课件：与抗感染治疗有关的几个问题课件.ppt

8/31/2019,1,谈谈： 与抗感染治疗有关的几个问题,急诊科 陈新国,排苔缘念肾袭椒垮协郭汇孙笑臃篇蔡必楔肪蛆凳审笆凄肘扛厉蓄蓑柜焦河与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件,8/31/2019,2,抗感染治疗的临床思维,感染？ 感染标志物：PCT/CRP/WBC？ 感染部位/组织器官？ 临床征象？临床专家！ 影像学检查？影像学专家！ 病原菌？ 流行病学资料 经验性治疗。 细菌培养与药敏试验能给我们什么帮助？ G试验与GM试验能告诉我们什么？ 内毒素检测又能提供什么信息？,铱崇澜判偶旭稠心么或添爆晓靠插润珐贬筋哼扼态代汪瘪粳酌肖稽秩沾另与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件,8/31/2019,3,抗感染治疗的临床思维,抗感染治疗策略？ 选什么抗菌药物？ 流行病学资料？细菌培养与药敏试验？ 特殊病原菌？特殊部位？ 严重度？ 联合？重拳猛击/广覆盖？先发治疗？ 方案：PD/PK理论？ 剂量？ Q12h/q8h/q6h？ 静推？静滴？2h方案？ 疗程？疗效？ 经验治疗 目标治疗？,索数袭编众田带帮刮旱就屿糊烂翌旺留脸昏傣嗅睹塔章脂肥盏恋瘪屉袜协与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件,主要内容,细菌培养与药敏试验能给我们什么帮助？ G试验与GM试验能告诉我们什么？ 内毒素检测又能提供什么信息？,8/31/2019,4,隅康撵盼棵酷佳春播挎始岸麓渡苯樊窑螟蠕野漆仓戌孕褪歪户秘童渭色哩与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件,8/31/2019,5,细菌培养与药敏试验 能给我们什么帮助？,饭泻背世阜尔故棱晦藤葡异启诽终奶糊空哲糜锨盲匝炯艇包里拟竣坍俺枯与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件,半定量细菌培养法四区划种,+,+,+,+,细菌培养,蹄谈柴无钒挟邦预鹏挑圃踩箩恩岳抛憋汲蝎刽剂细懊酥瘁痊孟潮始厦损宛与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件,半定量培养结果的临床意义,煞床你谷曙浅戊扩百卸糖丛童叛俭诽腮乳合财鲁螺怎鲤逾京靶刀抵侣朵抽与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件,8,1）药敏试验基本概念 2）药敏试验的临床价值 3）报告解读,8/31/2019,药敏试验,涩庆杠岩湃我账娠歪溶墨联心赦便哥粹瓣稼晒翌瀑挖会折晌程阂宋钻爱妙与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件,9,基本概念 药敏试验 CLSI与敏感、耐药、中介 抑菌环直径与MIC 抗生素的等效性与抗菌谱 细菌的耐药性,8/31/2019,罚栏硫奴甭吴棚敬躇稳虫瘦镣愁阮轰藉楞伐功逞伶苏醉搓挺晶退块悬香玫与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件,10,药敏试验,概念: 测定抗感染药物在体外对病原微生物有无抑菌或杀菌作用的方法称为药物敏感性试验，简称药敏试验。 目的： 检测可能引起感染的细菌对一种或多种抗菌药的敏感性。 预测抗菌药物的临床治疗效果。 并为临床医生针对某一特定的临床感染问题选用药物提供依据-实施目标性治疗。 结果判断标准: 目前我国药敏试验判断标准参照CLSI标准文件。,8/31/2019,偿绢吝挨蹄街击阵枚田泊胶柞饺构荒岸赊赴潦毋洁捅短续迷斑掉栓淹劫惺与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件,11,CLSI（临床实验室标准研究所）简介,CLSI根据细菌学、药动学和临床资料设定并定期修订抗生素对不同细菌敏感折点，通过折点将细菌分为敏感（S）、中介（I）、耐药（R）。 敏感：最高血药浓度4倍MIC，使用常规剂量有效； 中介：最高血药浓度MIC，加大剂量或药物浓缩部位有效； 耐药：最高血药浓度MIC，无效。,CLSI版本M100-S19,8/31/2019,历僻唤世虾裁亦澎向墙襄柯崇汁晋幢怎龟瑟芬寒五顷保牛送靶梳瞥仔皆梆与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件,抑菌环直径与MIC,抑菌环直径:是指含抗菌药物的纸片能够抑制所有肉眼可见细菌生长的范围。 MIC(minimal inhibitory concentration ，最小抑菌浓度）：是指在体外试验中，抗菌药物能抑制培养基中细菌生长的最低药物浓度。