课件：女性激素替代治疗骨质疏松新进展我的市级继续教育课件.ppt

女性激素替代治疗 骨质疏松新进展 2014-11-22,1941年Albright提出雌激素降低时, 尿钙排出增多， 提示雌激素可以预防绝经后骨质疏松症。,雌激素与成骨细胞上的受体相结合，促进成骨细胞分泌胶原酶、释放细胞因子、生长因子等产生蛋白基质构成主要的胶原，迅速钙化，形成矿物质的骨； 雌激素直接抑制破骨细胞性骨吸收， 促进破骨细胞的凋亡，从而抑制成骨细胞的凋亡； 雌激素还通过钙调激素发挥对骨代谢的调节作用，如甲状旁腺激素、维生素D、降钙素等：如雌激素降低骨对甲状旁腺激素的敏感性：甲状旁腺激素在雌激素缺乏时，促进骨吸收的作用增强； 雌激素还可降低肾排钙量。,雌激素缺乏是绝经后骨质疏松症的重要发病因素，绝经早期的雌激素替代治疗，是预防绝经后小梁骨及皮质骨丢失的首选方案（抑制骨吸收，治疗围绝经期症状及绝经后的泌尿生殖道萎缩）。,“围绝经期 应该被看成是一种激素缺乏状态”,Kim W. Endocninolgy of menopause Editor Ratnam SS, Campana A. Medical Forum Intermational(1998) 33-36 Klinga K et al. Matioitas 4 (1982) 9-17 Notelovitz M. Gynecol Endocrinol 12 (1998) 249-258,140,130,120,100,80,60,40,20,32,28,24,20,16,12,8,4,44,46,50,48,52,54,56,58,60,FSH, 雌二醇+雌酮不同年龄的变化 (n=257),(pg/ml),(ng/ml),围绝经期,雌二醇,绝经后期,FSH,雌酮,骨量随妇女年龄的改变,骨质疏松的脊柱演变过程,75岁以上 驼背 有髋部骨折危险,55岁以上 绝经后期 脊椎骨折比其它类型的骨折危险性更高,50岁 绝经期 有血管收缩症状,骨量丢失的危险,如果骨量轻度丢失，各个部位发生骨折率将增加2倍,髋部骨折的妇女中50%在以后的生活中不能独立,髋部骨折的妇女中2030在发生骨折后一 年内死亡，死亡的相对危险度是7,骨质疏松各个部位发生骨折率将是39倍， 尤其是髋关节,骨质疏松临床表现,早期常无任何症状。一旦出现症状， 骨质已经丢掉了20%以上 疼痛 骨骼变形 骨折,骨骼的健康重在预防,预防骨骼结构的丧失 预防第一次骨折的发生 预防继发的骨折,绝经早期就应考虑！,绝经后骨丢失加速的过程与血E水平密切相关：血E2低于40pg/ml-80pg/ml时发生骨丢失。绝经5年内，E下降约为总丢失量的50%，是预防骨质疏松症的最佳时期。,性激素补充疗法 ( Hormone Replacement Therapy HRT ) 外源地给予具有性激素活性的药物 以纠正与性激素不足有关的健康问题,HRT对骨骼的益处,雌激素有效地抑制绝经后所有部位的骨丢失 椎体骨对HRT敏感 髋部骨对HRT反应慢 HRT降低髋关节的骨折率27,预防永远不晚,50岁开始HRT预防骨微结构 的损坏，保护正常的骨结构,70岁开始HRT只能期望预防 再次发生骨折,60岁开始HRT只能预防发生 第一次骨折,各地区及欧洲妇女使用HRT的情况,% 妇女,徐苓. 等，中国地区绝经调查，2006,对HRT的恐惧心理,体重增加 导致癌症 药物成瘾,关于骨质疏松 60岁以前：HRT是预防骨丢失合理的一线治疗 60岁以后：以预防骨折为唯一目的时是否应用HRT ,应根据个体情况，应考虑可能的长期影响酌情而定。,国际绝经学会（IMS） 关于绝经后激素治疗的最新推荐（2011）,2012年北美绝经学会激素治疗立场声明： 骨质疏松RCT证据显示：标准剂量的HT减少绝经后 骨质疏松性骨折的风险，包括髋部、脊柱及所有非脊柱的骨折。即使无骨质疏松的妇女也可预防骨折发生。低剂量对维持或提高骨密度有效。现有的HT产品皆未得到官方批准用于治疗骨质疏松。但是很多全身应用的HT产品已获官方批准用于预防绝经后骨质疏松。 当其他骨质疏松疗法不合适或造成不良反应时，长期应 用HT是治疗骨质疏松性骨折高危妇女的选择。 除非有禁忌证，提早绝经的妇女如需预防骨量丢失，最好 给予HT或口服避孕药治疗，而不是其他针对骨的治疗，直到正常绝经年龄时再评估病情。,2019/8/31,19,可编辑,（一） 适应证 1.绝经相关症状（潮热、盗汗、睡眠障碍、疲倦、易怒、轻度抑郁等） 2.