课件：骨关节炎康复的基本知识.ppt

骨 关 节 病 康 复,流行病学资料,40 岁以上OA的发病率为10%20% 65岁以上老年人中超过30%存在X线异常，并且其中有接近40%存在症状 发病超过10年以上的关节炎患者，工作上残障的比率高达25%至50%,流行病学资料,对于骨性关节炎患者而言，其残障率虽仅占2.5% 但因患者极多，故影响的层面也大,造成工作残障最重要的危险因素包括： 病情不佳 工作上耗费体力 高龄 其它：教育程度、家人支持度、忧郁症、交通上的困难及其他社会因素也会影响工作残障的程度,随着社会人口的老龄化，骨关节炎已成为老年人致残的一个主要原因 由此引起的社会经济负担已被认为是一个重要的世界性卫生问题 Baker K, McAlindon T. Exercises for knee osteoarthritis. Curr Opin Rheumatol, 2000,12(5):456-463.,WHO 将2000-2010年定为骨关节十年,骨关节疾患,是由于外伤感染、先天性发育异常、退行性变、免疫功能障碍等原因造成骨和关节损伤，从而导致行走、活动等运动功能受影响。社区中常见的骨关节疾患有骨关节炎和类风湿关节炎。,骨关节病,是由于关节退化、关节软骨被破坏所致的慢性关节炎，其特征是进行性关节软骨消失、骨增殖和出现不同程度的关节僵硬与不稳定，导致功能减退，甚至丧失。包括骨关节炎、增生性关节炎、肥大性关节炎、退化性关节炎、变形性关节病等。,概述,关节炎分类： 原发性 继发性,分类,原发性 机体关节常年应力不均而发生退行性改变，随着年龄的增长，结缔组织易发生退行性改变，蛋白多糖逐渐丢失，关节软骨的抗磨擦作用下降，因承受不均应力软骨出现破坏 肥胖、关节的慢性老化损坏 遗传，现已明确是常染色体单基因遗传病，女性为显性,分类,继发性 创伤、畸形和疾病等各种原因造成软骨的损害而致 OA的病因不是单一因素，而是多种因素共同作用的结果,1、骨关节炎（关节软骨损坏减少） 2、风湿热关节炎（风湿病）：溶血性链球菌感染 3、类风湿性关节炎： 免疫性疾病 4、痛风性关节炎： 嘌呤代谢紊乱、 血液中尿酸浓度过高 5、其它关节病：股骨头坏死、牛皮癣病关节炎 强直性脊柱炎、红斑狼疮等 （HLA-B27人血白细胞相容抗原）,概述,是一种常见的/缓慢发展的关节慢性退行性疾病，有急性炎症性的加重。 此病是最常见的关节炎。 随着年龄而增加。,概述,美国好发部位：手、脚、膝、髋。 国内尚缺少确切的数字。估计在男性为：髋、膝、脊椎、踝、肩、指；在女性为：膝、指、脊椎、髋、踝及肩。 本病的发生不受种族、经济及教育的影响，而与某种职业有一定的关系。,康复基本知识,正常骨关节解剖结构 关节面 关节囊 关节软骨 关节腔,关节构造包括： 关节腔：其内有少许关节液以提供营养及润滑 关节软骨：位于骨头的末端，可减少关节的冲撞 滑膜：可控制关节内外物质的交换，亦可分泌关节液（包括玻尿酸，hyaluronate）,关节构造包括： 关节囊：位于滑膜外的结缔组织，除了形成关节腔之外，亦与关节的稳定性有关 血管和感觉神经 在关节之外，还有韧带、肌肉、肌腱及滑液囊等构造。,骨关节病多发关节及早期症状,多发关节 诱因 早期症状,诱因 年龄 性别 遗传 关节创伤 关节疾病 气候因素 饮食因素,概述,病理： 关节软骨纤维化、退行性变和新骨生成，导致骨端硬化和周围骨赘形成，最终出现滑膜、关节囊的斑痕化，邻近肌肉畏缩，以致关节不稳定、半脱位、屈曲挛缩。,关节出现炎症后，会使关节积水、肿胀，造成关节内压增高。 无论是增高的关节内压或关节液内的化学介质，均会刺激滑膜之疼痛感受器，使患者感到关节酸痛。,增高的关节内压也会压迫滑膜上的血管，甚至造成血管阻塞。 当软骨及骨质被侵蚀后，增加的关节液流入骨质，形成骨囊肿；关节液亦会将局部脆弱的滑膜及关节囊撑开，产生滑膜囊肿。