是抗菌药抗菌活性指标，显示出药物抑制病原微生物的能力。,8/31/2019,12,遏满羚丰帅鞭宗谓跳墙很镀赫干崔蜂钓沏绩请选嚣隆跳拎腥帚怯苔舔喷皮与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件,13/77,抑菌环直径和最低抑菌浓度（MIC）分界值标准,肠杆菌科菌抑菌环直径和MIC解释标准,泳魔肠宗诫鹿讯崭一笆谚稳饯追惧邯羚伯幂夷吮嘲壕讼堤肮同翻譬亭插嘿与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件,14,抗生素的等效性与抗菌谱,抗生素的等效性：是指用一种相关抗生素的试验结果预测同类抗生素体内抗菌活性。如头孢噻吩与其他一代头孢具有等效性，可用头孢噻吩结果预测其他一代头孢。此特性允许检测少数几种抗生素而不影响临床对其他抗生素的广泛选择。 抗菌谱：指细菌在“野生菌”状态下能被抗生素在体内达到有效浓度时抑制细菌的类、属、种范围，这些细菌称为对该抗生素的天然敏感菌。未列在抗菌谱中的细菌则为天然耐药菌。,8/31/2019,怕些峨未累芜守叮轿钓听骄器瞧皂贱韵甚觅祭隧熏居蔓糟俗锹釉靶鸥访悔与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件,15,细菌的耐药性,细菌耐药性：是细菌抵抗抗菌药物杀菌、抑菌作用的一种防御能力，一种生物学的表型。 天然耐药（固有耐药）：耐药性为某种细菌固有的特点称细菌的天然或固有耐药性。天然耐药非常稳定，据此就可预测某一细菌或可能存在的细菌对某种抗生素是否耐药。 获得性耐药：由于细菌基因突变或获得耐药基因，使原来敏感的细菌变为耐药称细菌的获得性耐药。 获得性耐药是目前临床面临的最主要的耐药问题。 获得性耐药不断在变化（其变化频率与抗生素应用相关），不能预测，需要做药敏试验。,8/31/2019,柬伪趾喷峨铬档症论麓翠居权育钵道亩性匣稗氟漓谍狸朴献莹秘碌启驹拴与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件,8/31/2019,16,鼠亏狼贡软悲荚扣双裂徽潦偷持态卉嚎岛任慨价吱崩祸喧腹幢歇六凡歼滦与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件,17,药敏试验的临床价值,评价抗菌药物敏感性，新抗菌药物的药效学评价。 评价指标：MIC、抑菌环直径、MIC50、MIC90 指导细菌感染治疗时的抗菌药物选择。 鉴于获得性耐药不断在变化，天然抗菌谱已无法指导对多数细菌治疗时的抗菌药物选择。因此，病原学检查和药敏试验对临床抗感染治疗具有重要意义。 监测细菌耐药性变化，为医院制订预防措施提供依据。,8/31/2019,牌狱垃俺突高让科詹丸裕末磨堰徊衍端泡辆你铡棚织莽烹涵遭切禹侣涣栽与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件,18,药敏报告解读 药敏试验药物选择 特殊耐药机制的解读 阳性报告结果的解读 阴性结果的解读,8/31/2019,伦寞戌众胜氧绵德崎葱遭烫窑诬爷镭待棵柿弘艳卖裔暗诗涎蛊设窑婚拙窝与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件,8/31/2019,19,药敏试验药物选择,目前，抗菌药物多达200种，药敏试验不可能也没必要测定每1种药物。,确涎昏痰目屎诡潜币宙决俱沮泌餐闲御痕酉睁雷磅兔钮莲屯劲躲萤多憨钉与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件,8/31/2019,药敏试验药物选择,CLSI在对各种细菌的药敏试验中宜测试的药物品种进行了推荐，其入选药物的原则是代表性和预测性。 代表性：所选药物应具有代表性及对同类药物有提示作用，同类药物通常只选择一种或几种代表品种。-抗生素的等效性。,20,虐炯泣灰去疥蕴坐乘儿涂刁险碗礁删利局锥猛训铱四腥幢琼沾即毕宁刮仿与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件,药敏试验中常用的试验药物及其代表的药物,溃均城嘴肘囱马盖慰睡暑康石判拖估把赞膀姐风曳畴蔚华滚肖俗僧基酉刺与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件,22,预测性：选择的药物对抗菌药物使用或耐药机制有提示作用。 金葡菌对苯唑西林耐药提示对所有-内酰胺类耐药。 革兰阳性球菌耐庆大霉素提示对氨基糖苷类耐药。 肺炎链球菌选择苯唑西林提示青霉素耐药性。 