课件：重度中毒的胃肠道净消济南年会.ppt

重症中毒的胃肠道净消,临沂市人民医院 廉永刚,急性中毒是指人体在短时间内接触毒物或超过中毒量的药物后，机体产生的一系列病理生理变化及其临床表现。 急性中毒病情复杂、变化急骤；严重者出现多器官功能的障碍或衰竭甚至危及患者生命。,流行病学-美国,损伤相关疾病发病率和病死率中，中毒是第二大原因 2014年有毒物质暴露报告数超过289万人次； 主要集中在20岁以下低年龄段，占61.28 ； 毒物暴露途径，以消化道摄入为主，占83.7；意外接触是主要接触原因，占79.4； 毒物暴露地点 93.48 集中于家庭； 毒物类型以药物和日常生活用品为主，前五类毒物分别为镇痛药 （11.3），化妆品 个人护理产品 （7.7 ），家庭清洁物质 （7.7 ），镇静剂 安眠药抗精神病药 （5.9 ），以及抗抑郁药 （4.4 ）。,美国中毒控制中心国家中毒数据系统（National Poison Data System，NPDS） 年年度报告,流行病学-中国,损伤和中毒是继恶性肿瘤、脑血管疾病、心脏病、呼吸系统疾病后的第五大死亡原因，占总病死率的 10.7%。 急性中毒男女比例为 1：1.31，女性中毒例数明显高于男性。 急性中毒患者年龄集中在 2029 岁 和 3039 岁，尤 其 是 2029 岁，占40.28% 。 急性中毒途径以消化道为主(80.8% )，地点以家庭为主；自杀是急性中毒的重要原因(57.9% ) 急性中毒的毒种主要有药物、乙醇、一氧化碳、食物、农药、鼠药6大类；乙醇作为单项毒种在中毒物质中占第一位。 急性中毒病死率为 1.09%7.34% ，其中农药中毒占急性中毒死亡的 40.44% ，农药中毒种类主要是有机磷农药和百草枯，百草枯中毒病死率为 50%70%。,陈兴，侯天文，例玮，等.我国急性中毒流行病学现状分析 【J】.医学综述，2008，14（15）：2374-2376 DOI：10.3696、j.jssn1006-2084.2008.15.045. 中国医师协会急诊医师分会 急性中毒诊断与治疗中国专家共识 【J】.中华急诊医学杂志 2016，25(11):1361-1375.,中毒病情分级与评估,1998年欧洲中毒中心和临床毒理学家协会 （APCCT）联合国际化学安全计划和欧盟委员会 推荐了中毒严重度评分（Poisoning Severity Score，PSS）. 在目前已知的所有急性中毒种类中，除非已有明确的针对该种中毒的严重程度分级标准，其余急性中毒均推荐参考中毒严重度评分（PSS) ，实行急性中毒病情分级并动态评估。,消化系统、呼吸系统、神经系统、心血管系统、代谢系统、肝脏、肾脏、血液系统、肌肉系统、局部皮肤、眼部、叮咬处局部反应。,急性中毒的诊断主要根据毒物接触史、临床表现、实验室及辅助检查结果； 目前临床上尚无法做到利用实验室毒物分析来快速明确诊断所有的毒物,急性中毒诊断,中毒急救,救治原则 迅速脱离中毒环境并清除未被吸收的毒物； 迅速判断患者的生命体征，及时处理威胁生命 的情况； 促进吸收入血毒物清除 解毒药物应用； 对症治疗与并发症处理； 器官功能支持与重症管理。,胃肠道净消方法,催吐 洗胃 吸附剂 导泻 全肠灌洗 灌肠,历史：公元前5世纪，有两千多年历史 理论依据：经口是最重要的中毒途径 不让毒物吸收入血就可以阻止中毒 生理情况下胃肠道的排空时间是6小时 临床证据：通过洗胃等治疗成功救治中毒患者 呕吐液、洗胃液含有毒物成分 没有足够的理论依据 各版教科书、中毒专著都把胃肠净消治疗作为抢救中毒的最重要的基本救治原则。,催吐（ Emetic ）,服用温水后，机械催吐。 