课件：临床药师参与抗菌药物治疗.ppt

经验选药 根据药敏结果选药 评估抗感染治疗疗效，及时调整,抗菌药物的选择,抗菌药物的选择,经验选药 疾病常见的致病菌 抗菌谱 药代动力学 ,抗菌药物的选择,根据药敏结果选药 读懂药敏结果 分析致病菌可能性 选用敏感药物 药代动力学 ,抗菌药物的选择,评估抗感染治疗疗效，及时调整 临床症状有无改善？ 血常规、CRP、PCT、血沉,病历 一,一般情况,患者，女，77岁，W 40kg，H 152cm，BMI 17.3kg/m2。,主诉：车祸致头及右下肢疼痛2-小时。,病历 一,现病史,2-小时前，患者过马路时被车撞倒（具体受伤机制不详），不伴有原发性意识障碍，感头部及右下肢疼痛，由“120”急送入院，诉头昏头痛，右小腿远端畸形。遂急诊行头颅CT、右下肢X片检查并行右下肢骨折外固定后，以“颅脑损伤、右下肢胫腓骨双骨折”收入重症医学科。,T 36.2，P 68次/分，R 18次/分，BP 130/91mmHg； 左侧额部见一5cm*6cm包块，触痛，右侧枕顶部扪及8cm*10cm包块，触痛； 双肺呼吸音粗，双肺闻及散在湿罗音。 余（-）。,查体：,病历 一,辅助检查,2014.5.23 头颅CT：右侧顶骨线样骨折，蛛网膜下腔积血，左侧额部及右侧顶枕部头皮血肿，多发性腔隙性脑梗塞。 2014.5.23 右下肢X片：右胫骨下段粉碎性骨折，右腓骨下段骨折。,伴发疾病与用药情况： 患者1年前院外诊断为“肺癌”，具体诊疗过程不详，未予治疗。,病历 一,病情变化（D2）： 有咳嗽、咳痰，痰为黄色粘痰。双肺呼吸音稍粗，可闻及散在湿啰音。 辅助检查： 2014-5-23血常规：白细胞总数16.73*109/L，中粒细胞百分比87.2%。 2014-5-23胸部CT：左侧肺门占位，考虑中央型肺CA伴肺内转移，慢性支气管炎，右侧胸腔积液。 诊疗措施：5月24日给予注射用拉氧头孢钠，1g，q8h 抗菌药物使用是否合理？,社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中国，2006年版,病历 一,患者社区发病，致病菌以G+菌多见，如肺炎链球菌，以及支原体、衣原体，但患者有基础疾病-肺癌。 肺癌合并肺部感染的患者常见的致病菌有铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌。 拉氧头孢为氧头孢烯类抗菌药物，对铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌均有抗菌活性，选用合理。根据PK-PD原理，拉氧头孢为时间依赖性抗菌药物，应每日多次给药，以提高抗菌疗效，1g，q8h的给药剂量合理。,病历 一,病情变化（D5）： 咳嗽，咳淡黄色脓痰，痰液粘稠且不易咳出，听诊两肺可闻及散在湿罗音及哮鸣音，左侧明显。 辅助检查： 2014-5-27血常规：白细胞7.02*109/L，中粒细胞百分比70.1%。 医师咨询是否调整抗菌药物？,病历 一,分析： 患者使用拉氧头孢抗感染治疗3天，白细胞总数及中性粒细胞百分比均较前明显降低，痰液颜色由此前的黄色转为淡黄色，说明抗感染有效，可暂不调整抗菌药物，继续观察患者痰液及性质，注意排痰。,2019/8/31,13,可编辑,病历 一,病情变化（D8-D14）： 咳嗽，咳淡黄色脓痰，听诊两肺可闻及散在湿罗音及哮鸣音。 辅助检查： D15血常规：白细胞14.19*109/L，中粒细胞百分比87.5%。 抗菌药物是否调整？如何调整？,病历 一,分析： 患者使用拉氧头孢抗感染治疗13天，此前复查血常规示白细胞总数及中性粒细胞百分比均明显降低，但患者近日痰液较多，痰液粘稠，复查血常规示白细胞总数及中性粒细胞百分比较前升高，感染控制不佳，需警惕拉氧头孢未能覆盖的医院获得性肺炎常见的病原菌。,不同时期发生HAP可能的病原菌,早期,中期,晚期,链球菌,流感杆菌,MSSA& MRSA,肠杆菌,肺克、大肠,铜绿,不动杆菌,嗜麦芽假单胞菌,入院天数,d1 d3 d5 d10 d15 d20,2005 ATS/IDSA指南,病历 一,分析： 拉氧头孢未覆盖鲍曼不动杆菌、MRSA，临床药师建议使用头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗，覆盖铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌，待痰培养结果出来后，再根据药敏结果酌情调整。注意复查患者凝血象。 D15：停用拉氧头孢钠，使用头孢哌酮舒巴坦，3g，q12h，静滴 D16：转骨科,病历 一,2014-6-9（D16）接检验科报告，患者痰培养（采样日期2014-6-6）：鲍曼不动杆菌；药敏结果如下： 抗生素名称 结果 抗生素名称 结果 氨苄西林 耐药 复方新诺明 耐药 美罗培南 耐药 哌拉西林 耐药 亚胺培南 耐药 头孢哌酮舒巴坦 敏感 庆大霉素 耐药 米诺环素 敏感 左氧氟沙星 耐药 头孢吡肟 耐药 妥布霉素 敏感 哌拉西林/他唑巴坦 耐药 环丙沙星 耐药 阿米卡星 敏感 头孢他啶 耐药 多粘菌素B 敏感 替卡西林/克拉维酸 耐药 黏菌素 敏感 四环素 耐药 奈替米星 敏感,病历 一,随访： 辅助检查： D19血常规：白细胞8.24*109/L，中粒细胞百分比69.8%。,病历 一,总结： 致病菌的变迁！,病历 二,一般情况,患者，男，85岁,主诉：会阴部肿胀、流脓3+月，再发1天,病历 二,现病史,入院前3+月，患者无明显诱因出现阴茎、阴囊肿胀、流脓，于我院就诊，诊断“1、阴囊、阴茎感染 2、腹壁感染 3、脓毒血症 4、肺部感染”。给予抗感染、清创等治疗后好转出院。1天前，患者再次出现阴囊肿胀明显，伴发热，门诊以“会阴部感染”收入住院。,T 37.7，P 110次/分，R 23次/分，BP 152/65mmHg；,查体：,病历 二,辅助检查,2014-5-5（前一次住院期间）患者分泌物培养：大肠埃希菌；药敏结果如下： 抗生素名称 结果 抗生素名称 结果 庆大霉素 耐药 头孢西丁 敏感 头孢唑林 耐药 头孢吡肟 耐药 氨苄西林 耐药 阿莫西林/克拉维酸 中介 氨苄西林/舒巴坦 耐药 哌拉西林/他唑巴坦 敏感 复方新诺明 耐药 环丙沙星 耐药 哌拉西林 耐药 阿米卡星 敏感 美罗培南 敏感 四环素 耐药 头孢噻肟 耐药 米诺环素 敏感 头孢呋辛 耐药 氨曲南 耐药 亚胺培南 敏感 头孢他啶 耐药 头孢曲松 耐药 左氧氟沙星 耐药 头孢哌酮舒巴坦 耐药,如何选用抗菌药物？,病历 二,D1：莫西沙星，400mg，qd，ivgtt D2:头孢唑肟，2g，q8h，