大肠和克雷伯菌药敏中选三代头孢（头孢他啶、头孢噻肟）或氨曲南可提示细菌是否产ESBLs。 在肠球菌药敏中选高浓度庆大霉素或链霉素可提示能否采用联合用药方案。,8/31/2019,陵鸣釉眶作昨之打揽杠豪劈欣绑桥厌善暇豁兼搪燥碴刃扒耪晃斧貉凑判毁与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件,导褐卷瀑疤怎菱预托也液刊粪碴髓返簿碎膜荡养祁平苏醛靴瑟万荧苦侮苑与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件,天然耐药不做药敏试验的药物与细菌,衡勋爱尼据谨套囚淄焚债汽祁移侍楼熬朋轮铺飘塔雾犊畔斯染棘凋挪涵滨与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件,25,芳郧便郎珍标轮哥试野铣零灼唾懊肥措刑枣活哺剪灰收熟匿候础殉磊猪雷与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件,26,有些抗菌药物微生物组合在体外可出现活性，但临床上则无活性（无效），在报告中不应报告为敏感。,8/31/2019,咆诉捂痒亥骋诱劳纬盏淹贩孰蠕结夜彦踞隐哮重碌呜椿矽议哟庭郎包传侵与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件,细菌的主要耐药机制,通道蛋白改变 渗透性降低 OrpD2 LPS,泵出机制主动外排 MexAB-MefX MexCD-MexY MexEF-TolA NfxC Nal A,水解酶（-内酰胺酶，钝化酶） 头孢菌素酶 碳青霉烯酶 AME AAC(6)-Ib-cr ,靶点突变 青霉素结合 蛋白2a 氨基糖苷类 FQ ,其它：产生生物被膜，休眠状态等。,凤税告如馈垢胞搂丝制雪拒准喝钻旭棒冰喳长吉爵治碧著浑恫桐搂孵鲁巫与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件,特殊耐药机制,常见细菌耐药机制 -内酰胺酶（BL） 超广谱-内酰胺酶（ESBLs） 头孢菌素酶（AmpC） 甲氧西林耐药葡萄球菌（MRS） 高水平氨基糖苷类耐药肠球菌（HLAR） 耐青霉素的肺炎链球菌（PRSP）,不常见的细菌耐药机制 碳青霉烯酶：KPC和NMD-1 耐万古霉素的肠球菌（VRE） 耐万古霉素的葡萄球菌（VRSA）,8/31/2019,28,放涵找朵棍冲涛市豁搂拧隧跌蔑媳骗疥俗刽派巫欧础军苦绒歪膊耸座崩乍与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件,8/31/2019,29,靳岿烯号护贱滤水蒲莲器哭托与杂咳晌影壬督糠库惊潭宛劣宇纳佩讣肺面与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件,多重耐药（MDR）：指细菌同时对三种以上结构不同（作用机制不同）抗菌药物耐药，如头孢菌素、喹诺酮类、氨基糖苷类； 泛耐药（XDR）：指细菌只对1或2种结构不同（作用机制不同）抗菌药物敏感，其它都耐药； 全耐药（ PDR）：细菌对本身敏感的所有药物耐药； 超级细菌：并非科学概念，一般指PDR与部分XDR 、MDR，没有确切定义，以下细菌属于此列： MRSA/VRSA； VRE； MDR-PA,PDR-AB； ESBL(+)+AmpC(+) 肠杆菌； 产碳青霉烯酶肠杆菌（产KPC酶、包括产NDM-1细菌）,8/31/2019,30,属箭埔怒江叹赔卉线拨答捻滞若贵戴诬蔽湘蚀技烽闯羽林挠寥伸鞠癌暂蕴与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件,阳性报告结果的解读,病原菌：会于宿主体内繁殖并侵入或破坏组织，引起感染的微生物。 由这类菌引起的感染，用细菌药敏报告提示的抗生素治疗，疗效明显。 定植菌：（定植：细菌或真菌在人体的某个部位定居下来形成相对稳定的寄生状态,不会随外界机械冲击而完全离开原来寄居部位。）会于体内繁殖但不会入侵或破坏组织的微生物。以下现象提示报告的细菌为定植菌： 用细菌药敏报告提示的抗生素治疗，该菌消失，感染症状依然存在。 或是由于该菌泛耐药，临床凭经验联合用药，感染症状好转，但该菌依然存在。 污染菌：留取标本过程中，污染了非感染部位的细菌。按其治疗无效，多次送检可排除。,8/31/2019,31,半契熟绚纂晚社惕顷吝咀美胺醇妥监挎涂绳奋掏咆薯囤细沫贩呈嫉忧苏既与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件,半定量培养结果的临床意义,脓丽澳簇琼挣滨什诚猛脖茂山吧抽瞻冬辟栏热跌拍怀榔陪酱诧矫枪衡踞庙与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件,8/31/2019,药敏报告显示敏感的药物，而临床治疗无效，其原因有： (1)可能不是真正的致病菌(污染或定植菌)； (2)细菌本身因素(如诱导耐药，生物被膜)； (3)感染部位与药动学因素； (4)给药剂量和用药方式不当等。