对于清醒的口服毒物中毒患者，催吐仍可考虑作为清除毒物方法之一，尤其是小儿中毒患者 对大多数中毒患者来说，目前不建议使用催吐，催吐前需注意严格把握禁忌证，包括： 昏迷 （有吸入气管的危险）； 惊厥 （有加重病情的危险）； 食入腐蚀性毒物（有消化道穿孔、出血的险）； 休克、严重心脏病、肺水肿、主动脉瘤； 最近有上消化道出血或食管胃底静脉曲张病史； 孕妇,American Academy of Clinical Toxicology and European Association of Poisons Centers and Clinical Toxicologists Position Paper：Ipecac Syrup J .J Toxicl Clin Toxicl .2004.42：133-143.,Krenzelok EP，McGuigan M. Lheur P. et al. Position statement： Ipecac Syrup J .J Toxicl Clin Toxicl ，1997，35(7)：699-709,主要药物：吐根碱糖浆 Emetine（吐根碱）emetics（催吐药） 非处方药 用法：30ml po，随后服240ml水 起效时间：一般20min内 持续时间：30120min 地位：临床应用呈下降趋势,催 吐临床研究,最近研究表明吐根碱催吐可显著降低许多药物的胃肠道吸收（Anonymous. Position paper: ipecac syrup. J Toxicol Clin Toxicol 2004;42:13343） 其有效性有高度的时间依赖性，如摄入毒物后超过30min则看来不可能有临床疗效,催 吐study1,Albertson TE, et al. Ann Emerg Med 1989;18:569 病例：200例，轻-中度中毒病例 方法：A prospective, randomized clinical trial 比较：吐根碱糖浆+活性炭（AC） to AC疗效 结果 单用AC组急诊留观时间明显少于吐根碱+AC组（6.00.3 vs 6.80.2 h） 两组住院率（11.2% vs 14.0%） 、ICU和病房住院时间无显著性差异 吐根碱+AC组并发症发生率 5.4% ，而单用AC组为0.9%，有显著性差异 吐根碱+AC组发生吸入性肺炎：3/93，对照组：无,催 吐Other study,其他几个研究也未能证实：吐根碱+AC疗效优于单用AC组 相反吸入性肺炎并发症的发生率增加了 Kulig K, Bar-Or D, Cantrill SV, et al. Management of acutely poisoned patients without gastric emptying. Ann Emerg Med 1985;14:5627 Pond SM, Lewis-Driver DJ, Williams GM, et al. Gastric emptying in acute overdose: a prospective randomised trial. Med J Aust 1995;163:3459,催 吐初步结论,没有研究证实应用吐根碱能改变急性中毒病例的预后 一些研究表明：吐根碱治疗组可能增加并发症发生率和延长住院时间 美国FDA已经考虑把它撤出over-the-counter（OTC） 美国儿科学会也不推荐家庭储放吐根碱 吐根碱已不再是急性中毒常规用药,洗胃（Gastrolavage GL）,洗胃始于19世纪早期 方法： 病人左侧卧位 置入大口径口胃管（36-40F） 经管滴入洗胃液（温暖的NS或自来水）200300ml，然后用重力虹吸原理引出 总共用几升水冲洗胃内容物，终点未定论 不同于胃引流（对摄入液体状毒物有效）,洗胃（GL）,注意事项 必须保持气道通畅或气管插管 癫痫病人和急性意识恶化病人禁忌（除非已镇静和气管插管） 心电和脉搏氧饱和度监测 准备好吸引器,洗胃（GL）,相关研究结果显示洗胃能降低急性 （尤其是重度）中毒患者的病死率，同时也建议对此结果做进一步循证医学研究 。 建议洗胃的原则为愈早愈好，一般建议在服毒后 1h内洗胃但对某些毒物或有胃排空障碍的中毒患者也可延长至 46h 。 对无特效解毒治疗的急性重度中毒，如患者就诊时即已超过 6h，酌情仍可考虑洗胃 。 对于农药中毒，例如有机磷、百草枯等要积极；而对于药物过量，洗胃则要趋向于保守 。 洗胃可导致较多并发症（包括吸入性肺炎、心律失常、胃肠道穿孔等）。,经口服中毒，尤其是中、重度中毒。无洗胃禁忌证。,口服强酸、强碱及其他腐蚀剂者 食道与胃出血、穿孔者，如食道静脉曲张、近期胃肠外科手术等。