,骨关节炎的发病机制研究,具体机制尚不完全清楚 目前认为，OA的发生主要是由于软骨基质的降解和合成明显失衡引起的，主要病理改变是关节软骨基质胶原的破坏 Pelletier JP, M.-P. J., Abramson SB. Osteoarthritis, an inflamma- tory disease: potential implication for the selection of new therapeutic targets J. Arthritis Rheum. 2001, 44(6): 1237-1247. Burrage PS, Mix KS, Brinckerhoff CE. Matrix metalloproteinases: role in arthritis. Front Biosci. 2006,11:529-543.,软骨酶降解学说 细胞因子学说 软骨下骨内高压学说 自由基学说,诊断标准,临床表现： 主要有关节疼痛及活动受限，严重者关节功能丧失。,临床特征,疼痛 pain 肌肉无力 weakness 关节不稳定 instability 挛缩 contracture,诊断标准,临床体征： 关节周围有压痛，有时可触及关节摩擦感；急性发作时，可有关节肿胀，晚期出现关节的瘢痕化和周围肌肉的萎缩，以致关节僵硬、不稳定、半脱位、挛缩等。,诊断标准,实验检查： 血沉正常，关节滑液为非炎性，淡黄清亮，粘度高，粘蛋白凝块试验好，白细胞一般不超过1000个，以单核细胞为主。,诊断标准,骨关节X线分级标准： 0 级：正常 级：轻微，关节间隙狭窄 级：轻微中等，关节间隙狭窄，软骨下硬化，肥大性结节，侵蚀,诊断标准,骨关节X线分级标准： 级：中等，关节间隙狭窄或不规则，软骨下硬化，肥大性结节、侵蚀 级：中等严重，关节间隙狭窄或不规则，软骨下硬化，肥大性结节，轻到中度侵蚀和/或囊变，偏位 级：严重，关节间隙狭窄或不规则，软骨下硬化，肥大性结节，中到重度侵蚀和/或囊变，半脱位,形态学检查,关节周径测量： 可反映关节局部肿胀情况。,形态学检查,关节镜技术： 通过关节镜技术可对关节面、滑膜、软骨、增生骨赘程度与部位等结构进行检查，对OA患者进行功能评价，可获得比临床及X线更早期、全面的诊断, 并可从病理改变角度评价关节功能,运动功能评定,肌力评定 关节活动度测定 本体感觉检查 步态分析,肌力评定,临床研究显示肌力减退、肌萎缩是OA患者中最早的临床征象，可应用徒手肌力测定、等速肌力评定等方法进行评估,肌力评定,膝OA等速肌力测试方法： 测试前进行5分钟的热身活动，包括下肢主动运动，以及膝关节的伸展运动。先测健肢，后测患肢。测试时患者取坐位，髋部与躯干成角110。关节轴心设定为：股骨外髁与动力臂轴心相对。用尼龙带固定腰部、胸部和大腿部。动力臂用尼龙带固定在小腿外髁上3cm处。,肌力评定,测试速度和次数： 选择测试速度60/s和120/s，主要测试膝关节屈/伸肌最大肌力和作功量，各重复收缩5次；选择180/s主要测试肌肉耐力和功率，重复收缩25次。每种测试速度之间休息60秒钟。两侧肢体测试间隔5 分钟。每次正式测试以前，先进行3次预测试。,肌力评定,评价指标： 峰力矩、峰力矩/体重、总作功、力矩加速能、平均功率、耐力比、屈肌和伸肌的峰力矩比率（H/Q）。同时观察两侧力矩曲线的变化。,关节活动度测定,OA患者中晚期均可出现一定程度的关节活动受限或僵硬，可应用徒手或仪器进行关节ROM测定。,本体感觉检查,向中抠提供关节位置和运动速度的信息 可通过对关节位置觉、运动觉及震动觉、深部压觉和深部痛觉等的检查，发现异常改变，评价方法有徒手测定和等速肌力评定与训练系统等。,步态分析,造成步态异常的原因有很多，当髋、膝、踝关节活动受限，或下肢活动或承重时疼痛、肌力减弱、感觉障碍或协调运动丧失等都会引起不同的异常步态。