课件：护理查房月.ppt

高珊珊 2015.4.16,护理查房,,主要内容,病,一般资料,患者病程,护理检查,治疗措施,主要辅助检查,主要护理问题及护理措施,一,病史,,一般资料,1床 丁曰强 男性 81岁,病史介绍,轮椅推入病房，精神可 T36.0C P 88次/分 R 20次/分 BP 100/60 mmHg 随机血糖19.2mmol/L,,现病史：患者于20年前无诱因出现口渴多饮，多尿，易饥，在当地医院检查诊断为“2型糖尿病”，3.18夜间患者突发小腿疼痛伴肿胀，自行外用止痛膏药未见明显好转，3.19肿胀及疼痛程度及范围较前均有所进展，为求进一步治疗于2014年3月20日收入我科。 既往史：1.高血压病史30余年； 2.反复呕吐咖啡色样液体2-3年。,主要病情,病史介绍,,辅助检查,入科后 肌酐：340umol/l 尿素氮：15.78mmol/l TCO2:20.1mmol/l BUN:1505.00ng/l cl D-Dimer:2.57ug/ml 大便隐血：（+）,,体格检查,神清，精神差，双下肺可问及湿性啰音，左下肢自足部至腘窝处肿胀明显，皮肤颜色发红，脚踝部位部分皮肤颜色发紫，局部可见水泡及破溃，左足第三四趾间及四五趾间可见破溃，左侧足背动脉搏动减弱，左下肢大疱及破溃进行性增大。,,辅助检查,超声：双侧胸腔、腹盆腔积液,心脏彩超：二尖瓣轻度返流，左室舒张功能降低,CT：下腹部、盆腔周围及左下肢软组织水肿,MRI：左侧大腿、小腿及足肌肉间隙及皮下水肿积液,床边摄片：两肺少许炎症性改变可能，主动脉粥样硬化,,辅助检查,血糖,糖化：8.4%,,患者病程,3.20 入科后血压进行性下降，遵医嘱予下一护、病危、心电监护、测BP Q1/2H,3.21 11：20转入ICU继续治疗；,3.28 患者病情较前平稳，转回我科继续治疗 。,4.7转入整形口腔科继续治疗。,,1、感染性休克 2、2型糖尿病伴多并发症 3、糖尿病肾病 4、糖尿病大血管病变 5、慢性肾功能不全 6、心功能不全 7、上消化道出血 8、左下肢软组织感染,主要诊断,,治疗措施,下一护病危，测bpQ1/2h,严密监测生命体征,记24h出入量,,护理诊断1：体液不足 与腹盆腔内渗出、上消化道出血、禁食等有关 护理目标：患者能够维持足够的体液容量。 护理措施 1.迅速建立静脉通道合理补液，遵医嘱用药，根据患者心肺功能调整 补液速度，观察药物不良反应及静脉通道情况； 2.准确记录出入量，及时告知医生； 3.病情观察：动态监测患者生体征、意识状况以及实验室检查结果。 护理评价：患者住院期间休克得以纠正。,护理措施,,护理诊断2：组织灌注不足 与循环血容量不足、微循环障碍有关 护理目标：微循环较前好转。 护理措施：1.安置休克卧位，抬高床头； 2.快速、足量、及时补足血容量； 3.遵医嘱予血管活性药物，观察药物不良反应及静脉通道情况； 4.注意保暖。 护理评价：住院期间微循环状况较前好转。,护理措施,,护理诊断3：气体交换受损 与肺部感染、微循环障碍有关 护理目标：患者呼吸情况较前好转 护理措施：1.环境与休息：抬高床头，保持病房环境安静； 2.严密观察患者呼吸状况，监测患者血氧饱和度变化； 3.吸氧，予双鼻塞吸氧； 4.心理护理。 护理评价：患者住院期间可自主呼吸，稍喘促，血氧饱和度正常。,护理措施,2019/8/31,15,可编辑,,护理诊断4：水、电解质紊乱 与上消消化道出血、应用利尿剂有关 护理目标：患者住院期间水电解质平衡 护理措施：1.遵医嘱用药，观察药物不良反应及静脉通道情况； 2.积极监测患者电解质状况； 3.准确记录24h出入量。 护理评价：患者电解质紊乱情况未见明显好转。