,Lancet Neurol 2009;8:235-43,运用TIA24小时诊所启动紧急干预， 显著降低卒中复发风险,Lancet Neurol 2007;6:953-60,所有确诊TIA或可能TIA患者均立即接受卒中预防项目 43例（5%）接受紧急颈动脉血管重建治疗 44例（5%）接受房颤抗凝治疗,Kennedy J, et al. Lancet Neurol 2007;6:961969,90天内的卒中发生率,FASTER：尽早启动积极的氯吡格雷75mg +阿司匹林治疗可以降低卒中复发风险,FASTER: Fast Assessment of Stroke and Transient ischemic attack to prevent Early Recurrence 快速评估卒中和短暂性脑缺血发作，预防早期复发,FASTER：早期联合使用氯吡格雷75mg与ASA未显著增加颅内出血风险,Lancet Neurol. 2007 Nov;6(11):961-9.,FASTER 2 Phase 3 efficacy randomized trial,Within 24 hours of qualifying event NIHSS 3, speech/motor TIA24h all receive ASA,Placebo,Clopidogrel 300 mg load then 75 mg daily X 21days,Randomized,ASA alone for remainder of first 3 months,EARLY研究：卒中/TIA后24h内早期使用ASA+缓释双嘧达莫有降低血管事件风险的趋势,Hans-Christoph Diener, Lancet Neurol 2010; 9: 15966,前瞻性、随机、开放研究：卒中/TIA后24h内给药 Late initiation group（n=260）：ASA7天，继而ASA+双嘧达莫90天 Early initiation group （n=283）：ASA+双嘧达莫7天，继而ASA+双嘧达莫90天,联合FASTER和EARLY分析表明：卒中后24h内早期联合治疗显著优于ASA单药治疗,Hans-Christoph Diener, Lancet Neurol 2010; 9: 15966,联合EARLY和FASTER研究分析结果,*结果主要来自FASTER研究数据的贡献,对颅内外大动脉狭窄伴MES阳性患者 早期联合抗血小板治疗临床净获益更显著,新近个月内有TIA或卒中合并症状性颈动脉狭窄的患者，并经TCD证实存在MES,发病7天内的缺血性卒中/TIA；有供应相应脑区的颅内外大动脉狭窄；MES阳性,入选标准,随机分为氯吡格雷组和安慰剂组，氯吡格雷组在第一天给予300mg负荷剂量，接下来每天给予75mg，总共治疗天，研究期间所有患者都接受阿司匹林每日75-160mg治疗,给药方案,结合 CARESS & CLAIR 研究结果，阿司匹林单药治疗的卒中复发多于氯吡格雷联合阿司匹林,1o endpoint: recurrent stroke (non-inferiority test),Non-inferiority of ASA+ER-DP vs. clopidogrel,0.8,1.0,1.2,1.4,Hazard Ratio,0.92,1.01,1.11,0.92,0.99,1.07,2o endpoint: stroke MI, vascular death,