,适应证,禁忌证,腐蚀性酸类,口服者通过鼻饲管或胃管抽取胃内容物，但应避免引起呕吐及防止穿孔。 禁用催吐（防止酸返流再次导致食道灼伤）、 禁用导泻（防止肠道灼伤）及禁用活性炭（活性碳对酸无吸附作用，且影响内窥镜检查，如果存在穿孔，活性炭颗粒引发的炎症更为严重）。,腐蚀性碱类,口服碱后立即给予稀释有助于减少灼伤； 未经检查是否存在穿孔时不推荐使用中和疗法； 在病情许可情况下，可在空腹时通过胃管小心洗胃； 避免引起呕吐及使用活性炭。,洗胃并发症,吸入性肺炎 急性胃扩张 胃穿孔 上消化道出血 窒息 急性水中毒 呼吸心搏骤停 虚脱及寒冷反应 中毒加剧,洗胃前以及洗胃的注意事项,充分评估洗胃获益与风险。 征得患者或患者家属同意，病方能理解并予以配合。 若患者昏迷，需在洗胃前先放置气管插管以保护呼吸道 洗胃全程对患者实行生命体征监护 洗胃前应检查生命体征，如有缺氧或呼吸道分泌物过多，应先吸取痰液、保持呼吸道通畅，再行胃管洗胃。 在插入胃管过程中如遇患者剧烈呛咳、呼吸困难、面色发绀，应立即拔出胃管，休息片刻后再插，避免误入气管。 洗胃液的温度一般为 35左右 ，洗胃液总量视毒物酌情应用；每次灌入量一般为 300500，并视患者体质量予以调整。 注重每次灌入量与吸出量的基本平衡,结束洗胃应满足下述条件之一 洗胃的胃液已转为清亮。 患者的生命体征出现明显异常变化。,Benson BE，Hoppu K，Troutman WG， et al. Position paper update：gastric lavage for gastrointestinal decontamination J. Clin Toxicl (Phila)，2013,51(3)，140-146. DOI：10.3109/15563650.2013.770154,Li Y，Tse ML，Gawarammana I，et al. Systematic review of controlled clinical trials of gastric lavage in acute organophosphorus pesticide poisoning J. Clin Toxicl (Phila) 2009,47(3),179-192.DOI：10.1080/15563650701846262,洗胃临床研究,志愿者研究表明洗胃可从胃中清除可观数量的毒物 同催吐相似，疗效有明显的时间依赖性 超过60min后，疗效则非常有限 一研究表明洗胃可导致胃内容物通过幽门，加速毒物的吸收 没有研究证实洗胃+AC治疗急性有症状中毒病例 （未分类）疗效优于单用AC,洗胃临床研究,争论点 病人未分类，也许亚组有效？ 是否是随机分组（GL+AC组 vs AC组） 非双盲 研究指标高度的主观性，而非可靠变量 洗胃组（GL）病人意识可能要差于AC组（病例选择偏倚，可致更轻病人分至AC组）,洗胃临床研究,Kulig and colleagues reported that 22% of patients assigned to GL deteriorated, compared with 27% treated with AC alone Pond and colleagues reported that 7% of patients assigned to lavage deteriorated, compared with 13% in the AC-alone group,洗胃小结,在未分类的急诊中毒病例中，GL+AC组并不优于单用AC组 有限的研究表明GL操作可增加ICU住院率、气管插管比例、并发症发生率。 对无特效解毒治疗的急性重度中毒，虽没有足够循证医学证据，仍提倡早期充分洗胃。,2019/8/31,31,可编辑,吸附剂（ Sorbent ）,活性炭是一种安全有效、能够减少毒物从胃肠道吸收入血的清除剂 。 