课件：儿童慢性咳嗽诊断与治疗王金荣.ppt

,山东省立医院儿科王金荣 MD, Ph.D TelW,儿童慢性咳嗽诊断与治疗,山东省立医院,咳嗽-儿科最常见的症状之一,50%的患儿以咳嗽为主诉来就诊 9% 7-11岁儿童出现过慢性咳嗽 误诊率高:多诊断为“急、慢性支气管炎” 诊疗费用高,加重家长经济负担 重复不必要的各种检查，大量抗菌药物 使用 影响儿童生活质量,山东省立医院,欧美对慢性咳嗽进行了二十余年的研究 中华医学会呼吸学分会哮喘学组“咳嗽诊治指南” 美国/澳洲/欧洲/新加坡 “儿童咳嗽诊治指南”,咳嗽研究历史与现状,山东省立医院,循证医学的证据表明： 引起儿童慢性咳嗽的病因与成人不同 引起不同年龄儿童慢性咳嗽的原因也有差别 因此儿童咳嗽的诊治不能单纯依靠成人咳嗽的诊 治指南，应该依据儿童咳嗽的诊治指南,山东省立医院,儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行) 中华儿科杂志,2008,46(2),儿童慢性咳嗽的定义 儿童慢性咳嗽的病因 儿童慢性咳嗽的诊断 儿童慢性咳嗽的治疗,提 纲,山东省立医院,儿童慢性咳嗽的定义 儿童慢性咳嗽的病因 儿童慢性咳嗽的诊断 儿童慢性咳嗽的治疗,提 纲,山东省立医院,定义：咳嗽持续时间4周,儿童慢性咳嗽定义,山东省立医院,指咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症状或体征， 即咳嗽是这些诊断明确的疾病的症状之一。,特异性咳嗽 （specific cough）,山东省立医院,非特异性咳嗽 (non-specific cough),指咳嗽为主要或惟一表现, 胸片未见异常的慢性咳嗽 目前临床上的慢性咳嗽主要就是指这一类咳嗽，又称“狭 义的慢性咳嗽” 儿童非特异性咳嗽的原因具有年龄特点，需要仔细的系统 评估、详尽的病史询问和体格检查E/A，对这类患儿需 要作胸X线片检查，年龄适宜者应作肺通气功能检查,山东省立医院,儿童慢性咳嗽的定义 儿童慢性咳嗽的病因 儿童慢性咳嗽的诊断 儿童慢性咳嗽的治疗,山东省立医院,Richard S. Irwin,慢性咳嗽的病因,山东省立医院,Jaechun Lee,慢性咳嗽的病因,山东省立医院,慢性咳嗽的病因,山东省立医院,儿童慢性咳嗽的病因,呼吸道感染与感染后咳嗽 咳嗽变异性哮喘 上气道咳嗽综合征 （鼻后滴注综合征） 胃食管返流性咳嗽 嗜酸粒细胞性支气管炎 先天性呼吸道疾病 心因性咳嗽 其他：异物吸入，药物诱发的咳嗽，耳源性咳嗽等,山东省立医院,山东省立医院,不同年龄儿童慢性咳嗽的病因,不同年龄儿童慢性咳嗽的病因,山东省立医院,许多病原微生物如百日咳杆菌、结核杆菌、病毒（特别是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨细胞包涵体病毒）、肺炎支原体、衣原体等引起的呼吸道感染是儿童慢性咳嗽常见的原因，多见于5岁的学龄前儿童,呼吸道感染与感染后咳嗽,山东省立医院,感染后咳嗽的临床特征和诊断线索有： 近期有明确的呼吸道感染史； 咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色粘痰； 胸X线片检查无异常； 肺通气功能正常； 咳嗽通常具有自限性； 除外引起慢性咳嗽的其他原因。如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断,山东省立医院,咳嗽变异性哮喘( cough variant asthma， CVA ),CVA是引起儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的常见原因之一。 