课件：慢性心力衰竭患者SCD的预测.ppt

慢性心衰 SCD 的危险因素分层,浙江大学医学院附属第二医院 徐 耕,慢性心衰SCD危险因素分层,讨论提纲 慢性心衰 SCD 的发病情况 EF在 慢性心衰 SCD 的危险因素分层的地位 EF 预测慢性心衰 SCD 的局限性 慢性心衰 SCD 的危险因素分层,现代SCD 的定义,(1) 临床上有心脏骤停的证据 (2) 从突发症状到死亡的时间在1小时之内 或 (3) 不明原因的死亡，之前24小时内病人情况良好,每年450,000例 每天1200例 每小时50例 每 80秒 1例 大多数的SCD发生在临床确诊的心脏病患者中，特别是心梗后和慢性心衰的患者,美国SCD的发病情况,在美国，所有心脏原因引起的死亡中，SCD大约占63% 在发达国家中，SCA是最常见的死亡原因之一,SCD的生存率,中国每年SCD 的发病人数超过100万 SCD 越来越成为临床实践中的一个“困扰”,中国SCD的发病情况,SCD的病因,CAD是西方国家人群发生SCD的主要病因,其他：原发性电活动和遗传性离子通道异常 瓣膜病或先天性心脏疾患等,慢性心衰与SCD,Kanned WB,Wilson PWF,DAgostino RB,et al.Am Heart J.1998;136:205.,Framingham心脏研究中心的一项38年随访结显示： 慢性心衰患者的猝死率和总死亡率明显增加,Age-adjusted Annual Rate/1000,Women,Women,Men,Men,Sudden Death,Overall Mortality,.,LVEF,% SCD Victims,7.5%,5.1%,2.8%,1.4%,LVEF与SCD的相关性,LVEF 30% 的患者发生SCD的危险性极高,Yap Y,Duong T,Blend M,et al.Heart.2000;83:85.,LVEF的死亡危险性的线性曲线,2008 ACC/AHA/HRS 心律失常 ICD一级预防治疗指南,心肌梗死后40天， HYHA II 级或 III 级，LVEF小于35% 。 LVEF35% , HYHA II 级或 III 级的 非缺血性心肌病患者 。 LVEF小于 30%, HYHA I 级，心肌梗死后40天，左室功能不良的患者 。 陈旧性心梗，LVEF小于 40%，非持续性室速，电生理检查可诱发室颤或者持续性室速 。,All primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year.,MUSTT 研究,Multicenter UnSustained Tachycardia Trial 多中心非持续性室速试验 1993-1999年 85个美国和加拿大的医疗中心 704位患者入选,Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.,MUSTT入选标准,冠心病 EF 3 beats， 100 bpm) 电生理检查诱发持续性VT,MUSTT 研究设计,EPS N=2202,评价和治疗缺血,未诱发出持续性VT N=1435 (65%),诱发出持续性VT N=767 (35%),登记,随机 N=704 (92%),拒绝随机 N=63 (8%),CAD, NSVT, EF 0.40,Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.,MUSTT 5年随访结果,No EP-Guided AA Rx,EP-Guided Rx Total,EP-Guided Rx ICD,EP-Guided Rx No ICD,% Patients,48%,42%,24%,55%,32%,25%,9%,37%,Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.,MUSTT 结论,冠心病、无症状的NSVT、 EF 40%、EPS可诱发持续性VT的患者，ICD 治疗可明显降低SCD (降低73%-76%) 及总死亡率 (下降55%-60%)。 EP指导下的抗心律失常药物治疗不能改善患者生存率。,Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.,MUSTT 延续研究 -EF的局限性,Buxton AE.JACC 2007.,MUSTT 延续研究,Buxton AE.JACC 2007.,研究目的 研究多种变量对冠心病，左室功能不全患者SCD的预测价值。 25种变量 674例 MUSTT研究人群入选,2019/8/31,19,可编辑,MUSTT 延续研究 EF的局限性,主要变量 EF NYHA 心衰史 非持续性室速 年龄 左室传导障碍 AF 研究结论 仅有EF30%一个危险因素的患者，预测2年SCD风险5%； EF30%，伴有其他危险因素的患者，其SCD风险高于部分EF30%的患者。,Buxton AE.JACC 2007.,慢性心衰SCD的危险因素分层,慢性心衰的病因 LVEF NYHA分级 晕厥史 心衰史 非持续性室速 年龄 左室传导障碍 AF SCD的其他危险因素 EPS T波 电交替 心率变异 VLP QT离散度 心肌标志物 BNP 心肌疤痕评估,1 Myerberg RJ,Castellanos A.Cardiac arrest and sudden cardiac death.Braunwald E.Heart Disease,A Textbook of Cardiovascular Medicine.5th ed,Vol.Philadelphia:WB Saunders Co;1997:chapter 24 2 Lombardi G,Gallagher J,Gennis P.Outcome of out-of hospital cardiac arrest in New York City.JAMA.1994;271:678-683. 3 Bigger JT,Fleiss JL,Kleiger R et al.The relationships among ventricular arrhythmias,left ventricular dysfunction,and mortality in the 2 years after myocardial infarction.Circulation. 