课件：联合护理查房.ppt

急性冠脉综合征 护理查房,老年组 组长：王小玲 主席：戴垚 成员：王敏、陆璐、傅晓华,情景一 （入院）,患者 男 88岁 主诉：反复阵发性胸闷 心悸20年加重6小时,病例介绍,胸闷的定义及 可能的疾病？ 心悸的定义及可能的疾病？,胸闷的概述,胸闷是一种主观感觉，即呼吸费力或气不够用 轻者若无其事，重者则觉得透不过气来，甚至发生呼吸困难 胸闷一般分为功能性胸闷和病理性胸闷,功能性胸闷,一般与环境、 情绪因素等 有关,在空气不流通的房间内逗留较长时间,遇到不愉快的事情,发生口角、争执,处于气压偏低的气候中,经过通风透气或到室外活动，调节心 情，思想放松，短时间的休息，很快 就能恢复正常,病理性胸闷,胸闷可能是许多疾病的早期症状之一,病理性胸闷最多见的是心肺疾病，故胸闷也常伴随胸痛,病理性胸闷的发病机理与呼吸困难有相似之处,人体气体交换所涉及的环节出现异常，使通气能力下降,程度较轻的即表现为胸闷，进一步发展则表现为呼吸困难,病理性胸闷常见病因,肺炎、气胸、肺气肿、肺不张、肺梗塞等,气管内异物、炎症、水肿、肿瘤、支气管哮喘； 气管外受压引起气道狭窄,心脏疾病,肺部疾病,膈肌病变,酸碱平衡失调,心脏神经官能症,呼吸道受阻,先天性心脏病、风湿性心脏瓣膜病、冠心病,膈肌膨升症、膈肌麻痹症,心脏植物神经功能紊乱症,代谢性、呼吸性酸碱中毒,不同年龄的胸闷常见病因有所不同,心悸概述,病因的进展和发作、病人自身 的注意力、某些医源性因素,是最常见的症状,不仅存在于心血管疾病， 还可存在于其他系统疾病,指患者自觉心脏跳动的不适感或心慌感,病因 心脏搏动增强,病因 心律失常,任何原因引起的心率过速、过缓、节律不规则，均可引起心悸,各种原因引起的 窦速、阵发性室 上速、阵发性室 速、快室率房颤 、房扑等,快速性心律失常,缓慢性心律失常,心率缓慢，舒张 期延长，心室充 盈度增加，心搏 强而有力导致心 悸，如二度以上 传导阻滞、窦搏、 重度窦缓、慢室 率房颤或房扑、 病窦,不齐性心律失常,心跳不规则或有 一段间歇，是患 者感到心悸或者 停跳感，如房性 或室性期前收缩 心房颤动,病因 心脏神经症,心脏神经症 （Cardiac Neurosis） 由自主神经功能紊乱所引 起，心脏本身无器质性病 变 多见于青壮年女性，在焦 虑、情绪激动等情况下易 发生 临床表现除心悸外常伴有 心率加快，心前区或心尖 部隐痛，疲劳、失眠、头 晕、头痛、耳鸣、记忆力 减退等神经衰弱表现,肾上腺素能受体反应亢进综合征 也与自主神经功能紊乱 有关，易在紧张时发生 临床表现心悸、心动过 速、胸闷、头晕 尚可有心电图改变（窦 速、轻度ST段下移及T 波平坦或倒置） 可通过普萘洛尔试验加 以鉴别,发生机制,心动过速时,心动过缓时,心律失常时,舒张期缩短，心室充盈量减少，收缩期心室内压力上升速率增快，使心室肌与心瓣膜的紧张度突然增加而引起心悸,舒张期延长，心室充盈量增加，收缩期心室内压力上升缓慢，可引起心悸,如过早搏动：在一个较长的代偿期之后的心室收缩，往往强而有力，会出现心悸,尚未完全清楚，一般认为心脏活动过度是心悸发生的基础常与心率、心律及心搏出量改变有关,伴随症状,问诊要点,有无相关症状,2,有无相关病史,3,4,5,有无使用相关药物,有无相关生活因素,有无相关诱因,1,发 作 诱 因 、 时 间 、 频 率 、 病 程,情景二 （病史回顾）,患者此次入院前6小时静息时再次感胸闷，无胸痛，无恶心、呕吐，无黑朦、无出冷汗，无左上肢放射性疼痛等伴随症状，服用保心丸后症状不能缓解，故急诊来我院就诊,病例介绍,需做哪些检查明确诊断? 