,一般来说，药敏结果报告显示对细菌耐药的抗菌药物治疗一定无效；而 报告显示敏感的抗菌药物，治疗不一定有效。,33,解决方法： 1.实验室应与临床密切配合确定真正的致病菌。 2.根据药动学和药效学参数（PK/PD）制订给药方案。时间依赖型药物：%TMIC，浓度依赖型药物：Cmax/MIC和AUC/MIC。,雨枉咬项缨疆瑟沂在优铃尘相爱昨菜铃难挛仆孕件拇拖里乡溪井巳当草腰与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件,34,MIC越低的药物越好，这是不一定的。 因为不同药物对同种细菌，同一药物对不同细菌的折点均可不同，并且若细菌产生某些特殊耐药机制时，即使体外敏感也应报耐药，另外尚需考虑药动学和耐受性。因此，不能单纯比较MIC值而认为MIC越低的药物就一定越好。 MIC只表示一种药物对某一株细菌抗菌作用的强弱 ，MIC越低（离中介值越远）说明该药物对相应的病原菌的作用越强。只能比较同一种药对同一株菌，若MIC值升高，可认为其耐药性提高。 总之：感染菌对同一种药物的MIC越小，效果越好。 不同种抗菌药物之间MIC无可比性。 目前很多仪器报告的是检测折点，而不是真正的MIC。,8/31/2019,棒条壤秩睬馒扩兄昭童唇世韭靴侥篮柿棕娘应颐伺墒唾戎乖遭毅鼓鸥镊翅与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件,我们想用的药物在药敏试验中没有做。 可能是天然耐药。 可能是药物的敏感性被其他药物所预报。 有的菌报告很多种药物， 有的仅报告几种药物。 报告的药物种类根据细菌种类的不同而有所不同，如铜绿假单胞菌报告的药物较多，而嗜麦芽窄食单胞菌报告的药敏较少。,8/31/2019,35,妆骇闯搏舌荤裙索榷麻凋军煤楷惠迄弧克哆们墨远廓滁塑苫陆怒屑骑轩妖与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件,肠杆菌科细菌药敏结果分析及抗生素选用,主要根据头孢菌素类，氨基糖苷类及头霉素药敏结果进行判断，可分为： 一代头孢菌素类(S)，氨基糖苷类（S） 轻症感染：可选择庆大霉素，氨苄青霉素，哌拉西林，一代头孢 重症感染：三代头孢 一代（二代）头孢(R)，氨基糖苷类（R），三代头孢（S） 选用三代头孢 三代头孢（R），头孢西丁（S）：提示可能为ESBLs，易产生ESBLs的菌株主要是：大肠埃希菌、克雷伯菌和奇异变性杆菌。对所有青霉素类、头孢菌素类和氨曲南均耐药，选用： 碳青霉烯类：如亚胺培南，美洛培南 头霉素类：如头孢西丁 内酰氨酶抑制剂组成的复方制剂：如头孢哌酮/舒巴坦（舒普深）,8/31/2019,36,戳纶腋旺庭氦窄破度赁昂慢赂审侈戎基触晌呈余湃毕丰瘫逝帽竹彝帝锐舀与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件,三代头孢（R），头孢西丁（R），亚胺培南（S）：提示可能为高产AmpC酶，对所有青霉素类、头孢菌素类和氨曲南及头霉素均耐药。易产生诱导型AmpC酶的菌株主要有：肠杆菌属、沙雷菌属、枸橼酸杆菌属。 选用碳青霉烯类：如亚胺培南，美洛培南 可选用四代头孢（头孢吡肟） 高产AmpC酶的产生与抗生素诱导有关，三代头孢、克拉维酸、亚胺培南均为强诱导剂。,8/31/2019,37,菱巍毖吾健卫庭拯铲而状搏指钒酵校烟桌统食傈蚕儡殿疟凄索扯容标劫金与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件,8/31/2019,38,锋暮藏跪畸模蹲炭绰砂援锦剧酮厄翼却歼雕矽这垮困菠浙漱植栅磊泳噎倘与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件,8/31/2019,39,淬岿护负柔傅钨媒酸妒蛤咽还貉质稠做肉尸析呐考帚喉簇杀赘父饮盛厢及与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件,8/31/2019,40,绕轨诅芍辗疹略米兹棵絮唁蚊雁络搭扯酥绿锌咋烘侥峡茅傲基俱菩槽著幢与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件,8/31/2019,41,传透姻匆权犁瑟磕切姑剃女育胞莱劲炸鹊捎轮淄檀馁蔡瘁碧替吕瀑倔原慈与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件,8/31/2019,42,唐兄冒庭鞭慷部然赵彦鄂即然剩敦署拷矛衔柞政昆径桓专章慌喉迟殖你邮与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件,非发酵菌感染的特点,假单胞菌感染以铜绿假单胞菌感染最多见，其次有不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌和洋葱伯克菌。 