,功能障碍程度评定,日常生活活动能力评定 （ADL） 改良Bartherl指数（MBI）评估表 lysholm 膝关节评分量表等评估表,骨关节炎的临床治疗,治疗的目的 减轻或者消除疼痛，矫正畸形，改善或恢复关节功能，改善生活质量,骨关节炎的临床治疗,治疗的总体原则 非药物与药物治疗相结合，必要时手术治疗 治疗应个体化，结合患者自身情况，如年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位及程度等选择合适的治疗方案,非药物治疗,是药物治疗与手术治疗的基础 对于病变早期且临床症状相对较轻的患者非药物治疗是首选的治疗手段 目的是改善肌肉紧张状态、增加肌肉力量、减轻疼痛、改善功能,休息,休息是关节炎的治疗方法之一。 研究显示，急性关节炎发作时，无论是使用全身性休息或部分性休息均会使炎症减轻，疼痛缓解。 须注意：休息太久会产生种种后遗症，如肌肉无力、关节挛缩、褥疮、骨质疏松、心肺功能降低等。,运动治疗,目的： 增加或维持关节活动度 增强肌力 增加肌肉耐力 加强心肺功能 增加骨密度 改善神经心理状态,与休息结合，改善症状 告知患者及家属运动的目的，使患者愿意遵循医嘱配合家庭康复训练,运动的选择与利弊被动运动,常使用于严重肌无力患者，对于急性关节炎不适用。 动物实验证明，药物诱发关节病变的狗，对其关节施以被动运动，会引起急性关节炎。 Agudelo CA, Schumacher HR, Phelps P.Effect of exercise on urate crystal-induced inflammation in canine joints. Arthritis Rheum 1972; 15: 609-616. 另外，当关节积液、肿胀时，被动运动会使关节内压增高，甚至导致关节囊破裂。 Jayson MIV, Dixon ASJ. Intraarticular pressure in rheumatoid arthritis of the knee: pressure changes during joint use. Ann Rheum Dis 1970; 29: 401-408.,运动的选择与利弊主动辅助性运动,当关节急性炎症、肿胀时，为避免关节挛缩 患者运动时控制自己的关节，不易引起肌肉痉挛 对关节伤害很少,运动的选择与利弊主动运动,当急性炎症消退、关节不再疼痛时 适用于关节炎慢性期或亚急性期,运动的选择与利弊肌力训练,等长运动 肌肉收缩时关节内压不升高，对于关节的伤害较小 适用于大多数慢性关节炎患者 对于急性关节炎的应用存有争议，目前常用的方法是： 若急性关节炎持续时间不长（几小时或几天），应避免肌力训练 若持续时间太长，或是对某些儿童关节炎病患（急性关节炎会使肌肉迅速萎缩），则可使用等长收缩肌力训练以避免肌肉萎缩,运动的选择与利弊肌力训练,等长运动 训练方法 一般建议收缩的强度为最大肌力的2/3，持续6秒，休息1030秒钟后重复35次为一组，每天进行13组,2019/8/31,53,可编辑,运动的选择与利弊肌力训练,等张运动 等长收缩虽很安全，但是大多数的日常活动均需关节做适当的移动才能完成 高强度、低频率 较省时，但易伤害关节 可采用小范围或在水中进行来提高安全性 低强度、高频率 较安全，但起效需持续相当时间,运动的选择与利弊肌力训练,等速运动 中等速度（120-180/s）适合轻度关节炎患者 低速度（30-90/s）因阻抗太大，并不适用于大多数的关节炎患者 高速度（180/s）多数患者难达到 相对禁忌症：关节积水肿胀、贝克氏囊肿、急性关节炎、关节置换术及韧带松脱等。,运动的选择与利弊肌力训练,注意事项 离心收缩较易造成肌纤维的微小损伤，产生延迟性肌肉酸痛（delayed onset muscle soreness）。 