蒙脱石散、高岭土（白陶土）是目前应用较为广泛的天然吸附剂，也被用作胃肠道吸附剂 消胆胺是一种季胺类阴离子交换树脂，也可作为胃肠道吸附剂用于临床急性中毒 聚乙烯磺酸钠（SPS）：也是一种树脂,活性炭,活性炭：木浆经过蒸汽或化学处理而成表面积: 极大多孔物质（9501500m2/g） 毒物能结合在活性炭微孔壁上，未解离的盐类和低溶于水的化合物最易被吸附 被活性炭吸附的物质：几乎所有化学品（如药物）均能被活性炭吸附，有条件者多数情况下应给予活性炭 服用活性炭无临床效果物质：无机酸、无机碱、乙醇、砷、硼酸、溴化物、氟化物、锂盐、钾盐,活性炭剂量,普通剂量：1g/kg，配制成15% 当前推荐剂量：25100g，成人 研究有限：一研究提示活性炭和药物剂量最佳比值10：1（一抗结核药） Chyka PA, Seger D. Position statement: single-dose activated charcoal. American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. J Toxicol Clin Toxicol 1997;35:72141.,活性炭有效性,时间依赖性很强 尽可能快速应用 推荐意见：活性炭应在毒物摄入后60min内应用 但一研究显示：在摄入对乙酰氨基酚后小时，活性炭能降低毒物的吸收约22% 且对持续释放的毒物或抗胆碱能药物中毒，活性炭的疗效可能更好,活性炭并发症,恶心呕吐 如没有治疗的“过量”病人呕吐发生率为10%，AC组发生率为25%；但也有研究表明两组呕吐并发症发生相似 一些专家推荐：在应用AC前，用止吐药物 肠梗阻：常发生于应用多剂AC 误吸：最严重并发症，但少见 动物研究显示：AC沉积在小气道致ALI，阻塞气道可导致气压伤，增加微血管渗透性，系统氧合下降，代谢性酸中毒 Arnold TC, Willis BH, Xiao F, et al. Aspiration of activated charcoal elicits an increase in lung microvascular permeability. J Toxicol Clin Toxicol 1999;37:916.,活性炭临床研究,病例：无起始中毒症状病人 方法：比较AC（n=220） to 对症处理组（n=231） 病人至少留观4h，精神专科医师评价4h 结果：两组均无病例恶化 结论：提示无起始症状型中毒病例不能从活性炭治疗中受益 Merigian KS, Woodard M, Hedges JR, et al. Prospective evaluation of gastric emptying in the self-poisoned patient. Am J Emerg Med 1990;8:47983,活性炭临床研究,病例和方法：1497例中毒病人（非选择性，包括无症状型）随机分到AC组（n=399）或对症支持组（n=1080） 结果：两组病例恶化比例、需要住院比例（病房和ICU）无显著性差异，但AC组在急诊留观时间更长（超过1h） Merigian KS, et al. Am J Ther 2002 Cooper GM, et al. J Toxicol Clin Toxicol 2002,蒙脱石、高岭土（白陶土）,蒙脱石的表面积为 17.5/g，但如将其所有片层从晶格中抽出并计算总和，其比表面积可达800 /g. 蒙脱石可制成蓬松 灰白 色 粉 末，并且在水中形成细微的 无 味 的 悬浮液. 蒙脱石可覆盖整个消化道表面，是一种高效的消化道黏膜保护剂，阻止毒物吸收并对毒物起固定作用. 高岭土的本质是水合氧化铝硅酸盐，其主要吸附活性在于二氧化硅成分 ,高岭土作为口服吸附剂目前主要用于百草枯急性中毒的救治.,蒙脱石-临床研究,蒙脱石散也可减少百草枯毒性，洗胃前和洗胃后及时给予灌胃，使其与残余的百草枯在胃内充分接触、结合，结合物不进入血液循环，经导泻可直接经消化道排出体外；并有助于消化道上皮组织再生修复。 赵波，菅向东等 序贯式全胃肠道灌洗法治疗急性百草枯中毒的临床研究 J中华劳动卫生职业病杂志， 2015，3 (33) :213-215,陈翠珍等将326 例有机磷农药中毒患者分为观察组和对照组，观察组口服或胃管内注入蒙脱石散剂，对照组口服活性炭，结果发现观察组阿托品化时间 胆碱酯酶恢复时间 阿托品和氯磷定用量 患者住院时间和病死率均明显少于对照组. 