课件：糖尿病肾病ACEI.pptVIP

如何保护糖尿病高血压患者的肾功能，预防心血管事件,AJKD, Vol 34, 1999,发生率/百万人口/年,1997,150,250,300,1988,89,90,91,92,93,94,95,96,200,1992-1996年, 年均发生率总的: 5% 糖尿病: 9%,1988年-1997年终末期肾病的发生率,终末期肾病发生率逐年上升的原因剖析,CV死亡率逐年下降，可发生终末期肾病的患者人数因此上升 更为重要的原因降压治疗不正规 (可能与医患双方 都有关)，未达到血压控制目标的人数增加 糖尿病发病率逐年上升 近年来心力衰竭发生率上升导致心血管事件及相应肾病发病率的升高,高血压与糖尿病肾病的关系,糖尿病患者中的高血压发病率是非糖尿病患者的2倍 在显性糖尿病肾病患者中，合并高血压者高达85% 在接受透析与肾移植的病人中42%的病例系糖尿病所致；在这些患者中，超过90%的病例合并有高血压,糖尿病/肾病高血压控制新目标: 130/80mmHg,1997年，JNC-VI公布血压控制目标：130/85mmHg 多项随机临床试验对JNC-VI目标进行了评估 目前，随机双盲、安慰剂对照、长期随访(超过3年)的临床研究以及临床研究荟萃分析针对糖尿病/肾病提出了新的血压控制目标 基于临床研究新目标认为:130/80mmHg的血压控制目标更有助于阻止肾病的进展以及降低心血管病的发生危险,相关的临床研究一览,与肾病进展相关 主要终点 ABCD研究(Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes Trial) Bakris Diabetes Trial Captopril Trial Lebovitz Diabetes Trial MDRD研究 (Modification of Dietary Protein in Renal Disease Trial) 次要终点 HOPE研究 (Heart Outcomes Prevention Evaluation) HOT研究 (Hypertension Optimal Treatment Trial) UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study),相关的临床研究一览,心血管试验 FACET(Fosinopril versus Amlodipine Cardiovascular Event Trial) Syst-Eur (Systolic Hypertension in Europe) SHEP (Hypertension in the Elderly),UKPDS重要发现：严格控制血压 与非严格控制血压对2型糖尿病的影响,严格控制血压 非严格控制血压 (N=758) (N=390) 血压控制目标(mmHg) 150/85 180/105 实际血压控制水平(mmHg) 144/82 154/87 与非严格控制血压相比，严格控制 对临床终点发生危险的降低（%） 死亡 -32（-51-6） * 糖尿病相关终点 -24（-38-8） * 中风 -44（-65-11） * 微血管终点 -37（-56-11） * * P0.05,UKPDS：严格降压比强化降糖的意义更大,严格降压比强化降糖对心血管事件的影响,0 -10 -20 -30 -40 -50,临床事件下降（%）,*,*,*,*,*与强化血糖控制相比，P0.05,Tight Glucose Control 强化血糖控制,Tight BP Control 严格血糖控制,HOT研究：达到不同降压目标的糖尿病患者 的心血管事件发生率,事件 事件数 事件数/1000病人年 P值 比较 相对危险度 重大心血管事件 90mmHg 45 24.4 90比85 1.32(0.84-2.06) 85mmHg 34 18.6 85比80 1.56(0.91-2.67) 80mmHg 22 11.9 0.005 90比80 2.06(1.24-3.44) 重大心血管事件，包括静止期心肌梗塞 90mmHg 48 26.2 90比85 1.13(0.75-1.71) 85mmHg 42 23.3 85比80 1.42(0.89-2.26) 80mmHg 30 16.4 0.005 90比80 1.60(1.02-2.53) 心血管死亡 90mmHg 48 26.2 90比85 0.99(0.54-1.82) 85mmHg 42 23.3 85比80 3.0 (1.29-7.13) 80mmHg 30 16.4 0.005 90比80 3. 