课件：神经系统检查陈胜云.ppt

神经系统检查,Neurological Examination,北京天坛医院神经内科教研室,Equipment Needed,反射锤（叩诊锤） 音叉（128Hz） 手电 棉签、棉絮 大头针、试管、眼底镜 嗅觉、味觉、失语测查用具,General Considerations,左右对称 中枢性 或 周围性损害 Organize your thinking into seven categories 意识状态（Mental Status ） 颅神经（Cranial Nerves ） 运动 （Motor） 协调性和步态 （Coordination and Gait） 反射 （Reflexes） 感觉 （Sensory） 特殊检查 （Special Tests）,意识状态(conscious state),定义:中枢神经系统对内、外环境的刺激所做出的应答反应的能力。 内容： 意识水平：大脑觉醒程度 意识内容：定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为 功能定位 广泛大脑皮层(中枢整合结构) 脑干上行网状激活系统,意识状态(conscious state),嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 轻度 中度 重度,Glasgow昏迷量表,颅神经,I 嗅神经 II 视神经 III 动眼神经 IV 滑车神经 V 三叉神经 VI 展神经 VII 面神经 VIII 位听神经 IX 舌咽神经 X 迷走神经 XI 副神经 XII 舌下神经,颅神经检查(cranial nerves),12对 I 、II大脑 IIIXII脑干,感觉神经：I II VIII 运动神经：III IV VI XI XII 运动+感觉：V VII IX X,颅神经观察内容,上睑下垂 (III) 面部下垂或不对称 (VII) 吐字发音的清晰度 (V, VII, X, XII) 异常的眼球位置 (III, IV, VI) 瞳孔的异常或不对称 (II, III),嗅神经(olfactory nerve),问诊：嗅觉的灵敏度 检查：患者闭目、压闭一侧鼻孔，用有气味、无刺激的物品(醋、香水、烟、樟脑油、等)置于另一侧鼻孔。 嗅神经检查.swf,嗅神经,嗅觉减退 鼻黏膜的炎症（双侧），前颅窝骨折，嗅沟脑膜瘤，额叶底面肿瘤，脑膜炎侵及嗅球，嗅束（单侧）。 幻嗅伴不自主运动 嗅中枢刺激性病变（颞叶前部内侧区） 精神病和癔症,视神经(optic nerve),视力(visual acuity) 视野(visual fields) 眼底(optic fundi),视神经,视力(vision) mov 检查方法 视力表(远：5m;近：33cm) 视力表(1m)-数指-手动-光感,视神经,视野(visual field) 手试法：颞90，鼻60，上60，下70 视野计(perimeter),视神经,粗测视野 对视法 与患者相距1m面对面站立（或坐位），要求患者注视检查者的眼睛. 检查者的手放在距离患者的耳朵1英尺远的地方，晃动一个手指，要求患者说出哪一侧手指晃动 重复2-3次来检查两侧的颞侧视野 如果有可疑的异常，检查每只眼睛的每个象限（遮盖上另一只眼睛） 视神经检查.swf,视神经,眼底(fundus) 背光而坐：右-右、左-左 视神经乳头(optic disc)：大小、色泽、形状、 边界、水肿、生理凹陷 黄斑(macula retinae)： 视网膜(retina)：渗出、出血、动静脉比例、交叉。