CVA的临床特征和诊断线索有： 持续咳嗽4周，常在夜间和（或）清晨发作，运 动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经 过较长时间抗生素治疗无效； 支气管扩张剂诊断性治疗可使咳嗽症状明显缓解； 肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性； 有过敏性疾病史包括药物过敏史，以及过敏性疾病阳性家族史。过敏原检测阳性可辅助诊断； 除外其他疾病引起的慢性咳嗽。,山东省立医院,CVA主要的发病机制,非常轻的气道收缩并不伴有肺功能的减弱或喘鸣； 咳嗽受体敏感性增加。研究发现，虽然儿童CVA存在BHR，但其反应的敏感性比典型哮喘者低，与典型哮喘儿童相比，CVA儿童显示出对非特异性气道刺激的支气管收缩反应更低，即CVA患者出现喘鸣的阈值更高。,山东省立医院,CVA主要的发病机制,有人提出，不伴有喘息和呼吸困难的咳嗽表现与气道炎症的部位有关，CVA的炎症可能主要发生在咳嗽受体分布较多的大气道。虽然CVA发生喘鸣的阈值较典型哮喘更高，而咳嗽受体的敏感性却显著增高。,山东省立医院,CVA与典型哮喘,CVA长期随访结果显示，使用ICS者仅有6%发展为哮喘，而不使用ICS者有30%最终发展为哮喘。 多元回归分析显示，早期使用ICS可预防喘息的发生，OR为0.12。ICS的作用是减轻气道炎症和气道反应性。,山东省立医院,病例1,沈，女，4岁6个月，因咳嗽3月，加重伴发热1周入院。 现病史：3月前因住新房出现咳嗽，以干咳为主，咳嗽时轻时重，多次静滴抗生素治疗无明显好转。 个人史：患儿平素易感冒，曾对海鲜过敏。 家族史：其母有鼻炎。,山东省立医院,查体：双肺呼吸音粗，可闻及少量哮鸣音及水泡音。 辅助检查：血常规：WBC 12.06109，L 47.7%， N 32.8%, Eos 5.8%，ESR：23mm/h，CRP：36mg/L，MP-IgM 1:320，TB-Ab：阴性 胸片：支气管肺炎（20天前2次胸片均无异常） 诊断：？,病例1,支气管肺炎 ，CVA,山东省立医院,入院后给予布地奈德等雾化吸入、头孢哌酮舒巴坦等治疗7天后患儿咳嗽明显减轻，10天后出院 出院医嘱： 继续用药： 氟替卡松气雾剂 125g bid吸入 沙丁胺醇气雾剂 200g prn吸入 孟鲁司特钠 5mg qn po 头孢克洛 0.125g tid po3d 1月后门诊复查，未再咳嗽。嘱继续用药。,病例1,山东省立医院,刘，女，9岁 间断咳嗽3月，偶有白色粘痰，无发热。晨起和受凉后加重。曾用青霉素、头孢类、阿奇霉素等多种抗生素治疗无明显好转，用丙卡特罗后有好转。 个人无湿疹史，其父有鼻炎,病例2,山东省立医院,肺部听诊双肺呼吸音粗 血常规：WBC 7.5109/L，N51%，L 40.2%，Eos 8.7%； CRP：15mg/L；支原体抗体滴度为1:640；PPD试验阴性。 皮肤过敏源检测：粉尘螨+，霉菌+ 胸片：无异常 诊断 ？,病例2,CVA,山东省立医院,治疗： 沙美特罗替卡松50/100ug bid 吸入 沙丁胺醇气雾剂 200g prn吸入 依托红霉素 0.125g tid po7d 1月后复诊，无咳嗽。嘱继用药。