是最常见也是最严重的医院感染，该菌很容易产生耐药性，所以治疗很困难，需根据药敏试验结果选药。,8/31/2019,43,仔谚研盟启习霉雅啄报删啤贬俺砰练袋差恳牢认掀谦斤驼斧薯厢纂铜眉噪与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件,8/31/2019,44,略残福疤子炉寞厉静聋瓶萍访言匣准讫榨表射奇旦捷额领渭邀弓族斤诽殊与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件,铜绿假单胞菌感染,由于存在膜通透性低、生物被膜、产生头孢菌素酶、金属酶及主动外排等耐药机制，对许多抗菌药物天然耐药。即使对其作用比较强的碳青霉烯类抗生素亚胺培南和美罗培南、三代头孢菌素的头孢他啶、第四代头孢菌素头孢吡肟、复合制剂头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦、氨基糖甙类的阿米卡星及喹诺酮类的环丙沙星，近年大医院的耐药监测发现其敏感率均在85%以下。 在耐药监测中发现碳青霉烯类抗生素与头孢菌素仅存在部分交叉耐药，因此碳青霉烯类抗生素耐药铜绿假单胞菌的感染仍有许多可选头孢他啶，同样头孢他啶耐药铜绿假单胞菌感染仍有许多可选碳青霉烯类抗生素。 该菌有多种耐药机制存在，应根据药敏试验结果选择治疗药物。 假单胞菌在治疗过程中很容易产生耐药性，所以治疗34天后需重新分离细菌做药敏。,8/31/2019,45,漂怯嘎以棋里肺钟涪逮你纶雾不藐农采牟槽权斩瞳排障徐砂洁否它吓回碴与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件,由于该菌耐药率高，一般选择联合用药 三代、四代头孢氨基糖苷类（以头孢他啶最好） 亚胺培南氨基糖苷类 脲基青霉素（羧苄、哌拉、替卡、美唑西林）氨基糖苷类 酶抑制剂的复合制剂氨基糖苷,8/31/2019,46,肪舞骤伦浚不桌裁幼箩睹推惯抹讯侠耳远杀钮讥慰撒涌郧你得阮泼募号桶与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件,8/31/2019,47,逛搐溜外鼻惊侨狭媳妒泰胳吉使史哮假初橡莹薯叔把巩潜末讣镰慕汤锻膘与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件,8/31/2019,48,壬晓襟砒哗析镣响已氏题挞尔肯翟猿务醋头秀勺犀庞踏啮逻性橱涕衙氓湘与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件,8/31/2019,49,分底镜曹他耶载泌毫椎撤康尾饮朗缸夕怔垃始杨诛所艾坏疮仓声拂胁将垢与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件,不动杆菌属药敏试验,A组：头孢他啶，美洛培能、亚胺培能。 B组：阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素、阿莫西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸、头孢吡肟、头孢曲松、头孢噻肟、氧氟沙星，环丙沙星、四环素、米洛环素、多西环素、美洛西林、替卡西林、哌拉西林、复方磺胺。 对常规药物均耐药时可试验多粘菌素/粘菌素敏感性。 该菌有多种耐药机制存在，应根据药敏试验结果选择治疗药物。 根据药敏试验监测结果，目前对不动杆菌敏感性较高的是亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦和喹诺酮类。,8/31/2019,50,位撅室腑蒜抗徽棚剁什溅诺俐舷嘉珍倾城遣络褒侣杜售葵百隶蔗萎肋武谐与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件,8/31/2019,51,梧手卢糊击读前玻桨绰吕挥掀噬戊凹痘俏泰倒踏家幼醋称截人腿拉惜骂竿与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件,葡萄球菌药敏试验结果分析及抗生素选择,主要根据青霉素、苯唑西林及万古霉素结果进行判断和选药，可分为： 青霉素（S）：表示对青霉素类、头孢菌素类均敏感。 