,视神经,眼底检查：查眼底.mov,视乳头异常,视乳头水肿,视乳头萎缩,视神经乳头炎 高血压眼底改变 假性视乳头水肿,原发性 继发性,视神经,视力障碍及视野缺损,全盲：直接侵犯视神经,见于:球后视神经炎，视 神经损伤，视神经肿瘤和蝶鞍附近肿瘤 双颞偏盲：视交叉中部病变，垂体瘤和鞍上肿瘤 同侧偏盲：视束或视辐射（颞叶，顶叶，枕叶） （象限盲） 向心性视野缩小：视神经萎缩，MS，癔症,动眼、滑车和外展神经(oculomotor,trochlear,abducent nerves),动眼神经：内直肌、上直肌、下斜肌、 睫状肌、瞳 孔括约肌、提上睑肌 滑车神经：上斜肌 展神经： 外直肌 眼内肌：瞳孔括约肌、瞳孔扩大肌、睫状肌 眼外肌：内直肌、外直肌、上直肌、下直肌 上斜肌、下斜肌、提上睑肌、 、,动眼、滑车和外展神经,外观：眼裂大小、上睑下垂、眼球突出、下陷、斜视和同向偏斜 瞳孔：形状、大小、对称、光反应（直接、间接）、调节辐辏反射 眼球运动：受限、眼位、复视、眼震,动眼、滑车和外展神经,眼球运动 检查.swf,动眼、滑车和外展神经,动眼神经麻痹：上睑下垂、眼球向上、向下、向内活动受限，瞳孔散大，同侧直接间接光反射均消失。 展神经麻痹：眼球外展受限。 滑车神经麻痹：眼球向下及向外运动减弱。 瞳孔对光反应异常 视神经： 同侧直接光反射和对侧间接光反射消失 动眼神经：同侧直接间接光反射均消失 Horner征：患侧瞳孔小、面部无汗、睑裂小、眼球内陷,动眼神经麻痹,外展神经麻痹,滑车神经麻痹,Horner综合征,脑干被盖区 C8T1脊髓侧角及其发出纤维终止的交感神经节,与眼球协同运动有关的结构,皮层： 侧视中枢（Brodmann8区） 刺激：头、眼向病灶对侧转动 损毁：头、眼向病灶侧转动 视反射协同运动区（Brodmann19区） 异物进入视野时转眼搜索 听反射协同运动区（Brodmann22区） 巨响时，眼球迅速转动而窥探 一侧大脑皮层的侧视中枢与对侧脑桥侧视中枢发生联系。,与眼球协同运动有关的结构,脑干： 侧视中枢：由对侧皮层侧视中枢支配 刺激：头、眼转向病灶侧 损毁：头、眼转向病灶对侧 Darkschewitch核：双眼向上协同运动 Perllia核：双眼内收 内侧纵束：位于脑干近中线处，将支配一侧外直肌的神经核与对侧内直肌的神经核联系起来，使一侧外直肌与对侧内直肌同时收缩，完成侧视动作，还接受前庭神经核的纤维。,眼球运动神经合并损害产生的临床综合征,临 床 综 合 征 损 害 的 颅 神 经 眶尖综合征 、1 眶上裂综合征 、1 前海绵窦综合征 、1 中海绵窦综合征 、1、2 后海绵窦综合征 、1、2、3 岩尖综合征 1、,三叉神经(trigeminal nerve),感觉： 眼支：颅顶前部头皮、前额、鼻被、上睑、眼球、 鼻腔上部黏膜、额窦 上颌支：上颌皮肤、上唇、上部牙齿及牙龈、硬腭和软腭、扁桃体窝前部、鼻腔下部、上颌窦、鼻咽部黏膜 下颌支：下颌、舌前2/3、口腔底部、下部牙齿及牙龈及 外耳道和骨膜等处皮肤及黏膜 运动：融合于下颌支，支配咀嚼肌（咬肌、颞肌、翼内肌、翼外肌），骨膜张肌等,检查颞肌和咬肌的力量 要求患者张口和咬牙 在患者做此动作的时候触摸颞肌和咬肌 检查三个部分的感觉 前额、面颊和颌部（双侧比较） 如果发现异常 进一步检查温度觉 以棉絮来检查轻触觉,三叉神经,三叉神经,检查角膜反射: 要求患者向侧上方注视 以棉絮从另一侧轻触角膜 正常反应双侧 重复另一侧 佩戴隐形眼镜可能会使角膜反射减弱 三叉神经检查.swf 三叉神经2检查.swf,面神经(facial nerve),运动： 皱眉，闭眼，露齿，鼓腮，吹口哨 味觉： 舌前2/3味觉 腺体分泌： 舌下腺、颌下腺、泪腺,面神经,观察是否有面部的下垂或不对称 要求患者完成下面的动作，注意是否有延迟、无力或不对称 抬眉毛 闭目，对抗阻力 微笑 皱眉 示齿 鼓腮,面神经,面神经mov. 面神经味觉.mov,临床表现,刺激症状： 面肌抽搐：见于功能性、Bell氏麻痹恢复期、基底动脉迂曲、桥小脑肿瘤等。 鳄鱼泪现象：神经再生过程中应长入涎腺的纤维长入泪腺，出现进食时流泪。 损毁症状： 中枢性面瘫：病变在核以上，病灶对侧下半部面瘫 周围性面瘫：（各不同部位）,面神经,对侧眶部以下麻痹，额肌及眼轮匝肌不受累 患侧鼻唇沟浅 口角下垂 口角偏向健侧 示齿，吹哨，鼓腮不能,患侧面部运动均受累 患侧鼻唇沟浅 口角下垂 额纹浅或消失 眼裂大 口角偏向健侧 示齿，吹哨，鼓腮，皱眉，闭眼不能,周围性,中枢性,面神经,位听神经(vestibulocochlear nerve),粗测听力 面对患者，将检查者的手指放在患者的两侧耳旁 在一侧摩擦手指，然后移到另一侧 要求患者回答在哪一侧听到摩擦声 注意是否有不对称，如果有异常进一步进行Weber 和Rinne 试验 Weber试验定侧检查 使音叉振动 把振动的音叉放在患者的头顶部正中. 