患者最可能的疾患是什么?,化验指标,护理体检,体格检查 专科检查,体温: 36.6 呼吸: 22次/分 心率: 62次/分 血压: 140/80 mmHg 体重：68Kg 身高：172cm,神志清、对答切题 双侧瞳孔等大等圆、对光反射灵敏胸廓正常、双肺呼吸音粗、双下肺未闻及干湿啰音 心界向左下扩大、心律齐 各瓣膜听诊区未闻及杂音 双下肢无水肿,既往病史,冠心病、PCI术后、非ST段抬高型心肌梗死 心律失常、心功能III-IV级 高血压病（3级，极高危） 慢性肾脏病 否认糖尿病、肝炎、结核等病史 否认药物过敏史 否认家族高血压病史,PCI术过程,患者20年起无明显诱因下出现阵发性胸闷，心悸，位于左侧心前区，呈压迫性，每次发作持续时间在半小时左右 心电图提示：心肌缺血 心彩超提示：肥厚性非梗阻性心肌病 HOLTER提示：房早、室早、短阵室速 2012年行PCI术：于左前降支、左回旋支各置入支架1枚，对RCA病变血管球囊支架至狭窄病变处，扩张释放支架后 再造影未见残余狭窄,PCI术,诊断： 冠心病，PCI术后，急性冠脉综 合症（非ST段抬高型心肌梗死） 心律失常，心功能III-IV级 高血压病（3级，极高危） 慢性肾脏病,情景三 （知识学习）,该患者发生急性冠脉综合征的 原因是什么？ 该患者发生的何种类型？ 心功能分级是什么？ 高血压的分级是什么？,急性冠脉综合症 Acute Coronary Syndrome,ACS概念产生的背景,对发病机制认识的深入 斑块破裂继发血栓形成导致缺血,流行病学、临 床表现等认识的深入 不稳定心绞痛（UA）与非ST段 抬高型心梗(NSTEMI)有许多相似之处，而UA/NSTEMI则与 STEMI有明显不同，临床表现谱很广 曾有急性心肌缺血综合症等命名 近年，强调血栓在冠心病 发病中的作用,非ST段抬高型,ST段抬高型,急性冠脉综合症,心肌缺血引发的症状,不稳定型心绞痛 非Q波型 心梗 Q波型,2019/8/31,29,可编辑,斑块破裂，血栓形成，冠状动脉堵塞 根据堵塞程度、部位、持续时间不同其临床表现也不一 较稳定堵塞性血栓引起急性Q波性心肌梗死 非堵塞性血栓根据心肌缺血时间长短及严重程度可出现： 不稳定性心绞痛 非Q波性心肌梗死,发病机理,斑块破裂因素,四高一抽,有关因素,ACS临床表现谱,决定因素,心肌缺血谱,病变冠脉狭窄程度 侧支循环有无受累 心肌供-需氧量,急性冠脉完全闭塞 部分狭窄伴轻度心 肌酶释放 非闭塞性血栓形成 心肌酶学无异常,ACS,ACS的诊断辅助检查,ECG是ACS诊断过程中重要内容 对AMI敏感性高，但对ACS 敏感 性与特异性不高 ECG对ACS的诊断有时间性 ECG有盲区（左回旋支供血区域） 既往ECG异常时影响诊断 变化不明显时影响诊断 应在一定的临床背景下进行解释,1 1,急性心梗心肌酶学变化,ACS诊断,病史,体格检查,心电图,心肌酶学,其它,临床表现 