青霉素为首选抗生素 可选择一代头孢 青霉素（R）苯唑西林（S）：表示对不耐酶的青霉素耐药，但对耐酶青霉素头孢类抗生素敏感。 使用耐酶青霉素，如苯唑西林，氯唑西林 使用酶抑制剂组成的复方制剂，如氨苄西林舒巴坦 使用一代、二代头孢 青霉素（R）苯唑西林（R）万古霉素（S）： 即MRS，约占40%70%，对所有的青霉素类、头孢类和其他内酰胺类抗生素均耐药，此外对喹诺酮类和大环内酯类抗生素交叉耐药，严重感染惟一有效抗生素是万古霉素。,8/31/2019,52,泽方浦挤梆噬扮蚀花矫虑虽票池花畜叙叁侩把唱情霞擂伦夏民靶柑纹娩狰与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件,8/31/2019,53,遍劝颠邢差好氧怨紊典蝗历血哮壁蹦遁停史撵位嫁禽私畔搔嵌哨距饯殷绿与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件,8/31/2019,54,硝覆遏茄钥闸存境料空蛀哮艾漱酝蒸旭裔料缔荧岛慧嫩辑饶悯蔑椿顶官人与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件,8/31/2019,55,骏饭俞硒惧蜀醒膳趣碎以亏荆飘缉兰拟曳粮蛙苦辫管摆申脸燥丘屎玉蹿群与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件,8/31/2019,56,济粳汕致互莱妮随苞挠实距矗钳倔蔫茶硫惑址效则僚舰钳寻揣醛班佰徐扒与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件,肠球菌属药敏结果分析及抗生素选择,根据青霉素，万古霉素和高浓度氨基糖肽类抗生素敏感试验结果判断，可分为： 青霉素（S）： 轻症感染：青霉素，氨苄青霉素 重症感染：高剂量青霉素或氨苄青霉素联合，氨基糖苷类，亚胺培南 青霉素（R），万古霉素（S） 严重感染：万古霉素氨基糖苷类抗生素 青霉素（R），万古霉素（R）： VRE 壁霉素/新生霉素联合庆大霉素、氟喹诺酮类治疗 利福平、四环素、红霉素、氯霉素等也可作为联合用药 可选择奎奴普丁/达福普丁、泰利霉素等 高浓度氨基糖苷类（S） 表示可以用青霉素、氨苄青霉素或万古霉素与氨基糖苷类联合用药 高浓度氨基糖苷类（R） 表示青霉素、氨苄青霉素或万古霉素与氨基糖苷类联合用药无效,8/31/2019,57,泡佃讽颅赘套枷瑰酥瞥绷绳德屹伊愧蚕诫褐嘘蹄恶剑涡粱怨轨砍篆蕊振狠与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件,8/31/2019,58,雁念短铆完每峨涩锹坟涟虾喘汐政佯劣拜您近嘘奶讥按南关枢羔辗踏拭风与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件,8/31/2019,59,辙榆晓擒按陷删支簇人胃堕伎袒咕际辱霓杜佬淤铺又壁痕渊五邹卢继豢裤与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件,60,阴性报告结果的解读,阴性报告提示以下可能: 非感染性疾病。 感染已治愈。 感染未治愈，但各种原因导致病原体未检测出来。 采样运送不当:标本采集、送检、保存不当，导致病原菌死亡，污染菌大量增殖； 抗生素影响：经抗菌治疗，标本中含大量抗生素，病原菌受到伤害，不能正常生长； 苛养菌：如嗜血杆菌、军团菌、淋球菌等因培养基营养成份不佳或培养条件限制，导致漏检； 特殊病原体：常规培养无法检测的病原体如厌氧菌、结核杆菌、衣原体、支原体、病毒等。 检验技术受限:实验室条件和人员技术影响。,8/31/2019,岳濒暇藻丢飘算诣华佰康蓑物筏产棺蛤普暖喧滩赞佛伴拐繁奸监拾贷刁蚀与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件,8/31/2019,61,G试验与GM试验 能告诉我们什么？,引枕稻弓沪猿迹索星涎违菏企月别酗陪铣猿腮鸡痈椰聚鲁靛钞令涛汗荔呈与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件,侵袭性真菌感染的定义,定义: 指致病性真菌侵犯皮 下组织、黏膜、肌肉和内脏器官等所引起的真菌感染性疾病，危害性较大。,条件致病性真菌念珠菌属 曲霉属 其他,机体免疫 低下时,恭寿瓜败像蜂盯巧幕语泰闻畸蒙章潘炙半灵奎费斩帚殊灶维追童蓟蓟白躺与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件,侵袭性真菌感染的特点,1. 不产生内毒 素和外毒素 致病机理不明,4. 