,病例2,山东省立医院,上气道咳嗽综合征 （upper airway cough syndrome, UACS） 原称鼻后滴流综合征PND,UACS的临床特点和诊断线索有： 慢性咳嗽伴(或不伴)咳痰，咳嗽以清晨或体位改变时为甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感、反复清咽、有咽后壁黏液附着感，少数患儿诉有头痛，头晕、低热等； 检查鼻窦区可有压痛，鼻窦开口处可有黄白色分泌物流出，咽后壁滤泡明显增生，呈鹅卵石样，有时可见咽后壁黏液样物附着； 针对性治疗如抗组胺药和白三烯受体拮抗剂，鼻用糖皮质激素等有效； 若为鼻窦炎，鼻窦X线平片或CT片可见相应改变。,山东省立医院,胃食管反流性咳嗽（gastroesophageal reflux cough，GERC）,GERC的临床特征和诊断线索有： 阵发性咳嗽，有时剧咳，多发生于夜间； 症状大多出现在饮食后，喂养困难。部分患儿伴有上腹部或剑突下不适、胸骨后烧灼感、胸痛、咽痛等； 婴儿除引起咳嗽外，还可致窒息、心动过缓和背部呈弓形； 较大儿童可致生长发育停滞或延迟。,山东省立医院,嗜酸粒细胞性支气管炎 ( eosinophilic bronchitis，EB),EB的临床特征和诊断线索有： 慢性刺激性咳嗽； 胸X线片正常； 肺通气功能正常，无气道高反应性； 痰液中嗜酸粒细胞相对百分数3； 口服或吸入糖皮质激素治疗有效。,山东省立医院,先天性呼吸道疾病（congenital respiratory disorders）,主要见于婴幼儿，尤其是1岁以内。 包括有先天性气管食管瘘、先天性血管畸形压迫气道、喉气管支气管软化和(或)狭窄、支气管肺囊肿、纤毛运动障碍、纵隔肿瘤等。 Gormley 研究报道：75的气管软化儿童（仅次于先天性血管畸形）表现为持续性咳嗽，其机制可能与气管软化阻碍分泌物的排出和末梢支气管炎性损伤等有关。 本症常误诊为哮喘。,山东省立医院,2019/8/31,33,可编辑,喉-气管-支气管软化症是婴幼儿反复喘息和儿童顽固性咳嗽的主要病因之一 气道狭窄或阻塞造成多量黏液潴留管腔中，形成黏液栓，可出现反复呼吸道感染、喘鸣、慢性咳嗽。 临床症状多样且不典型，主要症状有反复喘息、持续或反复咳嗽等 X线或CT缺乏特异性表现 纤支镜可协助诊断。,患儿马，男，7月,病例3,病例3,2008.6.1,2008.6.1,2008.7.4,2008.7.15,心因性咳嗽（psychogenic cough）,只能在除外抽动性疾病，并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽得到改善才能诊断。 诊断线索： (1)年长儿多见； (2)日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息时咳嗽消失； (3)常伴有焦虑症状； (4)不伴有器质性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因。,山东省立医院,异物吸入是儿童尤其是1-3岁儿童慢性咳嗽的重要原因。 支气管异物临床表现大部分以咳嗽为主，有时伴喘息。,异物吸入(foreign body aspiration),山东省立医院,支气管异物常易被忽视造成漏诊或误诊。原因: 异物吸入史不明确； 支气管异物小，症状、体征不典型； 过分依赖X线检查，因深部异物只阻塞叶段局部，X线检查缺乏气管异物的特异征象。所以X线检查阴性并不能完全排除有支气管异物的可能。 近年来纤维支气管镜效果更好。,异物吸入(foreign body aspiration),山东省立医院,患儿，男，9岁，反复咳嗽、发热、喘憋2月余。 曾将圆珠笔前端与笔杆连接的硬塑料笔头含在口中 体检：气管居中，除右肺少许哮鸣音。 胸片示双肺纹理粗乱，右肺较重，无肺气肿、肺不张及实变阴影，疑支气管异物。