课件：蒋卫红年会讲座高血压之挑战.ppt

1,高血压之挑战 -从流行病学到诊治,中南大学湘雅三医院心内科 蒋卫红 教授,2,2011英国NICE指南,ESH/ESC欧洲高血压管理指南,2009ESC指南再评价 2009日本高血压指南,中国高血压防治指南2010版,近年，国内外高血压指南推陈出新,2012加拿大高血压指南,2013ADA糖尿病指南,2012KDIGO：CKD血压管理指南,3,聚焦2013高血压领域：指南更新，重磅来袭！,透过指南的更新，可以看出进行高血压管理是趋势及精髓！,1.2013年11月15日，美国发布 AHA/ACC/CDC高血压控制有效途径的科学建议 2.2013年12月18日，美国发布 JNC 8（又名JNC late） 3.2013年12月19日，再次发布 2013ASH/ISH高血压指南简介,4,撰写阶段 回顾735篇文献 涉及诊断评估治疗随访,审核阶段 40位专家 2轮审核,改进，修订并对既往的建议提供合理解释 通过广泛文献的回顾分析给出建议 RCTs及其荟萃分析的数据作为最优先级别，同时考虑其他有恰当科学效力的研究，特别是诊断方面的研究 对诊断及治疗给出明确的证据水平和推荐等级,第23届ESH年会,2013ESH/ESC“指南”在万众期待下登场,5,流行病学 欧洲高血压及血压控制流病数据,治疗 起始治疗更多循证标准-正常高值血压不推荐药物治疗 目标血压更多循证标准-高/低危患者目标收缩压统一140mmHg 起始治疗自由选择、无等级排序 修正优选两药联合治疗方案 降压达标的新方案 特殊情况下治疗策略 修正老年患者高血压治疗推荐 老老年患者高血压药物治疗 难治性高血压及其新治疗方法 更关注以器官损害为指导的治疗,更新涵盖流病、诊断、评估、 治疗和随访5方面共18项,European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,ESH/ESC“指南”在 诊断、评估及治疗方面做了大量更新,评估 重新强调整合总体心血管风险 更新无症状器官损害预后意义 重新考虑超重风险及高血压患者体重指数目标 年轻患者高血压,诊断 家庭血压监测预后价值强化 更新夜间血压、白大衣高血压及隐匿高血压预后意义,随访 高血压病长期管理新途径,6,JNC8具有“四最”之称,耗时最长的指南；,最精简的指南；,最具有可操作性、可执行性、实践性最强的指南,回顾最多循证证据的指南,7,规范：指南JNC8 or ESH？,挑战与规范,挑战一：流行现状,挑战二：诊断依据,挑战三：机制研究,挑战四：管理、治疗,8,1. 患者逐年增多,发病率与死亡率,2003,2007,2009,2013,挑战一：发病率与死亡率,2. 高血压致心脑血 管疾病逐年增加,9,挑战一：靶器官损害早期出现且比例高,一级血压,成人高血压,：靶器官受损比例,10,建 议,青年,中年,老年,对所有高血压患者，尽早治疗、早期干预!,11,挑战二：重视家庭血压,准确性,可靠性,家庭自测血压,诊室血压,Image Info www.wizdata.co.kr - Note to customers : This image has been licensed to be used within this PowerPoint template only. You may not extract the image for any other use.,动态血压,白大衣高血压 隐匿性高血压,12,挑战二：特殊人群血压值,儿童与青少年？,成人高血压：140/90mmhg,儿童及青少年血压参考值：建议参考动态血压、靶器官早期改变并结合统计学方法设定儿童及青少年的诊断标准,13,挑战三：基础到临床,机制研究众多，都能有效降压及改善靶器官损害，如：抑制氧化应激；降低超氧化物等 转化到临床很少，患者血压控制及保护靶器官无重大突破,14,挑战四：血压控制,顽固性高血压治疗：药物有限,有前景的治疗方案压力感受器刺激器,顽固性高血压,2019/8/31,15,可编辑,16,挑战四：治疗,高血压合并OSA治疗困难： 建议强化利尿剂治疗及检测24h动态血压。