课件：在急危重病中的输血进展.ppt

急危重病的输血进展,输血医学的发展 1900年Karl Landsteiner 发现ABO血型系统，1940年发现Rh血型。到目前为止，共发现23个红细胞血型系统，193个抗原。 1914年比利时人Hustin首次将枸橼酸盐与葡萄糖混合用于血液抗凝 二十世纪60年代前为全血输注 70年代成分输血 80年代重视病毒检测,我国目前的采供血状况,据1999年统计,我国年临床用血量为1300吨左右,并且每年以7%的速度递增。 目前年用血量2700+吨 年需要1000万左右人次献血 我国依靠公民献血得到的年采血量为1000万吨,这一数字远远不能满足医疗需求,o型血缺口更大。 我国人血清白蛋白每年需要120吨,相当于要2亿人年均献血100毫升,由于采血量不足,市场缺口达60吨至80吨。,用血量增长情况,2001年1700吨2007年2700+吨 2007血浆用量大幅度增加 红细胞的输注相对合理 医疗服务上涨=用血量上升 新技术的开展:肝移植、人工肝、大血管手术等,我国现阶段普遍存在的问题,不合理搭配用血 替代应用 输注无效，不查原因 临床医生不珍惜血液,我国输血量用血量2700+吨/年，其中术中输血占62%，35% 50%并非必要 全球面临“血荒”危机 “太平血” “万能血” “缺多少，输多少”,临床输血的观念需要更新,全血比较全的观念 新鲜血比保存血好的观念 急性失血需要补全血的观念 输血对病人好处多害处少的观念,一、 更新全血比较全的观念 全血并不全，理由是： 1.保存液（CPD-A)是针对红细胞设计的; 2.血液的保存条件（26 ）也是针对红细胞；其余成分发生“保存损害”； 3.血小板需要在222振荡条件下保存; 4.白细胞中的粒细胞是短命细胞，很难保存； 5.因子 和 不稳定,要求-18保存，4保存13天活性丧失50%; 6.全血除红细胞外，其余成分浓度低。,二、更新新鲜血比保存血好的旧观念 新鲜全血的新鲜度难下定义； 输血目的不同，新鲜全血的含义不一样； 1.补充红细胞，保存期内的全血视为新鲜血； 2.补充粒细胞，8小时内的全血视为新鲜血； 3.补充血小板，12小时内的全血视为新鲜血； 4.补充凝血因子，6小时内的全血视为新鲜血。 (三)输新鲜血输血风险更大,三、更新急性出血需要补充全血的旧观念 失掉的的确是全血，补充的全血并不全； 失血后的代偿机制和体液转移 1.血流重新分布; 2.组织间液迅速向血管内转移(自身输血)。,尽快输液扩容而不是输血： 1.研究证实输生理盐水比输血好； 2.二战时用大量血浆抢救伤员效果差； 3. 50年代发现失血性休克用晶体液扩容能预防肾衰； 4. 70年代证实失血性休克不但血容量 ，组织间液容量也； 5.不用晶体液补充“额外”减少，导致严重后果； 6.动物实验证实先输晶体液好； 7.临床经验证明扩容要“先晶后胶”。,四、更新输血对病人好处多，害处少的旧观念 输全血起不到预防血细胞减少的作用： 1.人体有维持血液生理平衡的功能; 2.不相容的血液成分将迅速破坏。 输全血不能增强机体抵抗力： 1.全血中的免疫球蛋白含量低； 2.全血中的抗体含量少； 3.静注丙球有增强抵抗力的作用。,输全血解决不了营养问题。 输全血或血浆不能促进伤口愈合。 全血、血浆和白蛋白不宜当营养品使用： 1.白蛋白在体内半存留期太长； 2.氨基酸释放缓慢； 3.主要氨基酸（如色氨酸）含量低； 4.口服食品或肠胃外营养疗效好； 5.全血或血浆当营养品使用冒风险。