,护理措施,,护理诊断5：潜在并发症：有窒息的危险：与咳嗽无力、呕吐有关 护理目标：患者住院期间不出现窒息。 护理措施：1.指导患者舒适体位； 2.予翻身拍背，告知呕吐时应及时将头偏向一侧，避免误 吸； 3.加强患者家属宣教。 护理评价：患者住院期间未出现窒息。,护理措施,,护理诊断6：疼痛 与左下肢软组织破溃感染有关 护理目标：患者住院期间疼痛较前好转。 护理措施：1.遵医嘱应用止痛药物； 2.协助患者取舒适体位； 3.予心理护理； 4.做各项护理工作时动作要轻柔。 护理评价：患者住院期间疼痛稍好转。,护理措施,,护理诊断7：体温过高 与左下肢软组织感染有关 护理目标：患者住院期间体温正常。 护理措施：1.遵医嘱应用抗感染药物，注意药物不良反应； 2.体温过高时予温水擦浴； 3.加强体温监测； 4.嘱其多饮水。 护理评价：患者4.1后未见发热现象。,护理措施,,护理诊断8：有皮肤完整性受损的危险 与全身水肿、粪便浸润有关 护理目标：患者住院期间不出现新的皮肤破溃 护理措施：1.遵医嘱应用利尿消肿药物，观察药物不良反应； 2.遵医嘱应用白蛋白等加强营养； 3.严格床边交接班，加强肛周皮肤护理，腹泻时及时清理，保持肛周皮 肤干燥； 4.Q2h协助翻身，翻身时避免托拉拽，动作要轻柔，保持床单位整洁。 护理评价：患者住院期间未出现新的皮肤破损。,护理措施,,护理诊断9：潜在并发症：低血糖 护理目标：患者住院期间不发生低血糖反应 护理措施：1.遵医嘱根据血糖情况调整胰岛素剂量； 2.告知患者及家属低血糖反应的表现； 3.加强血糖监测； 4.予糖尿病饮食指导。 护理评价：患者住院期间出现低血糖，但未出现不可逆反应。,护理措施,,护理诊断10：有感染的危险 与患者左下肢软组织感染、腹腔内积液有关 护理目标：患者住院期间感染得以控制，不出现新的感染灶。 护理措施：1.遵医嘱用抗感染药物，观察药物不良反应； 2.加强换药； 3.与口腔护理BiD及会阴护理Qd； 4.加强无菌操作，督促家属注意手卫生。 护理评价：患者住院期间未出现新的感染灶，实验室指标较前好转。,护理措施,,护理诊断11：排便异常 大便失禁 与消化道出血有关 护理目标：患者排便次数减少，肛周无破损。 护理措施：1.遵医嘱予止泻药物，观察药物不良反应； 2.协作家属做好肛周皮肤护理，保持肛周皮肤干燥； 3.密切观察排泄物的量和性质，如有异常立即通知医生 护理评价：患者排便次数较前减少，4.5大便隐血（-）。,护理措施,,护理诊断12：有管道滑脱的危险 护理目标：住院期间管道固定在位通畅。 护理措施：1.妥善固定管道，做好管路标识； 2.严格床边交接班，观察管路状况； 3.加强宣教，指导家属观察管路情况。 护理评价：住院期间导尿管固定在位，右锁骨下静脉已拔除。,护理措施,,护理诊断13：营养失调：低于机体需要量 与患者进食差有关 护理目标：患者营养状况良好，实验室指标正常。 护理措施：1.遵医嘱用营养药物； 2.予饮食指导，少食多餐； 3.加强营养状况评估，定期评估患者实验室指标。 护理评价：患者住院期间营养状况未明显纠正。,护理措施,,护理诊断14：焦虑 与关心疾病发展及担心疾病预后有关 护理目标：患者及家属住院期间焦虑状况较前好转 护理措施：1.热情主动做好病房环境介绍； 2.尽量满足患者的生理及心理需求，减少陌生感； 3.对于家属的顾虑给予确认、解释和指导； 4.耐心予以解释工作，减少其焦虑心理。 护理评价：患者及家属住院期间焦虑状况较前好转。,护理措施,,护理诊断15：知识缺乏 缺乏疾病相关知识及预后有关 护理目标：患者家属了解简单的疾病知识 护理措施：1.医务人员加强自身业务知识的提高，主动了解非本科室 的疾病相关知识； 2.耐心解释，对于家属有疑问