,目标不确切，血压变异性作为高血压治疗的目标仍受争议： But: 血压变异性是心血管疾病强烈预测因子。,17,绿色实线为优先推荐: A+D,A+C,C+D 绿色虚线为有用方案: D+B 黑色虚线理论上可联合但缺少研究证实 红色实线为禁忌推荐： A+A 不推荐联合使用(III A),European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,ESH/ESC新指南修订优选联合方案 A+C持续为首选组合,2013版指南- 强调起始联合治疗以及使用单片复方制剂,18,挑战四：治疗妊娠期高血压,总结25个指南,须解决的难题,19,2013高血压病诊治指南,VS,14页（单纯推荐） 79页（详细解释）,20,JNC8与ESC/ESH共同点,定义： 收缩压140mmHg,舒张压90mmHg 诊断方法：重视家庭血压及24h动态 风险及辅助检查相同 药物治疗：种类、方案及原则相同,21,JNC8与ESC/ESH不同点,积极采用药物治疗 血压控制目标值：80岁以上控制在低于150mmhg；其它所有患者低于140/90mmhg 年龄作为药物选择标准,轻度高血压：生活方式改善（6-12m），甚至更长 血压目标值：目标值相同但年龄划分更低 药物选取不参考年龄标准,2019/8/31,对大于60岁的患者的血压目标值 定收缩压为150/90 mmHg； 对小于60岁者无论有没有 糖尿病和慢性肾病患者，降压目 标值为140/90 mmHg。,JNC 8,Hypertension 2003;42;1206-1252;,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,22,8/31/2019,结合我国实际,2012年我国高血压患病率为24。将近3亿人。知晓率为40-50。治疗率为35-40。达标率为40 盐敏感性高血压多見，占60。高盐低钾摄入。血浆肾素水平偏低 我国是卒中大国。卒中发病率是冠心病5倍 我国高血压患者血压波动大，平稳降压 长效RASi（例：安博维-厄贝沙坦片）起效迅速，药效持久，平稳降压，降低蛋白尿，全面心肾保护；与氢氯噻嗪组成的单片复方制剂（安博诺）降压强效，达标率高，对盐敏高血压疗效良好，有效预防卒中。是适合中国高血压患者的降压药,23,MIMS 中国药品手册年刊 2007/2008 2007年3月安博维被SFDA批准获得合并高血压的2型糖尿病肾病肾病适应症 Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878 Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):851-860,全面肾心保护：证据充足,优势独具,安博维是唯一具有全程肾保护证据的ARB 安博维是唯一比氨氯地平更有效降低心衰和肾脏终点事件风险的ARB 安博维是唯一具有合并高血压的2型糖尿病肾病适应症的ARB,安博维（厄贝沙坦片）,24,安博诺降压强效 中重度老年高血压患者起始治疗显著降低收缩压达27mmHg,Qi-Fang Huang et al. Drugs R D. Published online:20 April 2013,血压降低幅度（mmHg）,一项多中心、前瞻性、单臂研究，共纳入225例 55岁的中国中重度高血压患者，经1周洗脱期后，给予安博诺（厄贝沙坦 150mg/HCTZ 12.5mg）治疗；在治疗第4周，第8周血压不达标者可加至安博诺(厄贝沙坦 150mg/HCTZ 25mg)，随访12周。,安全性良好,不良反应发生率低,25,总结1：我们从指南中学什么？,JNC8对中国最大的影响是对高血压治疗观念以及今后中国指南修订及的影响，包括： a. 高血压治疗的新观念：强调的是降压达标的重要性，分别是达标、长期达标、早期达标。 b. 是否应该改变中国高血压的目标值？与美国减少冠心病不同，预防脑卒中是中国防治高血压的关键。而ACCORD研究中，糖尿病人群严格控制血压组唯一受益的就是脑卒中。日本新版的高血压指南将于2014年发布，据了解日本仍然保留糖尿病等高危人群130/80mmHg的目标值。,26,总结2：几个细节补充,a. 老年高血压：根据中国ST