课件：糖尿病足中西医结合诊疗.ppt

糖尿病足中西医结合诊疗,长安米氏内科流派肖洋,血管病变,神经病变,感染,由于糖尿病血管病变而使肢端缺血和因神经病变而 失去感觉，合并感染的足,定义,（Oakley Catterall 1956年 将其定义为）,糖尿病足感染最简单的定义是在得糖尿病的人有任何踝部以下的 感染。包括甲沟炎，坏死性肌炎，脓肿，坏死性筋膜炎，化脓性关节炎，肌腱炎，骨髓炎。然而最常见的和经典的病变，是糖尿病足感染后出现穿通性溃疡。,2004年糖尿病足感染的诊断和治疗指南 美国感染学会（IDSA）,足部解剖生理特点,足是离人体心脏最远的地方，最易发生病变的部位是膝盖以下部位，为这些部位提供血液供应的是小动脉，即胫前动脉，胫后动脉和腓动脉，它们的分支以及微小动脉。糖尿病外周血管病变主要累及小动脉和微小动脉，影响足部的血液供应。 支配足部的神经包括感觉神经，自主神经和运动神经。痛，温觉是使人遭受的伤害降低到最低的限度，自主神经使汗腺分泌足够的汗液湿润皮肤，防止干裂。运动神经使足内肌功能正常，以保证正常的足部结构，以免产生足底溃疡。因压力作用，足底溃疡多发生在足的外侧。,糖尿病足的发病机制,（1）神经病变 60%-70%的糖尿病病人有神经病变，感觉神经病变，自主神经病变，运动神经病变常常存在。 （2）血管病变 糖尿病病人外周血管动脉硬化的发生率很高，血管栓塞可因其糖尿病病人足的溃疡和坏疽。 （3）免疫障碍 糖尿病病人白细胞功能障碍，易于感染。高血糖的毒性及酮症又进一步损害病人的免疫功能。 （4）其他 糖尿病病人成纤维细胞和基底层缺乏IGF-1，因而使伤口延迟愈合。,Wagner分级,Wagner分级的局限性,没有考虑缺血因素 没有涉及全身状态的评估 感染的严重程度与感染的累及深度并不成正比,糖尿病足病情的分级,来源：1995年中华医学会糖尿病学会第一届糖尿病足学术会议制定的“糖尿病足（肢端坏疽）检查方法及诊断标准（草案）”,糖尿病足分类,神经性 血管性 神经缺血性（没有涉及溃疡深浅，有无感染的存在等）,神经病变性与缺血性糖尿病足的鉴别要点,糖尿病足的临床表现,以神经病病变为主的糖尿病足的临床特征： (1)感觉缺损程度与病变程度不成比例 (2)胶质层增厚，皲裂和溃疡形成，特别是足底溃疡的行成； (3)足内肌肉萎缩，足和趾变形； (4)足部的触觉，痛觉和震动感消失或减退，腱反射消失； (5)足部湿温，可出现静脉充血和水肿； (6)足背动脉搏动存在，无足部缺血的临床表现。,疼痛感觉的丧失！,足趾畸形,肌肉萎缩 炉火取暖引起的烫伤,血管病变性糖尿病足： 以外周小动脉病变为主的糖尿病足的临床症状 (1)病变局部疼痛明显,为黑色干性坏疽,病变可局限足趾或足跟,可伴有广泛浅表感染; (2)足温低,当足抬高时可出现足部苍白,受压部位可出现青紫; (3)足部萎缩消瘦,趾甲增厚,汗毛稀少; (4)外周动脉搏动减退,消失;外周静脉充盈缓慢,常15秒; (6)可出现其它缺血性病变的临床症状; (7)感觉神经和腱反射轻度减弱或正常.,缺血病灶,血管病变,左侧腘动脉全段闭塞,血管病变,右侧腓动脉全段闭塞,装修队理论,专业化分工 全程监理 重视客户沟通（包括工程进程及预算） 有序进场,糖尿病足,血管重建,中医外治,创伤修复,正畸,内分泌,美国糖尿病学会（ADA)共识：BOSTON,1999,六大治疗原则 1.减压 Off-Loading 2.清创 Debridement 3.伤口敷料 Wound Dressings 4.控制感染 Treatment of Infection 5.血管重建 Vascular Reconstruction 6.截肢 Amputation,血管评估,踝肱指数（ABI） 超声多普勒检查（Doppler,doplex） 光电肢体容积检查（PPG） 螺旋CT血管成像检查（CTA） 磁共振血管成像检查（MRA） 动脉造影（DSA） 经皮氧分压测量（tcpO2）,踝肱指数（ABI）测定,是一种快捷、无创而方便的诊断糖尿病下肢周围血管病变的检查方法。 