美国运动医学会建议：肌力强化运动每周至少2次，每次重复8-12下，且每次训练间隔48小时以上。 肌力训练时不宜憋气，以避免心血管并发症。,运动的选择与利弊改善心肺功能,疾病影响或运动量不足，导致关节炎患者心肺功能约为正常人的6080% 一般建议有氧运动处方 频率和持续时间：每周3-5次，每次2060分钟,运动的选择与利弊改善心肺功能,一般建议有氧运动处方 运动强度： 预估最大心率（220年龄）的5590% 或者根据公式： 目标HR=休息时HR +（4070%）心跳储备率 心跳储备率=最大HR-休息时HR,运动的选择与利弊改善心肺功能,一般建议有氧运动处方 运动强度： 若条件允许，可先做运动心肺功能测试，测得最大心率，或测得最大氧储备量（最大摄氧量-静息时摄氧量） 运动强度=4085%的最大氧储备量+静息时摄氧量,运动的选择与利弊改善心肺功能,一般建议有氧运动处方 运动项目： 水中运动、功率自行车、健身舞蹈、改良式太极拳、平地健行等,运动的选择与利弊改善心肺功能,一般建议有氧运动处方 通常训练2-3个月后患者的心肺耐力即会有明显的改善。 若患者运动后2小时仍感到疼痛，或变得过度疲劳，或更僵硬、更无力，或有关节肿胀时，则表示此运动不适当或过量，需调整运动方式或训练强度。,物理因子治疗与仪器,目的：减轻疼痛，降低肌肉痉挛，改善软组织的延展性，增加关节活动度及功能。 可减少抗炎镇痛药物的用量，降低药物不良反应。,冷疗,收缩血管，降低局部新陈代谢，抑制神经的兴奋及降低神经传导速度。 对于关节或软组织挛缩的患者，在做完牵张运动后，可并用冷疗以确保治疗的效果。 对于运动治疗后产生疼痛、肿胀的患者，可用冷疗来消除。,冷疗,单次治疗时间为520分钟。 禁忌症：温度觉障碍、周围血管病变、对冷刺激过敏者等。,热疗,浅层热疗： 透热深度为皮下1cm以内 包括热敷、蜡疗、红外线等。 深层热疗： 透热深度为皮下1cm以上 包括短波、超短波、超声波（穿透力最深）,热疗的作用： 止痛、放松肌肉、改善胶原组织的延展性，增加关节活动度等。 当关节内温度升高时，关节内胶原酶的活性增加，可能会加速软骨的破坏，故急性关节炎时不宜在关节上使用深层或浅层热疗。,目前，热疗对于关节炎的疗效尚无定论，但有研究提示，深层热疗对于慢性骨关节炎患者无明显害处，但热疗联合运动疗法较单独使用热疗效果更佳。,电刺激治疗,根据史书记载，公元前四世纪，既有希腊人及罗马人利用鱼类产生的电流来治疗足部关节炎 点刺激的广泛应用是在十八世纪之后 遗憾的是，缺少通过严谨的随机对照临床试验的研究成果相关文献。,中医疗法,中药和针炙 有调节神经功能，解除肌肉和血管痉挛，改变血液循环，舒筋活络的作用 按不同的症状和类型，循经辩证用药取穴,中医疗法,推拿和按摩 解痉镇痛，松解粘连，去除关节嵌顿，防治关节僵直等作用 手法需适当,矫形器（orthotics）,目的： 减轻关节或软组织的负荷与疼痛，增进关节的稳定性，使关节维持在生物力学上最佳的位置。,下肢矫形器,膝关节支具 当膝关节疼痛、肿胀时，可建议使用护膝。 髌骨有脱位或半脱位时，亦可考虑使用合适的装具（可在髌骨外侧使用特殊的垫子以避免髌骨往外滑脱）,辅助器具（assistive devices）,并非所有患者需要辅具，应尽量自主活动以使关节与肌肉能有较多运动的机会。,移动辅具（mobility devices） 助行器 walker 拐杖 crutch 手杖 cane 轮椅 wheelchair,作业治疗和心理辅导,根据患者的情况设计相应的治疗，以增加患者的日常生活能力 应及时引导他们，使患者在认识上进行自我调整，增强治病的信心，从被动治疗变为主动积极的合作治疗，以提高治疗效果,环境改造,对于下肢残障的患者，太深的台阶、过高的边栏、太陡的斜坡等都可能造成移动障碍 浴室、厕所的防滑设施、适当的扶手装置及合适轮椅的高度 对于使用轮椅的患者，地面不宜铺地毯 门的宽度应大于90cm，以便利轮椅进出,药物治疗,如非药物治疗无效，可根据关节疼痛情况选择药物治疗。