询问患者声音的来源,位听神经,Rinne 试验比较气导和骨导 使用音叉（216Hz） 使音叉振动 把音叉放置在耳后的颞骨乳突 当患者不能再感觉到声音的时候，把音叉移至患者的耳旁（正常气导大于骨导） 骨导气导.mov weber试验.mov,位听神经,位听神经,类别 Weber Rinne 音调丧失 传导性 偏患侧 ACBC 低频为主 感觉性 偏健侧 ACBC 高频为主,位听神经,前庭功能并非常规检查 询问 眩晕 平衡失调 查体：自发眼震 冷热水实验 眼球震颤反应减弱或消失 旋转实验,位听神经,蜗神经 耳聋 耳鸣,前庭神经 眩 晕 平衡障碍 眼 震,临床表现,运动: 软腭、咽、喉部肌肉运动 内脏运动 感觉: 软腭和咽后壁感觉, 舌后1/3味觉 、动脉窦 外耳道及耳廓皮肤、 内脏感觉 腮腺分泌,舌咽和迷走神经 (glossopharyngeal & vagus nerve),舌咽和迷走神经,注意患者的声音是否有沙哑或鼻音 要求患者做吞咽动作 要求患者发“啊”音 观察软腭和咽部的活动 舌咽迷走检查.swf,舌咽和迷走神经,刺激每一侧的咽喉后壁 正常反应：咽部肌肉收缩和舌 后缩，有呕吐 动作,舌咽和迷走神经,临床表现 声音嘶哑 吞咽困难 咽部感觉丧失 咽反射消失 一侧麻痹时，患侧软腭上抬差，悬雍垂向健侧偏斜 双侧锥体束损害引起假性球麻痹,副神经(accessory nerve),胸锁乳突肌和斜方肌的运动 转头，耸肩,副神经,从后方观察是否有斜方肌的萎缩和不对称 要求患者对抗阻力做耸肩动作 要求患者对抗阻力向对侧转头，观察和触摸对称， 胸锁乳突肌是否饱满有力 副神经检查.swf,副神经,周围性麻痹： 患侧肩下垂 胸锁乳突肌和斜方肌萎缩 向对侧转颈无力 同侧耸肩无力 受双侧皮质延髓束支配，一侧锥体束损害不出现症状,副神经,翼状肩,副神经损伤造成的 斜方肌无力,舌下神经,支配舌肌的运动： 颏舌肌舌伸向外（对侧） 舌骨舌肌舌回缩 单侧支配：直接受对侧的皮质延髓束支配,舌下神经,倾听患者的吐字是否清晰 观察舌位于口腔的状态 要求患者伸舌和左右移动 伸舌.mov,舌下神经,一侧麻痹 舌尖偏向患侧 两侧麻痹 伸舌受限,周围性损害 伴舌肌萎缩/纤颤 中枢性损害 舌肌无萎缩 伴肢体偏瘫,临床表现,临床表现,颈静脉孔综合征及其它综合征: Vernet（颈静脉孔）综合征：、 Sicard-Collet综合征：、 Villaret综合征：、及颈交感 神经干损害,球麻痹,运动功能丧失：言语困难、发声困难、进食困难 植物神经功能失调：呼吸、循环衰竭、唾液分泌障碍,真性 球麻痹与假性球麻痹的鉴别,2019/8/31,62,可编辑,运动系统检查(motor system ),肌力( power) 肌张力(tone) 肌容积(muscle bulk) 共济运动(co-ordination) 不自主运动(involuntory movement) 姿势和步态(gesture and gait),肌力（muscle power）,要求患者对抗外加的阻力做动作 两侧比较 力量分级0至5级,肌力,05级六级分级法 0级：完全瘫痪 1级：肌肉可收缩，但不能产生运动 2级：肢体能在床上移动，但不能抬起 3级：肢体能抬离床面，但不能抗阻力 4级：能作抗阻力动作，但较正常差 5级：正常,肌力,屈肘 (C5, C6, 肱二头肌) 伸肘 (C6, C7, C8, 三头肌) 伸腕 (C6, C7, C8, 桡神经) 握抓（ C7, C8, T1) 手指外展 (C8, T1, 尺神经) 对指 (C8, T1, 正中神经),肌力,屈髋 (L2, L3, L4, 髂腰肌) 髋内收 (L2, L3, L4, 内收肌) 髋外展 (L4, L5, S1, 臀中肌和臀小肌) 伸髋 (S1, 臀大肌) 伸膝 (L2, L3, L4, 股四头肌) 屈膝 (L4, L5, S1, S2,腘绳肌腱） 踝背曲 (L4, L5) 跖屈 上肢肌力.mov 下肢肌力检查.mov 轻瘫试验.mov,肌力,单瘫：单一肢体瘫痪 偏瘫：一侧肢体瘫痪 