计算公式： ABI=单侧足背动脉、胫后动脉较高值/双侧肱动脉压较高值,结果判定,ABI：1.3 钙化 ABI: 1.0 1.3 正常 ABI： 0.81.0 轻度 ABI: 0.50.8 中度 ABI: 0.5 重度 ABI: 0.3 半年内截肢的风险50%，无论是否合并溃疡,肢体缺血危象,静息痛 或坏疽或缺血 + ABI0.5或ASBP50mmHg 足趾血压30mmHg TcPO230mmHg,肢体缺血危象,YES tcpO210,手术治疗,NO tcpO230,药物治疗,DPN筛查的重要意义,无症状潜伏期 保护性感觉缺失 糖尿病足 截肢,筛查工具 简单化 重复性好 操作性强 可靠度高,2019/8/31,27,可编辑,常用DPN筛查方法,筛查 方法,踝反射,温度觉,音叉振动觉,单丝触压觉,大头针痛觉,神经电生理检查,VPT测定,量表：MNSI/TCSS,神经形态学检查,QST定量感觉检查,膝反射,感觉阈值测定,振动感觉检查（128Hz音叉震动觉） 10克尼龙丝触觉检查 凉、温觉反应检查,糖尿病足的治疗,糖尿病足一般分为三种类型，即神经型、缺血和神经缺血型（也叫混合型）。 然而国内研究发现：糖尿病足是以混合型为主，其次为缺血型，而单纯神经型比较少见。对于神经病变目前尚缺乏有效的治疗手段，而对于缺血型病变则可以通过重建下肢血流，大多数患者可以达到一定疗效；即使混合型病变，如果血流重建成功，其神经病变也可得到部分缓解。,下肢血供的重建,目的是避免截肢或降低截肢的平面,下肢血供的重建方法,1、下肢动脉腔内介入治疗：包括股浅动脉以上病变的介入和膝下小动脉的介入，以及其他措施：如血管内超声消融术，血管内斑块旋切等。 2、下肢动脉旁路移植：包括常规的主-髂动脉-股-腘动脉动脉旁路移植，下肢远端小动脉旁路移植。 3、下肢自体干细胞移植（骨髓血、外周血、脐血和胚胎干细胞） 。 4、其他措施：下肢静脉动脉化、动脉内膜剥脱、动脉内膜下成形、大网膜下肢移植、近段的动脉旁路移植+小腿大隐静脉动脉化等。,创面处理新进展,1.新型敷料的应用 2.负压吸引技术 3.超声清创技术 4.生物清创技术（蛆虫治疗） 5.干细胞技术 6.组织工程技术,新型敷料应用,藻酸盐敷料：极强的吸收性，柔软，可做填充 体，有助于血液凝血 水凝胶敷料：不透气，吸收性好，保湿，不污染 伤口 泡沫类敷料：透气性好吸收容量大 水胶体敷料：粘贴性好，吸收性好，不透气，保 湿 银离子敷料：抗菌素的特性，无细菌耐药，促进 伤口愈合，伤口的再上皮化作用， 抗炎效果，安全，无过敏,负压创面治疗技术,利用透明贴膜使开放性的溃疡创面封闭，使用特制负压泵，根据不同创面选择不同负压，通过引流管和敷料持续或间断作用于特殊清创后的创面，它是一种创面修复的前沿技术。,负压创面治疗技术,负压引流装置治疗糖尿病足溃疡可能的机制,1.充分引流减少细菌的培养基 2.创面保湿适度的湿润环境利于创面修复 3.减轻感染负荷负压对细菌有抑制作用 4.促进肉芽组织生长多种机制作用的结果 5.刺激产生新生血管细胞的反应 6.减轻组织水肿吸出组织间液，减少乳酸堆积 7.保护创缘避免渗出液浸渍 8.更多的氧、营养物质、生长因子血供增加 9.机械作用使组织靠拢产生压迫作用,中医治疗糖尿病足,中医诊断标准：参照中医病证诊断疗效标准（国家中医药管理局，南京大学出版社，1994年）。,（1）有消渴病病史。 （2）多发于老年人。 （3）多发于下肢一侧或两侧。患者可有受冷冻、潮湿、长期多量吸烟、外伤等病史。 （4）初起趾、指冷痛，小腿酸麻胀痛，行走多时加重，休息时减轻，呈间歇性跛行，趺阳脉减弱。继之疼痛呈持续性，肢端皮肤发凉，下垂时则皮肤暗红、青紫，皮肤干燥，毫毛脱落，趾甲变形增厚，肌肉萎缩，趺阳脉消失。 （5）超声多普勒、血流图、动脉造影、血脂等检查，除帮助诊断外，尚可了解血管闭塞部位及程度。,糖尿病足辨证分期治疗,早期：（祛腐阶段） 湿热壅盛，阻滞脉络，血败肉腐 清热解毒，利湿消肿 黄连解毒汤合二妙散加味 中期：（生肌阶段） 湿热渐除，阴虚邪瘀 清热养阴，活血化瘀 四妙勇安汤加味 后期：（长皮阶段） 邪去正伤，气血不足 益气养血，活血生肌 八珍汤合补阳还五汤加减,中医特色外治法,1.未溃期 （1）中药熏洗疗法 药物组成： 五藤汤：忍冬藤、夜交藤、络石藤、海风藤、鸡血藤。 功效：调和气血，疏经通络。 适应症： 糖尿病足未溃期 禁忌症：过敏体质、皮肤有破损者。 操作流程：每日一剂，加水3000ml煎煮20分钟，取汁1000ml，每日一次，睡前泡足。,中医特色外治法,2. 已溃期 （1）早期祛腐阶段： 湿热壅盛，阻滞脉络，血败肉腐：创面炎症明显，脓腐严重，分泌物多 a、进行清创减压，采用蚕食清创术清除局部坏死组织，保持引流通畅； b、中药蒲花汤湿敷（蒲公英、金银花、黄连、苦参、川芎、百部、桑叶）。用法：将以上药物免煎剂各一包加沸水100ml，混匀后放至室温，浸泡纱条，于外科清创后，将中药纱条（略拧干无药液滴下即可）敷于创面处，外用无菌纱布包扎。,中医特色外治法,（2）中期：（生肌阶段） 1、采用祛腐清创术或蚕食清创术清除创面； 2、中药生肌玉红膏、生肌散外敷创面,中医特色外治法,（