,输血对人类健康有威胁,大量输血的患者用掉了所有血源的50% 大量输血的患者死亡率也是50% RBC输注20U后死亡风险大增 大量输血患者的致命三联症：凝血病理、 酸中毒、低体温,输血对人类健康有威胁 1、急性与迟发性溶血反应（HTR） 灾难性HTR罕见 1/5000001/33000U HTR来自对ABO抗原产生的IgM抗体，经由补体结合和 免疫物形成溶血 少至1015ml不相容的ABO血引起： 发热（48%） 低血压（15%） DIC、急性血管内溶血,2、急性非溶血反应 输血时发热0.5%1.5%（储血中的细胞因 子，对供体淋巴细胞产生的抗体及储血袋 污染） 过敏反应1%（补体或其它血浆蛋白、药物 或可溶性过敏原） 呼吸窘迫/低氧血症（液体超负荷、过敏反 应及急性肺损伤） 代谢：凝血病、低温及高钾血症,3、血液性病原体传播 （1）传播原虫、寄生虫病：疟疾、丝虫病、弓形体 （2）艾滋病病毒（HIV）1200 0002000 000U 全球HIV感染者约5%10%经血传播 美国因输血引起的艾滋病占其总数的1.7% 全世界5%10%的AIDS感染是输注了染有HIV的 血或血制品,（3）丙型肝炎（HCV）130 000 250 000U 我国正常人群中抗HCV阳性率1.35%， 个体献血者13.6%，个别地区高达 35.8%65.9% HCV占输血后肝炎的90% 50%以上HCV感染者慢性肝炎 20%肝硬化（20年）肝癌（1% 5%）,（4）乙型肝炎（HBV）134 000U 我国感染率占总人口数的10% 输血后乙肝发生率为0.3%1.7%，占输血后肝 炎病例的7%17% （5）丁型肝炎（HDV） 它的传染依赖于HBV的存 在，即抗体感染HDV后，必须同时感染HBV后 才能复制引起肝炎 （6）庚型肝炎（HGV） 健康供血者检出率16% 静脉吸毒、输血或使用过血液制品人群检出率 52%73%。现已确诊该病毒经血液传播。,（7）输血传播病毒（TTV） 献血者阳性率5%14.7% 高危人群：多次输血或血液制品；静脉吸毒者；血液透析者； 器官移植者。 目前尚缺乏相关性肝炎的证据 （8）巨细胞病毒（CMV） 献血者抗体阳性率50%（100%） 早产儿、骨髓移植、器官移植、恶性 肿瘤及AIDS等免疫低下者， 经血输入后可产生症状，甚至死亡。 （9）嗜人T细胞白血病病毒 日本等地流行较广，我国流行较低，至今尚无病例报道。 （10）EB病毒，类TTV小病毒（TLMV）及尚未认识的经血传播 病毒。,4、输血与免疫抑制 输血后相关免疫抑制机制尚不清楚，可能系非特 异性免疫抑制、封闭性抗体、血浆抑制因子、克 隆缺失、抗独特型抗体、抑制性淋巴细胞、抑制 NK细胞的活性，供、受者微嵌合体白细胞的形 成有关。 增加癌症复发率、术后感染率，缩短术后生存时 间 动物试验 围术期输血促进肿瘤生长和转移 大肠癌术中接受异体输血病人5年生存率低于未 输血者 感染增加WBC及分解产物免疫抑制,5、大量输血与严重创伤病人MOF 创伤后炎性介质和细胞因子的二次打击作用 输血量 MOF与伤后12h输血量密切相关 Moore：513例创伤病人平均输入13U58%MOF （49/513） 另1组：33例 RBC26U100%MOF 死亡率57% 26例 RBC12UMOF（0）死亡中（0） Davis（19901995）2954例创伤，输血6U MOF 77%,细胞因子和炎性介质的毒性作用 库血中含有大量来自WBC和其他细胞的LPS、PAF、 TNFa、IL及内毒素。 微循环障碍库血储存时间越长、凝血块及碎骨 量 25d血小板组成的聚合物 10dPT、WBC和纤维蛋白一体的大颗粒 每输入5UPT100000/mm3出血倾向 每输入20U出血DIC,2019/8/31,23,可编辑,急危重病人,如何科学节约合理用血,输血指征,一切以病人疗效来评价 Hb、Hct是输血的眼睛 中国人600800ml出血能否不考虑输血 凝血机制的动态测定 患者的心肺储备功能,大出血的抢救原则,先止血，后输血 先补液，后输血 先输血浆，后输血 适时补充血小板 如果FFP不能纠正凝血因子和纤维蛋白原水平，要及时补充冷沉淀,急性失血的输血指征 急性失血量超过总血容量的20%30% 失血20%（8001000ml）晶体扩容、 循环稳定、HCT0.3，不必输血 严重创伤合并感染患者HCT提高至0.35， 甚至以上，死亡率 胶体液扩容，失血量血容量30%，晶体液 30004000ml胶体液（4:1） 失血量在血容量的30%以下，不必需胶体液,危重患者的失血原因,创伤 外科手术 胃肠道失血 肾脏替代治疗时的血液丢失 医源性失血：4070ml/d 