0 (1.28-7.08),HOT研究发现,在糖尿病患者中，血压降至80mmHg以下较血压降至90mmHg以下可进一步降低主要心血管事件达51% 血压水平降至最低的患者中发生心血管事件的概率也最低,严格降压的安全性问题,过去5年发表的文献（包括HOT与UKPDS38）均表明:在2型糖尿病合并高血压的病人中,血压降至85mmHg的水平并不增加心血管与肾脏的不良反应,进一步降压是否会增加急性心脏或神经系统并发症，降低心血管系统的长期益处?,建议肾功能不全和/或糖尿病患者的血压 控制目标制定在130/80mmHg的实证基础,HOT研究 UKPDS研究 MDRD研究 MRFIT研究,血压控制对糖尿病及 非糖尿病肾病GFR的影响,糖尿病肾病与非糖尿病肾病患者 试验前后 GFR下降程度的关系,110 100 90,Mean Arterial Pressure Trial End,112,98,94,105,mm Hg,蛋白尿,蛋白尿被认为是糖尿病肾病的标志，目前被认为一是心血管疾病的独立危险因素,蛋白尿与肾病,蛋白尿与肾衰发病率关系,100 80 60 40 20 0,肾衰发生率(%),蛋白尿发生后 (年),白蛋白尿与无白蛋白尿患者的 无缺血性心脏病生存期比较,蛋白尿与缺血性心脏病,蛋白尿的治疗问题,近期的临床研究证实:蛋白尿较基线水平降低30%可显著延缓肾病的进展 PARADE(Proteinuria, Albuminuria,Risk Assessment, Detection, Elimination)报告认为: 降低蛋白尿应该作为降压目标之一 CCB宜联合ACE抑制剂 二氢吡啶类CCB在一项研究中不能降低CV事件,而在联用ACE抑制剂的研究中能降低CV事件,可能与ACE 抑制剂对蛋白尿的改善有关,当前降压药物的应用情况,1 2 3 4,UKPDS (85mm Hg-Diastolic) ABCD (75mm Hg-Diastolic) MDRD (92mm Hg MAP) HOT (80mm Hg-Diastolic) AASK (92mm Hg MAP),降压药物使用数,ACE抑制剂与钙拮抗剂对尿微量白蛋白 的降低作用比较,目前显示能降低心血管事件与 尿蛋白的抗高血压药物,ACE抑制剂 -阻滞剂 -阻滞剂 钙拮抗剂 利尿剂,2019/8/31,23,可编辑,在2型糖尿病治疗中 ACE抑制剂受到重视,JNC-VI与WHO高血压防治指南指出：2型糖尿病患者的降压方案应首选ACE抑制剂 最近的HOPE研究与MICRO-HOPE研究发现：,在糖尿病亚组患者中，4.5年随访结果提示应用ACE 抑制剂可以显著降低肾病的发生危险达24% (P=0.027)，而这一结果超出单纯血压的降低,Lewis 研究结果,开博通与安慰剂组在血压下降幅度可比的前提下， 基线肌酐增倍危险降低48.5%,0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0,0 1 2 3 4,安慰剂,48.5%,开博通,随访年,基线肌酐增倍患者百分比,危险降低48.5%(P=0.007),Lewis 研究结果,开博通与安慰剂组在血压下降幅度可比的前提下， 死亡、需透析及肾移植的危险危险降低50%,0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0,0 1 2 3 4,危险降低50%(P=0.006),安慰剂,开博通,50%,随访年,死亡、需透析或肾移植 的患者百分比,CAPPP研究目的,利用实证医学的严格标准评估卡托普利与-受体阻滞剂及利尿药在治疗高血压方面对硬终点指标的影响,The CAPPP group. J Hypertens. 1990,研究方法,设计： 前瞻性、随机、开放、盲终点研究 (PROBE)，多中心(在瑞典和芬兰475个 研究中心进行) 人群： 10,985名原发性高血压患者(未经治疗 的卧位 舒张压100mmHg) 药物： 卡托普利50-100mg/天或非ACEI治疗 (利尿药 及-受体阻滞剂) 随访： 平均五年，每六个月随访一次,The CAPPP group. J Hypertens. 