陈翠珍，陈爱，刘小平，等 蒙脱石散剂治疗急性有机磷农药中毒的疗效观察J现代医院， 2006 ，5 (10 ) :44-45,高岭土（白陶土）-临床研究,Ofoefule等在一项体外实验中评价了高岭土、 三 铝酸镁对盐酸环丙沙星的吸附效果，发现高岭土和三硅酸镁吸附环丙沙星有效，且吸附效果取决于所用吸附剂的量。 Ofoeful S I,Okonta M . Adsorption studies of ciprifloxacin: evaluation of magnesium trisilicate, kaolin and starch as alternative for the management of ciprifloxacin poisoning 【J】 Bollettino Chimico Farmaceutico,1999,138(6):239,胡蓬勃等将 40例患者随机分为白陶土辅助治疗组，给予白陶土口服后导泻和无白陶土治疗的对照组，观察两组多脏器功能障碍综合征发生时间、住院期间死亡时间、全部死亡病例存活时间以及痊愈率，发现白陶土组与对照组在所有观察项目中的差异均有统计学意义，认为白陶土辅助治疗急性百草枯中毒可以延缓病情进展，延长生存时间，提高 痊愈率。 胡蓬勃，崔守永，姜海明等 白陶土辅助治疗急性百草枯中毒疗效观察J济宁医学院学报，2007 ，29 ( 4) :34,导泻,导泻也为目前常用清除毒物的方法之一。 不推荐单独使用导泻药物清除急性中毒患者的肠道。 常用导泻药有甘露醇、山梨醇、硫酸镁、复方聚乙二醇电解质散等。,口服中毒患者。 在洗胃或 （和）灌入吸附剂后使用导泻药物。,小肠梗阻或穿孔。 近期肠道手术。 低血容量性低血压。 腐蚀性物质中毒。,适应证,禁忌证,全肠灌洗（WBI）,全肠灌洗是一种相对较新的胃肠道毒物清除方法；尤其用于口服重金属中毒、缓释药物、肠溶药物中毒以及消化道藏毒品者。 通过胃管内注入大量的等渗聚乙二醇电解质溶液（PEG-ES）来诱导中毒患者排出液态粪便，目的在于清除胃肠道内未被吸收的毒物,清除肠道毒物的必要性,大部分经肠道吸收中毒 洗胃对毒物的清除有限 毒物的延迟吸收（缓释/控释、肠溶、转运蛋白、肠蠕动减弱、肠道低灌注/缺氧）,适应症,经口大量摄入缓释药物或肠溶药物 口服大量铁(吸收依赖转运蛋白） 消除非法药物摄入包 American Academy of Clinical Toxicology & European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologist Journal of Toxicology, 2004,42(6):843854,禁忌症,无气道保护能力且未实施气道保护者 肠穿孔 肠梗阻 胃肠道出血 血流动力学不稳定 无法控制的顽固性呕吐 American Academy of Clinical Toxicology & European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologist Journal of Toxicology, 2004,42(6):843854,剂量推荐,a recommended dosing schedule : Children 9 months to 6 years: 500 mL/h Children 612 years: 1000 mL/h Adolescents and adults: 15002000 mL/h American Academy of Clinical Toxicology & European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologist Journal of Toxicology, 2004,42(6):843854,WBI的实施,鼻胃管、容器 坐位或床头抬高至少45度 粪便接受容器 胃复安、新斯的明 如果出现呕吐，将输注速度减半，3060分钟后恢复初始速度 终止：至少至结肠排出清亮液体 American Academy of Clinical Toxicology &