课件：肾病综合征脑出血.ppt

病例分享： 微创手术治疗 肾病综合征合并脑出血一例,刘赛 衡阳市中心医院 神内中心,病例分享-病史,男性，53岁，入院时间2016年5月21日 主诉：突发神志不清、左侧肢体无力11天。 现病史：睡眠中发病，呼之不应、呕吐、左侧肢体活动障碍；发病时头颅CT：右侧基底节区出血，量约40ml，外院治疗2天后签字放弃，转回当地医院，保守治疗2天后意识有所恢复，为进一步诊疗就诊。,病例分享-病史,既往史： 3年前在湘雅医院诊断为“肾病综合征 CKD5期”2年前发现高血压，最高不详，未规律服药，时有头痛头晕症状。,病例分享-体查,体查： BP250/120mmHg，嗜睡，伸舌左偏，口角右歪，左上肢肌力1级，左下肢肌力2级，右侧肢体肌力正常，左侧浅感觉减退，左侧病例征阳性。 Glasgow评分：E4V4M5 NIHSS评分：11分,病例分享-辅助检查,血液检查： 血常规：血小板311*109/L； 血糖：6.9mmol/L； 肾功能：肌酐83.5umol/L；尿酸256.5umol/L；尿素氮6.2mmol/L；GFR:66.48ml/min.m2 肝功能：总蛋白48.4g/L；白蛋白24.4g/L；转氨酶、胆红素正常 心肌酶谱、 INR、APTT、凝血酶原时间未见明显异常；,血气分析：计算氧饱和度 100%；碳酸氢根、二氧化碳分压正常。 尿液检查：尿蛋白：3+；余项正常。,病例分享-辅助检查,2016年5月21日入院头颅CT 右侧基底节区出血 出血量约30ml 周围明显水肿，致中线移位约1cm，同侧、对侧侧脑室受压，脑疝形成。 ICH评分：1分,病例分享-辅助检查,病例分享-进一步评估,入院评估 Glasgow评分：E4V4M5 NIHSS评分：11分 ICH评分：1分 Barthel指数：20分,病例分享-诊断,右侧基底节区出血并脑疝形成 高血压 3级 很高危 肾病综合征 CKD2期 低蛋白血症,病例分享-治疗,一般治疗 入院后予卧床休息、记24h尿量、常规奥美拉唑60mg qd制酸、甘露醇125ml q8h降颅内压、还原性谷胱甘肽护肾、常规化痰、维持电解质平衡等内科治疗。 动态检测肾功能、电解质、血气分析等指标。,手术治疗 患者脑水肿明显、中线明显移位、脑疝形成，向家属沟通病情，签署知情同意书后于5月22日行微创钻颅血肿清除术治疗。 康复治疗 生命体征平稳后即开始指导肢体康复、辅以按摩及针灸、理疗等辅助治疗。,病例分享-治疗,2016年5月23日头颅CT 右侧基底节区血肿量减少 中线移位、侧脑室受压减轻 治疗：记出入水量、降压、脱水、制酸、护肾及维持水电解质平衡治疗。,病例分享-治疗经过,13,可编辑,5月26日术后第四日复查 右侧基底节区出血量减少 中线移位、侧脑室受压明显减轻 脑疝改善,病例分享-治疗经过,6月04日术后复查CT 右侧基底节区出血量基本吸收 中线移位基本解除、侧脑室受压减轻 脑疝已改善,病例分享-治疗经过,治疗14天出院时评估 Glasgow评分：E4V4M6 NIHSS评分：8分 Barthel指数：30分 到当地医院继续住院治疗。,出院6个月电话随访：可搀扶下缓慢行 走、生活部分自理； Barthel指数：60分,讨论,脑出血的病理改变,血肿占位（直接破坏） 脑组织移行（压迫症状）,血管炎性水肿 细胞毒性水肿 间质性水肿（梗阻性脑积水）,占位效应 脑组织水肿 脑积水（脑脊液回流障碍）,原发性脑损伤,继发性脑损伤(脑水肿),颅压增高,血脑屏障的破坏,血肿周围继发缺血,血肿周围组织 炎症反应 和细胞凋亡,脑组织血管炎性水肿加重,组织渗透压下降,血脑屏障破坏,低蛋白血症,代谢性酸碱失衡,肾功能不全合并脑出血特征,肾性 高血压,血肿扩大、再出血风险高,凝血机制 及血小板异常（透析病人）,手术治疗目的：,2015年ASA/AHA自发性脑出血管理指南： 1.微创穿刺抽吸术与标准开颅血肿清除术比较，微创术有良好转归； 2.微创穿刺抽吸术与内科保守治疗比较，病死率无明显差异，但3个月神经功能转归更好； 3.未来几年另一个主要焦点将会是微创手术。