心电图 ST段压0.5mm ST段抬1.0mm T波倒置 酶学指标,ACS的诊断运动负荷试验,禁忌症,价值感,安全性,ACS早期行运动负荷试验是安全的,其价值尚未完全确立,静息ECG已有新的或呈演变状态的异常 心肌酶异常 患者不能运动 胸痛症状恶化或持续性胸痛 临床特征提示立即行冠脉造影更合适,治疗原则,开放闭塞或严重狭窄的冠脉并保持通畅 灌注心肌并预防心律失常 促进心功能恢复 促进愈合 预防复发 根据从临床试验所获得的证据进行治疗,心功能评价 根据患者自觉的活动能力,I 级,体力活动轻度受限 休息时无症状，日 常活动即可引起乏 力、心悸、呼吸困 难或心绞痛。亦称 轻度心力衰竭,体力活动明显受限 休息时无症状，轻 于日常的活动即引 起上述症状。亦称 中度心力衰竭,美国纽约心脏病学会（NYHA），将心功能分为四级,不能从事任何体力 活动。休息时亦有 充血性心力衰竭症 状，任何体力活动 后加重。亦称重度 心力衰竭,II级,III级,IV级,体力活动不受限，日 常活动不引起过度的 乏力、呼吸困难或心 悸。即心功能代偿期,高血压分级,患者治疗,抗血小板：拜阿司匹林、波立维 抗凝：低分子肝素 调脂、稳定斑块：普伐他汀 活血：丹参多酚 降压及改善心肌重构：氯沙坦 降低心肌耗氧量：美托洛尔 扩冠：异舒吉 营养心肌：环磷腺苷葡胺,情景四 （护理诊断及措施）,护理诊断,护理目标,护理措施 增进病人的心理健康,安排安静的环境，避免病人情绪激动,解释要做的检查及治疗，减轻病人的焦虑、不安,协助病人合理安排生活，活动与休息平衡，生活规律，每天应有充足的睡眠，午餐后 休息3060分钟，可使紧张的身心得到放 松,护理人员应保持良好工作情绪，关心、体贴、鼓励患者，做好充分的解释、安慰工作，协助患者克服各种不利于疾病治疗的生活习惯和嗜好,护理措施 病情观察及护理,评估患者的病情，合作程度,密切观察病情变化，观察患者神志、面色、四肢末梢循环、胸痛特点,观察药物反应，特别是抗凝、溶栓药物,观察有无三大合并症的发生：心律失常、心源性休克、心力衰竭,护理措施 休息与活动,卧床休息，病情稳定者逐渐鼓励下床活动，长期卧床者每2h更换体位，心功能不全者半卧位或端坐卧位,制定适度的运动计划 患者由于肢体肌力减退，选用较温和的运动方式，如床上肢体运动,知道避免受伤的潜在危险因素，如避免迅速改变体位、病室内有障碍物、地面滑等,恢复期劳逸结合，适当进行康复锻炼，一旦出现不适应停止活动，就地休息，呼救,护理措施 用药护理,指导患者遵医嘱按时正确服用药物治疗,密切观察患者用药后的效果及药物副作用,指导患者服药后服药不良反应观察,掌握心血管常用药物的剂量、方法、作用 扩血管药物应用时应定时测量血压，准确 控制和调节药物的浓度与使用速度 抗凝药物使用时应注意患者有无出血现象 利尿剂的应用中应注意尿量及电解质变化,护理措施 合理膳食,急性期的饮食以流质、半流质饮食，选择清淡、易消化的食物，每日少量多餐,低盐、低脂、低胆固醇饮食，补充适量蛋白质，优质蛋白,避免饮酒及刺激性饮料，如咖啡、浓茶、可乐等,烹调方式要易于消化，避免对胃粘膜的损伤,要多摄入膳食纤维，利排便，多吃水果、蔬菜,护理评价,情景五 （病情转归）,患者病情变