截瘫：双侧下肢瘫痪 交叉性瘫：一侧肢体瘫痪、对侧颅神经损害,肌张力(muscle tone),定义：指肌肉静止状态时肌肉的紧张度 静止时触摸肌肉的硬度 被动伸屈肢体感知阻力 mov 肌张力增高 痉挛性：锥体系病变 强直性：锥体外系病变 肌张力下降：周围神经、脊髓前角、小脑病变,肌容积(muscle bulk),外形及体积 萎缩(atrophy) 肥大(hypertrophy) 对称(symmetry),共济运动(co-ordination),指鼻试验(finger-to-nose test) 要求患者交替触摸检查者的食指和他们自己 的鼻子数次（检查者的食指可移动） 保持检查者的食指不动，要求患者闭目完成上述动作 指鼻试验.mov,共济运动,快复轮替动作(repetitive altenate motion) 要求患者以最快速度用手掌拍击大腿，然后抬起手掌翻转，再拍击大腿，反复数次 要求患者以脚掌快速轻拍检查者的手掌 轮替试验.mov,共济运动,跟膝胫试验 ( heel-knee-shin test ) 要求患者把足跟放在对侧膝盖上，向 下滑至第一足趾，要求患者闭目做同样动作 跟膝胫试验.mov,共济运动,闭目难立征(Romberg sign) 注意做好患者的保护 要求患者双足并立，在无人搀扶的情况下闭 目站立5-10秒钟 如果患者在睁闭目的情况下站立不稳，则Rombergs sign 阳性（前庭或本体感觉障碍） 闭目难立征.mov,不自主运动(involuntory movement),震颤(tremor) 静止性(static) 运动性(mobility) 舞蹈样运动(chorea) mov 手足徐动(athetosis) 抽搐(tic),感觉系统检查(sensory system),每项检查之前应向患者解释清楚 除非在特定情况下，否则在检查过程中患者都应该闭目 比较身体两侧是否对称 比较肢体远端和近端 如果你发现一个感觉缺失区，应详细的绘制其边界,感觉系统检查,特殊感觉：视、听、嗅、味觉 一般感觉： 浅感觉： 来自皮肤和黏膜 深感觉： 来自肌腱、肌肉和关节。 复合感觉（皮质感觉）：顶叶皮质对各种深浅感觉分析、比较、综合而形成。,感觉系统检查(sensory system),浅感觉(superficial )：痛觉(pain sensation)、温度(temperature sensation)、触觉(tactile sensation) 深感觉(proprioception)：运动觉(kinesthesia)、位置觉(joint position sense)、振动觉(vibration sense) 复合感觉（皮层感觉）(compound/cortical)： 实体觉(stereognosis) 图形觉(graphaesthia) 两点辨别觉(two-point discrimination sensation),感觉系统检查（痛觉）,使用恰当尖锐程度的物体来检查“尖”或“钝”的感觉 分别检查以下区域： 肩部 (C4) 前臂的内侧和外侧 (C6 and T1) 拇指和小指 (C6 and C8) 大腿的前面 (L2) 小腿的中间和外侧面 (L4 and L5) 小趾 (S1),感觉系统检查,痛觉(pain sensation） mov 正常 过敏 减退 消失 痛觉障碍见于脊髓丘脑侧束损害,感觉系统检查,温度(temperature sensation) 盛热水、冷水的试管交替 痛觉障碍见于脊髓丘脑侧束损害,感觉系统检查（触觉）,使用棉絮或手指轻触患者皮肤 要求患者对每一次感觉到的接触作出反应 分别检查以下区域： 肩部 (C4) 前臂的内侧和外侧 (C6 and T1) 拇指和小指 (C6 and C8) 大腿的前面 (L2) 小腿的中间和外侧面 (L4 and L5) 小趾 针刺觉触觉.mov,感觉系统检查,运动觉 运动觉障碍见于后索病变 位置觉 位置觉障碍见于后索病变 关节运动觉.mov,感觉系统检查,体表图形别 用较钝的铅笔或竹签在患者的手掌书写一个较大的数字 要求患者辨认所写的数字 实体觉 把一个患者熟悉的物体放在他的手中 (如硬币、钥匙等） 要求患者说出物体的名称 图形觉.mov 实体觉.mov,感觉系统检查,两点辨别觉（Two Point Discrimination） 用一个曲别针（掰开）同时接触患者的指腹上的两个位置 随机的以接触一点交替 要求患者辨别是“一点”或“两点” 确认患者能辨别的最小距离. 