,病例4,山东省立医院,血常规：WBC 14.9109/L，N82%。 胸透无异常发现，胸片示支气管炎改变。 行纤支镜检查，见右中间支气管上段有一空腔异物嵌在管腔中，气道粘膜显著充血，有较多脓性分泌物，异物周围粘膜增生。成功取出，咳喘症状消失。,病例4,山东省立医院,图1 右中间支气管,图2 取出的异物,病例4,山东省立医院,其他病因,药物诱发的咳嗽（drug-induced cough） 血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 耳源性咳嗽 (otogenic cough),山东省立医院,儿童慢性咳嗽的定义 儿童慢性咳嗽的病因 儿童慢性咳嗽的诊断 儿童慢性咳嗽的治疗,提 纲,山东省立医院,儿童慢性咳嗽诊断流程,山东省立医院,慢性咳嗽的诊断程序 中华儿科杂志2008，46（2）104-107,儿童慢性咳嗽,鼻窦X片，食管pH监查，支气管镜， CT，血清IgE,皮试，诱导痰检查,病史和体检,胸片和（或）通气功能检查,明确病因线索,特异性疾病,未见异常,观察随访,感染后咳嗽,确诊,确诊,五官科,上气道咳嗽综合征,治疗无效,咳嗽变异性哮喘,支气管激发试验,诊断性治疗,确诊,有效,治疗有效,治疗无效,山东省立医院,胸部X线/CT 婴幼儿/儿童肺功能 纤维支气管镜 皮肤点刺试验（SPT) 诱导痰检查 24小时食道pH测定 鼻腔镜检查,慢性咳嗽的检查,山东省立医院,引起儿童慢性咳嗽的病因复杂，与成人不同 慢性咳嗽病因诊断与研究是跨学科的,呼吸科,耳鼻喉科,消化科,神经科,放射科,感染科,心理科,山东省立医院,引起儿童慢性咳嗽的原因与成人有所不同，并且具有 年龄的特征： 慢性咳嗽患儿需要仔细评估出现的诊断依据（E/A） 最低限度需要作胸片和肺功能检查（E/B）,watch, wait , review !,山东省立医院,慢性咳嗽只是一个症状，临床上要尽可能明确引起慢性咳嗽的病因。 诊断程序应从简单到复杂，从常见病到少见病。 诊断性治疗有助于儿童慢性咳嗽诊断，其原则是在无明确病因提示时，按UACS、CVA、GERC顺序进行诊断性治疗。,山东省立医院,儿童慢性咳嗽的定义 儿童慢性咳嗽的病因 儿童慢性咳嗽的诊断 儿童慢性咳嗽的治疗,提 纲,山东省立医院,治疗引起咳嗽的基础病 除非有特殊情况(如咳嗽使病人精疲力尽或影响休息 和睡眠),不应该抑制有痰的咳嗽 儿童非特异性咳嗽的治疗原则：watch, wait 和 review 父母的期望应该得到关注与重视,慢性咳嗽的治疗,明确病因，对因治疗！,山东省立医院,经验性诊断和治疗 不是盲目或习惯性的诊断和治疗 是以循证医学（evidence-based）为依据的,山东省立医院,主要咳嗽病因的特异性治疗方案,药物治疗,祛痰药物：慢性咳嗽如伴有痰，应以祛痰为原则，不能单纯止咳，以免加重或导致气道阻塞，可以选用N-乙酰半胱氨酸、盐酸氨溴索、愈创木酚甘油醚和中药祛痰剂等。 抗组胺药物：H1受体拮抗剂如氯雷他定、西替利嗪等可用于治疗UACS。,山东省立医院,抗菌药物：明确为细菌或肺炎支原体、衣原体病原感染的慢性咳嗽者可考虑使用抗菌药物。,药物治疗,山东省立医院,平喘抗炎药物：包括吸入糖皮质激素、2受体激动剂、M受体阻断剂、白三烯受体拮抗剂、茶碱等药物。 感染后咳嗽一般可自行缓解，对症状严重者可考虑短期使用吸人或口服糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂或M受体阻断剂。,药物治疗,山东省立医院,消化系统药物：H2受体拮抗剂如西咪替丁和促胃动力药如多潘立酮等。 镇咳药物：慢性咳嗽尤其在未明确病因前不主张