是普通病人的2倍,危重患者的贫血原因,TNR-、IL-1、IL-6等大量释放，直 接抑制红细胞生成 感染减少铁利用 EPO合成减少 炎症或脓毒症激活补体，破坏红细胞 脓毒症患者红细胞变形能力降低,重危患者的输血指征 过去认为，增加DO2和CI生存率 100g120g/L 超正常值的D2和CI不能改善生存率 低危病人Hb70g90g/L；高危病 100g120g/L 应根据血压、血气、末梢温度及尿 量综合评估,新鲜血（采血后24h） 保存12h内全血同时补充RBC和WBC 保存1d（因子）或5d（因子）补充 RBC和不稳定的凝血因子 保存10d（CPD）或5d（ACD）全血补 RBC和血浆 1袋血主要是RBC和血浆、粒细胞和不稳定凝 血因子不够，常不用新鲜血，而用冷沉淀,全血输注 全血血液的全部成分和保存液（抗凝 剂） 保存全血（42） 主要质量标准：输后24h循环内存活RBC 70% 保存期：ACD全血21d；CPD全血21d 28d ACDA和CPDA35d CPD全血比ACD优越,全血的缺点 大量输全血可使循环超负荷。 全血中的血浆可扩充血容量； 输血量过大或速度过快可发生急性肺 水肿； 老年人、婴幼儿及危重患者危险性更大。 全血输入越多，患者的代谢负担越重。 全血中“保存损害”产物多； 全血输入越多，患者肝肾功能代谢负担越重。,全血容易产生同种免疫，不良反应多。 全血中有多种复杂的血型抗原； 刺激机体产生相应抗体（同种免疫）； 全血输入越多，不良反应也越多。 全血内所含的成分不浓、不纯和不足一个治疗剂量，疗效差。 全血是宝贵的社会资源，盲目输注全血是对血源的浪费。 全血只适用于血容量不足、进行性出血、大量失血患者。,输全血适应证 全血可用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克患者； 或存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量30%的患者（我国临床输血技术规范规定）。,注意事项 有下列情况之一不宜输注全血： 心功能不全或心力衰竭的贫血患者； 需要长期或反复输血的患者； 对血浆蛋白已致敏，例如缺IgA而已产生IgA抗体的患者； 由于以往输血或妊娠已产生白细胞或血小板抗体的患者； 血容量正常的慢性贫血患者； 可能施行骨髓移植及其它器官移植患者。 此外，全血也不宜用于单纯为了补充血容量。因为晶体液和胶体液既有扩容效果，又无输血传播疾病的风险。,新鲜冰冻血浆（FFP）,采出的全血于68小时内将血浆分出，并迅速在30条件下冰冻成块即制成。该制品几乎含有全部凝血因子。 一、适应证 (一)单个凝血因子缺乏的补充； (二)肝病病人获得性凝血功能障碍； (三)大量输血伴发的凝血功能障碍； (四)口服抗凝剂过量引起的出血； (五)抗凝血酶缺乏； (六)免疫缺陷综合征； (七)血栓性血小板减少性紫瘕。,二、注意事项 (一)FFP不宜用于补充血容量和营养； (二) FFP不能在室温下自然融化，而要在37 水浴中融化； (三) 融化后的FFP应尽快输用； (四)要求ABO同型输注或相容输注。 * 普通冰冻血浆与FFP的主要区别是缺少 两种不稳定的凝血因子（和）。,冷沉淀,冷沉淀是将新鲜冰冻血浆（FFP）置4条件下融化，有一部分不易融解的白色沉淀物即为冷沉淀。 一、冷沉淀含有5种主要成分： 1丰富的因子（约100IU）； 2丰富的纤维蛋白原（200300mg）； 3血管性血友病因子（vWF）； 4纤维结合蛋白； 5因子X。,二、用途： 1治疗儿童及成人（轻型）甲型血友病； 2治疗先天性或获得性纤维蛋白原缺乏症； 3治疗血管性血友病； 4治疗因子X缺乏症（罕见）； 5补充纤维结合蛋白。,治疗性血浆置换（TPE） TPE清除血浆中毒物，同种或自身抗体，免 疫复合物及异常蛋白成分 适应证 中毒症：外源性药物中毒和内源性中毒 高粘滞综合征：IgM型多发性骨髓瘤 格林-巴利综合征（GBS） 重症肌无力 SLE Rh血型抗原致敏孕妇 处理高或低血容量 TPE过程注意调整用药剂量,大力提倡自体输血 （1）自体输血的优点 解决急需而血