,局部药物治疗,对于手和膝关节OA，在采用口服药前，建议首先选择局部药物治疗。 局部药物治疗可使用非甾体抗炎药(NSAIDs)的乳胶剂、膏剂、贴剂和非NSAIDs擦剂(辣椒碱等)。 局部外用药可以有效缓解关节轻中度疼痛，且不良反应轻微。对于中重度疼痛可联合使用局部药物与口服NSAIDs。,全身镇痛药物,依据给药途径，分为口服药物、针剂以及栓剂。 用药原则： 用药前进行风险评估，关注潜在内科疾病风险。 根据患者个体情况，剂量个体化。 尽量使用最低有效剂量，避免过量用药及同类药物重复或叠加使用。 用药3个月，根据病情选择检查血、大便常规，大便潜血及肝肾功能。,关节腔内注射,透明质酸钠 如口服药物治疗效果不显著，可联合关节腔注射透明质酸钠类黏弹性补充剂，注射前应抽吸关节液。,外科治疗,外科治疗的目的在于： 进一步协助诊断 减轻或消除疼痛 防止或矫正畸形 防止关节破坏进一步加重 改善关节功能 综合治疗的一部分,外科治疗的方法主要有： 游离体摘除术 关节清理术 截骨术 关节融合术 关节成形术(人工关节置换术)等 外科治疗的途径主要通过关节镜(窥镜)和开放手术。,关节腔内注射,糖皮质激素 对NSAIDs药物治疗46周无效的严重OA或不能耐受NSAIDs药物治疗、持续疼痛、炎症明显者，可行关节腔内注射糖皮质激素。 但若长期使用，可加剧关节软骨损害，加重症状。因此，不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素，更反对多次反复使用，一般每年最多不超过34次。,改善病情类药物及软骨保护剂,包括双醋瑞因、氨基葡萄糖、多西环素等。 此类药物在一定程度上可延缓病情、改善患者症状。,类风湿性关节炎 （rheumatoid arthritis，RA）,是一种以滑膜为主的全身性疾病，常见病，大多为轻壮年。因病致残率高。病因不明确，感染学说和免疫学说影响最大。病变衍变过程为：滑膜炎软骨破坏骨破坏关节强直。大多数病人的血液中类风湿因子（+）。 关节症状多见于掌指关节、近节指间关节，依次为膝、腕、足踝、肘、肩、髋。下颌关节、颈椎也易累及。,类风湿性关节炎,早期症状：疼痛、僵硬（晨僵）、关节梭形肿胀、局部压痛、肌萎缩。 晚期症状：关节畸形、掌指关节半脱位、手指尺偏、关节强直。,类风湿性关节炎康复评定,炎症活动性评定 类风湿关节炎的分期和功能障碍分级 关节活动度测定 量角器 功能障碍信号（SOFI） （signals of functional impairment） 肌力评定,功能障碍程度评定,日常生活活动能力评定 （ADL） 改良Bartherl指数（MBI）评估表 lysholm 膝关节评分量表等评估表,功能障碍程度评定,生活质量评定 局部疼痛，功能障碍会影响到患者的躯体和心理活动的改变，同时影响到患者的社会生活的变化，这些问题都会影响着患者的生活质量 Meennanio关节炎测定量表,功能障碍程度评定,残疾指数评定 Fries的健康评估问卷来判定患者的残疾程度 美国风湿协会的评定标准 级：完全恢复，患者可进行全部日常活动，无残疾畸形 级：偶有不适，一个或整个关节运动功能受限，但仍能进行正常活动 级：功能受限，可料理一些日常生活，但不能工作 级：基本或完全残疾，卧床或限于轮椅活动，生活难以自理,康复治疗,目的与原则： 缓解疼痛 消炎消肿 保持肌力、关节功能 预防/纠正畸形 改善ADL能力 方法：不同病期采用不同治疗及康复措施,方法：Smyth提出的“金字塔”治疗方案。 试验性药物方法 级 外科治疗 内科治疗 免疫抑制剂 级 金制剂 青霉素