1984;69:250-258,冠心病, Post-MI与SCD,Post-MI占所有SCD病因的 50-75% Post-MI患者的SCD发生率比正常人高4-6倍,Post-MI 死亡与时间的关系,Maastricht 循环骤停登记注册： 224位SCD患者中，仅4%发生在心梗急性期 92位患者（占总人数的41%），从心梗到发生SCD的时间平均为9年。,Gorgels,PMA Out-of-hospital cardiac arrest-the relevance of heart failure.The Maastricht Circulatory Arrest Reistry.European Heart Journal. 2003;24:1204-1209.,MUSTT和MADIT-II试验 非ICD组心律失常的死亡率,1 Moss AJ,Wojciech Z,Hall WJ,et al.Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction.N Engl J Med. 2002;346:877-883. 2 Buxton,AE,Kerry KL,Fisher JD,et al.A randomized study of the prevention of sudden death in patients with coronary artery disease.N Engl J Med. 1999;341:1882-1890.,% Arrhythmic Death,18%,21%,32%,6%,14%,20%,MI, LVEF 40%, NSVT, inducible VT at EPS,MI, LVEF 30%,10%,Post-MI死亡与时间的关系,700 位心梗后患者; 其中约95%出院后2年内长期服用-受体阻滞剂 心律失常事件并未集中在心梗早期，大部发生在心梗18个月以后,Huikuri HV. J Am Coll Cardiol. 2003;42:652-658.,Total Mortality,Cardiac Mortality,Non-SCD,SCD,Cumulative Events (%),18,15,12,9,6,3,18,15,12,9,6,3,20,40,60,20,40,60,Follow-Up (months),Follow-Up (months),在-受体阻滞剂时代，心梗后SCD的发生率 （早期保护现象）,NYHA分级与SCD,MERIT-HFStudy Group. Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure:Metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure(MERIT-HF).LANCET. 1999;353:2001-2007.,NYHA Class III n = 103,NYHA Class II n = 103,NYHA Class IV n = 27,64%,12%,24%,11%,56%,33%,59%,15%,26%,NYHA II/III级的患者SCD的相对危险程度高于NYHA IV级的患者,晕厥患者的SCD风险,在缺血和非缺血心衰患者中，有晕厥史的患者一年心脏性猝死的发生率为45%，而没有晕厥病史患者的发生率为12% 晕厥是心衰患者心脏性猝死的独立危险因子 晕厥是进展性心力衰竭发生SCD的一个重要危险信号。,Middlekauff HR, Stevenson WG, Stevenson LW, Saxon LA. Syncope in advanced heart failure: high risk of sudden death regardless of origin of syncope.J Am Coll Cardiol 1993;21:110 116.,NSVT患者的SCD风险,1 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890. 2 Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-883. 3 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002.,% Arrhythmic Death,18%,21%,32%,6%,14%,20%,NA,MI, LVEF 40%, NSVT, inducible VT at EPS,MI, LVEF 30%,10%,MUSTT1 和 MADIT-II2,3研究对照组中心律失常死亡率,SCD的其他高危因素,曾经发生过SCD或VT事件 SCD家族史 SCD患者的一代亲属发生SCD的危险程度比一般人群高出50% 遗传异常 LQTS 39%的LQTS患者有家族史 HCM Brugada综合征 50%的 Brugada 综合征患者其后代也患有该疾病,进一步危险分层的 更多方法在研究中.,Siddiqui A, Kowey PR. Curr Opin Cardiol. 2006;21:517-25. Prior SG, et al. Eur Heart J, Vol 22:16:August 2001,射血分数降低 仍然是所有死亡率 和心脏性猝死的最 重要的独立危险因子。,更多方法在研究中,QRS波增宽 室内传导延迟 QT间期延长 QT离散度 动态心电图监测 频发复杂的室性心律失常 J波综合征 早复极综合征 心率减速力 心肌标志物 BNP MRI 心肌疤痕 在2008年AHA/ACC/HRS在SCD无创技术危险分层共识中，分为4类12项技术。,心肌标志物 BNP,一项对131例急性心肌梗塞患者研究BNP与LVEF相关性，发现BNP不受LVEF的影响，可作为独立的预后评价标准。 另一项452例(LVEF35)的充血性心力衰竭患者的3年追踪研究发现，其中44例为SCD，通过对BNP、LVEF和NYHA分级等多个变量进行分析发现BNP水平是SCD的独立预测因子。 新近报告 BNP结合其他心肌标志物 （心肌纤维化）提高SCD的预测价值。,国内的研究和讨论,慢性心衰 SCD 危险积分,Buxton AE.JACC 2007.,SCD有众多的危险因素 LVEF低下 冠心病心梗后 心梗后伴LVE