两点辨别觉.mov,感觉神经分布,感觉障碍,反射检查(reflexes),感受器 传入神经元 中枢 传出神经元 效应器,反射弧,反射检查,浅反射(superficial reflex) 深反射(deep reflex) 病理反射(pathologic reflex),浅反射(superficial reflex),角膜反射(corneal)(面神经核, facial nerve nucleus) 腹壁反射(abdominal)（T7-12） 提睾反射(cremasteric)（L1-2） 肛门反射(anal wink reflex )（S4-5） 跖反射(plantar reflex) (S1-2),腹壁反射(T7-12，肋间神经),仰卧，双膝半屈，腹肌松弛 肋缘（ T7-8 ） 平脐（T9-10） 腹股沟上（T11-12） 由外向内 上、中、下腹壁肌肉收缩 消失：不同平面的胸髓病变 一侧：同侧锥体束受损 均消失：昏迷、急性腹膜炎,提睾反射(L1-2),闭孔神经传入 生殖股神经传出 仰卧，双下肢微分开 股内侧近腹股沟处 同侧提睾肌收缩，睾丸下提 双侧消失：腰髓1-2受损 一侧减弱或消失：锥体束 病变,肛门反射(S4-5),肛尾神经 胸膝卧位或侧卧位 肛门周围皮肤 肛门外扩约肌收缩,跖反射(plantar reflex) (S1-2),仰卧位，下肢伸直 手持踝部，足底外侧 足根向前至小趾跖关 节处转向拇指面 正常：足跖屈曲,深反射(deep reflex),肱二头肌(biceps)（C56） 肱三头肌(triceps)（C67） 桡骨膜反射（C56） 膝反射(knee)（L2-4） 踝反射(ankle)（S1-2）,深反射,：反射消失 ：反射存在，无相关关节活动，为反射减 弱，可为正常或病理状况 ：肌肉收缩导致关节活动，为正常反射 ：反射增强，可为正常或病理状况 ：反射亢进并伴有非持续性阵挛 ：反射明显亢进并伴有持续性阵挛,肱二头肌反射(biceps reflex),C5-6 肌皮神经 坐位或卧位，肘部半屈 左手拇指或中指置于肱二 头肌腱，右手持叩诊捶叩 击手指 肱二头肌收缩，前臂屈曲,肱三头肌反射,C6-7 桡神经 坐位或卧位，肘部半屈 左手托住肘关节，右手持 扣诊捶叩击肱三头肌 腱 肱二头肌收缩，前臂屈曲,桡骨膜反射,C5-6，桡神经 坐位或卧位，肘部半屈 半旋前位 桡侧茎突 肱桡肌收缩，肘关节屈 曲前臂旋前，有时伴手 指屈曲动作 上肢腱反射.mov,膝反射(knee jerk),L2-4，股神经 坐位，膝关节屈曲90度 小腿自然下垂 仰卧位，膝关节屈曲120度 股四头肌腱 股四头肌收缩，小腿伸展,踝反射(ankle jerk),S1-2，胫神经 仰卧位或俯卧位，屈膝 90度或跪于椅面上 足背屈 跟腱 腓肠肌、比目鱼肌收缩， 足跖屈 踝反射.mov,阵挛(clonus),髌阵挛(patellar) 仰卧，下肢伸直， 拇指和食指按住髌骨上缘，髌骨向下推移 股四头肌有节律收缩，髌骨急速上下移动,阵挛(clonus),踝阵挛(ankle) 仰卧，膝部半 屈曲 右手托足 底快速向上用力， 使足背屈 踝关节节律性往 复伸屈动作,反射亢进踝阵挛病理征.mov,病理反射(pathologic reflex),Babinski征 Chaddock征 Oppenheim征 Gonda征 Gordon征 Hoffman征 Rossolimo征,轴反射 吸吮反射(sucking) 下颌反射(jaw) 掌颏反射(palmomental),巴宾斯基征（Babinski sign),足底外侧 由足根向前至小趾根部转向内侧 阴性：足趾屈曲 阳性：拇指背屈，其余各趾呈扇形展开,巴宾斯基征等位征,Chaddock征： 后前轻划足底外侧缘 Oppenheim征：拇指和食指用力沿胫骨前缘自上而下推移 至踝上方 Gordon征： 用手挤压腓