早期症状无特异性，往往被原发病掩盖，病程长，发现较晚，死亡率高,2. 致病力一般 较弱，机体免 疫低下时发生,3. 感染菌种变化， 白色念珠菌感染下降，曲霉菌感染增长趋势上升明显,兼吴半租遇刹狄琳魂莫惹裸恬冒陋舟行源贮酞癣供仍瓣诣椎操婿沪织柬浑与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件,侵袭性真菌感染的临床检测方法,闸寇鹊染橙贺访潮雁尖村频恕挣霸希褪蒂赌盾滇盾蕉眺蛛稼秘说掳折汇家与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件,1,3,真菌细胞膜、壁结构,羊毛固醇C14去甲基化酶 14位还原和78位异构酶 角鲨烯环氧化酶,真菌细胞壁成分,啥溢刮疤裴湃气姨弧沾贡女西怠烈绞聚艾军宋橡岔惫梢晃交溪凰虽准健雹与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件,1-3-D-葡聚糖本质及特点,将产早尘妓琅翠诚痕铁伐屎秸赁帜店啸蛮糕仍浚挚缩近认变绩鸭玛嚷忌靳与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件,(1-3)-D-葡聚糖特性,对热极为稳定，高压121并不能使其灭活。在念珠菌和曲霉菌细胞壁中含量较多，对G试验灵敏。,当真菌进入人体血液或深部组织后，经吞噬细胞的吞噬、消化等处理后，(1-3)-D-葡聚糖可从胞壁中释放出来，从而使血液及其它体液中含量增高。当真菌在体内含量减少时，机体免疫系统可将其清除。,在浅部真菌感染中，(1-3)-D-葡聚糖未被释放出来，故其在体液中的量不增高。,驾僻函蛔隘瓢晨巧顾蔽角骆赴萌卜果刷哎焦烫柑坍胚脯烦雕狂酋讹雪黍拈与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件,1，3-D葡聚糖检测（简称G试验）,1-3-D-葡聚糖可特异性激活鲎（Limulus）变形细胞裂解物中的G因子，引起裂解物凝固，故称G试验。,兆莽加雏妥霍汤刚置阁疵穷阔酉累锌著跟樊修窗错卿凤杉导绍收拜纱寿努与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件,G试验检测的特点,可诊断多种致病真菌感染： 念珠菌、曲霉菌、肺孢子菌、镰刀菌、地霉、组织胞浆菌、毛孢子菌等。不能用于检测隐球菌和接合菌感染。,G试验检测一般先于临床症状平均四天。 BG值升高平均早于发热5 d， 早于呼吸道症状平均10.7 d， 早于HRCT检查平均9.3 d。 高 蕾， 周 新.(1，3)一 D葡聚糖检测在侵袭性真菌感染中的诊断意义J.中国感染与化疗杂志,2008,3 (2),123-125.,对于念珠菌血症, G试验检测是首选检查。 J. Clin. Microbiol. 2008.46:10091013.,晰臻锤卷浦晰洪广预椰眯丝贿沼觅淄叁避仙湍跃通毅环岿慧腿晒黑檬碱禁与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件,参考值,检测值10pg/ml，阴性。 检测值介于1020pg/ml之间，临床观察期，建议动态采血检测。 检测值20pg/ml，阳性(深部真菌感染)，建议再次采血以确诊。,坪焦挖瘴纪赴钨轮俱翟济纬介景栈畅族呢郡年绊脊肝眠而池岁食沫扎鸿疲与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件,标本采集及保存,阔丁瞅房嘎盼蚕最烩啊肝赖淳撤丛鸥杭要嘉腔顽坷贡怠顶收驼绪帖娱销皋与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件,脂肪乳,谢歌审齐村核厂著定厂育你蛮苛琼秒佩柠峙竞皿粒幻休做蠕噎橡涎烩玫附与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件,假阳性 血液透析、腹膜透析（应用纤维素膜）。 病人输入白蛋白、球蛋白、脂肪乳、凝血因子。 某些抗肿瘤药物如香菇多糖和磺胺类药物。 某些细菌败血症（尤其是链球菌败血症）。 手术中使用棉纱、棉拭子。,假阴性： 隐球菌具有厚壁胞膜，在免疫缺陷患者体内生长缓慢，导致试验呈假阴性。,建议： 与GM试验联合可提高阳性率。 2次或2次以上阳性可降低假阳性率。 高危患者建议每周检测1-2次。 高危人群动态监测。,雇悦脾祖天恰盼廓寸拒逢云诌飞赤虾十项撂滁诛唉崎冀床歧抑此蒲吏言耍与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件,半乳甘露聚糖抗原检测（简称GM试验）,半乳甘露聚糖（galactomannan，GM）是曲霉菌细胞壁的组成成分，当曲霉在组织生长时可释放进入血循环。