泌尿生殖道萎缩（阴道干涩及疼痛、反复阴道炎、膀胱尿道炎等） 3.绝经后骨质疏松症及低骨量（低体重、早绝经、家族史、体育运动少等）,（二） 禁忌证 1.已知或怀疑妊娠 2.原因不明的阴道出血或子宫内膜增生 3.已知或怀疑患有乳腺癌 4.已知或怀疑患有性激素相关的恶性肿瘤 5.6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病 6.严重肝肾功能障碍 7.血卟啉病、耳硬化症、系统性红斑狼疮 8.与孕激素相关的脑膜瘤,（三）慎用情况 1.子宫肌瘤 2.子宫内膜异位症 3.尚未控制的糖尿病及严重高血压 4.血栓栓塞史或血栓形成倾向 5.胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘 6.高泌乳素血症 7.乳腺良性疾病 8.乳腺癌家族史,（四）应用流程 1.HRT前评估 是否有HRT适应证 是否有HRT禁忌症 是否存在慎用情况 2.评估项目 1）病史 2）检查：常规妇查、肝肾功、血脂血糖、乳腺彩超、盆腔彩超（宫内膜厚度为必查）,开始HRT的最佳时机？期限？,绝经早期（围绝经期），受益最大。 没有理由对HRT期限做强行限制，但应 用HRT至少每年进行一次个体化危险/受益评估，然后再决定是否继续用。,如何选择HRT药物,口服雌激素 雌激素 经皮吸收雌激素 阴道用雌激素 孕激素 雄激素,HRT常用药物,雌激素： 口服： 结合雌激素（倍美力 红丽来）：0.625mg、 0.3mg/片 戊酸雌二醇（补佳乐）：1mg、0.5mg/片 经皮肤吸收： 贴剂、霜剂 阴道吸收:结合雌激素软膏 栓剂、霜剂 孕激素：安宫黄体酮2mg/片 微粒化黄体酮 组织选择性雌激素活性调节剂：替勃龙片(利维爱)：具有雌、孕、雄三种激素样活性，2.5mg/片 ， 适合已绝经的患者,治疗方案选择原则,单雌激素治疗,治疗方案选择原则,雌孕激素周期治疗,治疗方案选择原则,雌孕激素连续联合治疗 适用于绝经后,补佳乐1mg或倍美力0.625mg/天加用安宫黄体酮2-6mg/天或微粒化黄体酮50-100mg/天。 替勃龙1.25-2.5mg /天，组织选择性雌激素活性调节剂，在体内转化为雌激素、孕激素、雄激素三种活性代谢产物，对不同的组织有特异性作用,一些研究证实，HRT在绝经妇女中增加子宫内膜癌、乳腺癌以及心脑血管疾病发生的危险性，影响了对HRT的可接受性。因此；传统的HRT受到了强大的挑战，如何继续保持其益处，而降低其风险性，将是目前面临的重大课题，在进行激素替代治疗前应从多方面权衡得失。,乳癌与HRT的关系： 文献报道不完全一致， 多数认为，连用5年，乳癌发生率升高。 英国:50-70岁普通妇女 不用HRT的乳癌危险性：45/1000妇女 用HRT 5年，增2例/1000妇女 HRT 10年，增6例/1000妇女 HRT 15年，增12例/1000妇女 WHI：HRT4年后 乳癌比安慰剂组增加8例/10000病人年,文献报道不完全一致： 1、过去，大部分预防研究发现绝经后长时间用HRT发生冠心病 事件危险性降低； 2、但也有显示HRT对心血管事件的发生存在潜在风险。发现既往 有冠心病者用HRT提前了冠心病的危险峰值，在激素应用伴冠心 病者第1年危险度增加。但健康妇女中未发现此现象，提示HRT 对既往有冠心病史的妇女有早期不良反应。 3、美国妇女健康促进计划（Womens Health Initiative，WHI） 的研究证明HRT不产生心血管保护效应，并增加健康绝经后妇女 心血管事件和缺血性脑卒中的发生率，尤其在使用激素的第 1 年内。健康绝经后妇女任何年龄组都没有观察到 HRT 能使 心血管受益。,心脑血管疾病与HRT的关系：,而近年研究成功的选择性雌激素受体调节剂(sERMs)的出现，如雷诺昔芬等，对骨、脂肪代谢和脑组织有雌激素激动剂的活性，而对乳腺和子宫有雌激素拮抗剂的作用。它能增加股骨颈与椎体骨密度21一27，显著降低腰椎骨折危险性3050，对雌激素受体阳性的乳腺癌的危险性降低84，不增加子宫内膜厚度，不引起阴道出血，而且对血脂代谢有良好作用。由于SERMs不是雌激素，因此它不能缓解更年期症状。其少见而严重的副作用是深静脉血栓栓塞。,植物雌激素对预防骨丢失与增加骨密度有作用，但其不同剂量对骨骼有双相作用。另外，植物雌激素对激素水平降低所引起的相关疾病有预防作用，其依据主要是从细胞培养、动物和人体实验获得的，流行病学