1990,卡托普利对主要终点 与传统一线药物的异同点,两组主要终点(心梗、卒中或心血管死亡)的发生率相似(卡托普利组为每千病人年11.1，传统治疗组为每千病人年10.2，RR 1.05，95CI 0.901.22，P0.52) 卡托普利组死亡率(76个病人)的趋势低于传统治疗组(95个病人)(RR 0.77，95CI0.571.04，P0.092) 卡托普利组卒中较多(RR 1.25，95CI 1.011.55，P0.044)，而心梗的发生率两组相似。,Lancet 1999; 353: 611-616.,卡托普利对次要终点比 传统一线用药更有效,两组间总死亡率(RR=0.93, P=NS)和心脏事件发生危险(RR=0.94, P=NS)相似 开搏通组糖尿病发生率显著降低(RR=0.86,P=0.04) 意向治疗分析与治疗中分析的结果相似,Lancet 1999; 353: 611-616.,卡托普利 阿替洛尔 P值 HBA1c% 7.0% 7.5% 0.0044 随机化后增加 随访4年 53% 66% 0.0015 降糖药物的比例 随访8年 71% 81% 0.029,卡托普利比-阻滞剂更有利于 HbA1c与血糖的控制,CAPPP结论,CAPPP试验首次证实ACEI可降低高血压相关的发病率和死亡率。并与传统用药一样有效 卡托普利比-受体阻滞剂及利尿药更有效降低高血压病人及糖尿病人的临床事件 卡托普利更有效地预防糖尿病的进程,钙拮抗剂(CCB)对肾脏影响不一致,CCB的作用 参数 二氢吡啶类 非二氢 吡啶类* 白蛋白尿/蛋白尿 系膜容量 增加(糖尿病) 肾小球硬化 肾脏自动调节 丧失 部分丧失 * 无影响； 降低 * 仅当血压降低及接收低盐膳食时降低 资料来自动物模型。注意，ACE抑制剂不会影响肾脏自动调节功能 资料来自动物实验与人实验,*,CCB在肾病中的研究结果,ABCD研究： 在早期糖尿病肾病中（GFR80ml/min)，二氢吡啶类CCB能减缓肾病进程，但不能减轻蛋白尿 在肾病早期血压得到严格控制（130/80mmHg) 可能是改善病程的原因 一旦确立为肾病，如果GFR70ml/min, CCB应联用ACE抑制剂,CCB,至今无独立于ACE抑制剂及-阻滞剂的急性心梗 二级预防研究 在肾病（即肌酐1.4mg/dL)患者中， 若不联用ACE抑制剂，CCB未能显示出阻止肾病进展的作用 HOT及Syst-Eur研究：CCB联用ACE抑制剂安全、耐受性好，能降低糖尿病患者的CV事件,-阻滞剂,研究证实能降低CV事件与死亡率 在糖尿病患者中能降低CV事件 副作用：对糖尿病患者的代谢方面可能存在不良影响 当每分钟心率超过84次时，ACE抑制剂联用-阻滞剂可加强血压控制,-阻滞剂,-阻滞剂有助于达到降压目的，但对心血管及肾脏方面未能显示独特的保护作用 -阻滞剂能有效降压 对糖尿病患者的代谢能带来有益的影响 在发生心力衰竭的患者中，不能降低白蛋白尿与心血管死亡率 新近一项随机交叉研究发现：在糖尿病患者中，不管降压程度如何，-阻滞剂对蛋白尿的影响为中性,血管紧张素受体阻滞剂,在阻止肾病进展方面尚无确切数据 有2项针对ARBs在糖尿病肾病中作用的研究将于2002年得出结果 耐受性良好，能获得与ACE抑制剂相似的益处 在应用ACE抑制剂出现副作用时可代替前者发挥抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统的作用,ELITE II研究结果：ARB改善心衰患者生存率并不优于ACE抑制剂,1.00 0.80 0.60 0.40 0.20 0.00,0 100 200 300 400 500 600 700,1.00 0.80 0.60 0.40 0.20 0.00,0 100 200 300 400 500 600 700,生存率,无事件率,随访(天),随访(天),所有原因死亡,猝死或心脏复苏,开博通,氯沙坦,开博通,氯沙坦,P=0.08,P=0.08,针对肾功能不全和/ 或糖尿病患者的降压意见,血压超过降压目标15/10mmHg Scr1.8mg/dL,血压超过降压目标15/10mmHg Scr1.8mg/dL,ACE抑制剂/噻嗪类利尿剂,ACE抑制剂+襻利尿剂,血压仍不能达到目标(130/80mmHg),加长效钙通道阻滞剂(增加至中等剂量),若达标，转而用固定剂量的联合制剂,基础心率84,加小剂量的-阻滞剂或 ,-阻滞剂,加