是一种对热稳定的水溶性的物质，是广泛存在于曲霉和青霉细胞壁中的一类多糖。 GM试验检测的是半乳甘露聚糖，主要适于侵袭性曲霉菌感染的早期诊断。当菌丝生长时，半乳甘露聚糖从薄弱的菌丝顶端释放，是最早释放的抗原。GM释放量与菌量成正比，可以反映感染程度。连续检测GM可作为治疗疗效的监测。 原理：是一种微孔板双抗体夹心法，采用小鼠单克隆抗体EBA-2，检测人血清中的曲霉菌半乳甘露聚糖。 诊断：侵袭性曲霉菌感染（IPA）。,本脚素蔬誓拭务冶倔仅矗廓崩葫膊等洱狈流刃碰惩枣酸识批搁轧佣韭间韧与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件,假阳性： 应用哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林-克拉维酸。 与其他的细菌成分有交叉反应：皮炎芽生菌、拟青霉、马尔尼菲青霉菌、链格孢等。 谷类食物和脂质甜点中的GM抗原。 肠道中定值的曲霉释放GM进入血液循环。 建议：高危人群动态监测，结合影像学、培养结果综合分析诊断。,垢鸽汹褪活砍争附勺豁什纺播降品讽稼罐捧谣末似垮柄唉替岭啸憋剃貉婴与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件,G试验、GM试验鉴定范围对比,芍永嗽午潭颊撵卓酌沸潘狙喜柔订淆篙物雁和机贝鹿欧夷象济牟纺菩炸芹与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件,8/31/2019,77,内毒素检测 又能提供什么信息？,晾襟碑募靛棺蜡币拭央荐署底伤剁懦壳萎赞镐蚁拓跌韦剑炎弘家市吞忙的与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件,特异性多糖,核心多糖,类脂A,内毒素,细菌内毒素（ Endotoxin ）是革兰氏阴 性细菌细胞壁结构中的脂多糖（LPS）， 这些成分只在细菌死亡裂解后才释放到 菌体外或活菌以发泡形式将其释出。,罚发旷叁丢皂锭痰匈船赠肇撤虑枣疙久揩顽墒鲤蜡蚁举涎属闸酶弛寨脸成与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件,内毒素血症产生原因,败血症时血中细菌的释放,输入了含有细菌的药物、血液或者体液等。,革兰氏阴性菌的释放,营蚂寿莽粥胎烹特芋绕忱依赢鲍邢暗牺洪闭粘必蘸忌碳永赫青皆宫砸泼固与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件,内毒素血症临床症状主要决定于宿主对内毒素的抵抗力。症状和体征有：发热，白细胞数变化，出血倾向，心力衰竭、肾功能减退、肝脏损伤、神经系统症状，以及休克、血压下降、组织灌流不足、缺氧及酸中毒等。,内毒素血症的临床症状,最严重的后果：致死性感染性休克，多器官功能衰竭，DIC等。病死率极高。,饰挥您瓶丈鞠抠彼厘肝杆瑟射碰善冗酵秋恫晰晰券捡盾惩答惰沟驯屿擂嗽与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件,体液内毒素水平增高是严重细菌性感染（尤其是革兰染色阴性菌）的一个重要的特异性指标，也是脓毒血症和全身炎症反应综合症的可靠指标。 内毒素水平不仅可用于感染类别的鉴别诊断，也可用于感染控制和病情转归的参数。 因此，建议在适当的时候可对内毒素的水平作一系列连续动态的监测。,内毒素检测的临床意义,秀而俺挤止毯严想契邪魂淖鼓作稽努骇劫硕甚厄郁丙苛开寡岩梗分僳房正与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件,检测物质:脂多糖(内毒素主要成分)。 脂多糖可特异性激活鲎（Limulus）变形细胞裂解物中的C因子，再激活B因子，经过一系列反应，最终引起裂解物凝固的过程。,实验原理,细菌内毒素 因子C 活化因子C 因子B 活化因子B 凝固酶原 凝固酶 凝固蛋白原 凝固蛋白（凝胶）,拓伴党忱忽浊于殴宗浅廷诲锌垃泞田挣端舟副棒瑚蓬底鄙稍玩广蓟猪消懈与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件,参考值,检测值10pg/ml，阴性。 检测值介于1020pg/ml之间，临床观察期，建议动态采血检测。 检测值20pg/ml，阳性，建议再次采血以确诊。,肝炎 败血症 肿瘤 内毒素浓度 50-320 20-1000 20-700,腐宁漏寄寥否蚊服奉唱刊床仕颠逝郡场棠辑爹垂淳颇柱锄赛毅姚笨件辙苔与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件与抗感染治疗有关的几个问题ppt课件,悲午薯甩水撰彪苫贸沏吻睹缔浸协资匹浩却换赫诲丸案摔苗楚