课件：谢尧教授慢性丙肝患者的系统性监测.pptx

慢性丙肝患者的系统性监测,北京 地坛医院 谢尧 教授,中国慢性丙肝患者治疗前后 经常遇到的监测问题,疗效判定只有治疗结束时的HCV RNA数据，没有随访24周的数据 关键治疗节点数据缺失治疗4周/12周/24周HCV RNA的数据 治疗前的基础数据缺乏机体与药物之间的相互关系判定不准确 是否有合并症 不良反应与药物的相关性以及处理,中国慢性丙肝患者治疗前后 经常遇到的监测问题,疗效判定不准确只有治疗结束时的HCV RNA数据，没有停药随访24周的数据 治疗结束停药随访24周是疗效判定的时间点未及时发现停药后反弹患者,病毒学应答模式图,持续病毒学应答(SVR),无应答,基线,治疗,时间,复发,部分应答,HCV RNA 阴性,HCV RNA,反弹,HCV RNA 检测限,6 months,1. Ghany M, et al. Hepatology 2009; 49: 1335 2. Farci P, et al. Proc Natl Acad Sci U S A 2002; 99: 3081,疗效判定时间点,随访,各项国际III期注册临床研究结果,M. Fried, et. al. NEJM. 2002; S. J. Hadzyannis, et al. Ann Int Med. 2004; M. Manns, et al. Lancet. 2001; McHuchison, et al. NEJM. 2009,Fried 研究 派罗欣组*,Fried 研究 IFN组*,Manns 研究 佩乐能 高剂量组,Manns 研究 IFN组,Hadzyannis 研究 派罗欣组,IDEAL 研究 派罗欣组,IDEAL 研究 佩乐能 低剂量组#,IDEAL 研究 佩乐能 高剂量组$,*派罗欣 +利巴韦林800mg治疗48周；* *甘乐能+利巴韦林800mg治疗48周； 佩乐能1.5mg/kg+利巴韦林800mg治疗48周；甘乐能+利巴韦林800mg治疗48周； 派罗欣 +利巴韦林（1000-1200mg）治疗48周；派罗欣 +利巴韦林（1000-1200mg）治疗48周 $佩乐能1.5mg/kg+利巴韦林（800-1400mg）治疗48周；#佩乐能1.0mg/kg+利巴韦林（800-1400mg）治疗48周,所有基因型患者,基因1型患者,中国慢性丙肝患者治疗前后 经常遇到的监测问题疗效判定,停药后24周是判定疗效（特别是停药后的最初12周，90%以上的复发发生在这个时间段） 获得SVR的患者随访5年，99%维持病毒阴性 复发率不是评价药物的主要指标如何减少复发是临床医生关注的重点 全体患者复发率：派罗欣 （13%）高剂量佩乐能（11%）普通干扰素（8%） 基因1型患者复发率：派罗欣 （23%）高剂量佩乐能（13%）低剂量佩乐能（9%）,中国慢性丙肝患者治疗前后 经常遇到的监测问题,关键治疗节点数据缺失治疗4周/12周/24周 HCV RNA的数据 丙肝治疗的路线图（RGT）策略是根据患者基因型、基线病毒载量，以及治疗期间的病毒学应答情况判定的，因此关键时间节点数据对疗程和疗效的影响至关重要 病毒检测方法学 高敏感检测方法是丙肝疗效判定、RGT策略执行的关键,基因1型CHC患者国际RGT治疗路线,Craxi A, et al. J Hepatology 2011;,* LVL = Low viral load, HCV RNA 400 000800 000 IU/ml,HCV RNA 阴性,HCV RNA 阳性,HCV RNA 阴性,HCV RNA 阳性 (2 log10),Peg-IFN/RBV 治疗48周,停止治疗,基线,Wk 4,Wk 12,Wk 24,HCV RNA 阳性,Peg-IFN/RBV 治疗72周,HCV RNA阴性,HCV RNA 阳性 (2 log10),Peg-IFN/RBV 治疗24周, 如果基线病毒特征为LVL*,HCV 基因 1型,基因2/3型CHC患者国际RGT治疗路线,Craxi A, et al. J Hepatology 2011;,由于高复发率，因此疗效不明显，特别是对于 基因3型高病毒载量的患者,HCV基因2/3型,HCV RNA 阴性,HCV RNA 阳性,HCV RNA 阴性,HCV RNA 阳性 (2 log10) ， 24周时阴性,Peg-IFN/RBV 治疗24 周,停止治疗,基线,Wk 4,Wk 12,Peg-IFN/RBV 治疗48周,HCV RNA 阳性 (2 log10) 或者24周时仍阳性,Peg-IFN/RBV 治疗 1216周*,丙肝RGT策略对各时间节点治疗应答的定义,剂量和疗程 750 mg TID 联合派罗欣和利巴韦林；telaprevir 不能减量或中断 RGT治疗 代偿性肝硬化和获得eRVR的患者能够从额外的派罗欣联合利巴韦林36周治疗中获益（即总疗程为48周）,DAA药物的RGT治疗方案 对检测灵敏度要求更高,*HCV RNA 检测下限应该 25 IU/mL.,Telaprevir 说明书. May 2011.,“HCV RNA定量检测需要高灵敏度方法（最低值为50 IU/ml以下）”,“一个能够侦测10-20 IU/ml 的real-time PCR方法是最好的疾病监测的工具”,2011 EASL指南 要进行高敏感度HCV RNA定量检测,2019/8/31,13,可编辑,各种HCV RNA定量检测范围,2,20,200,2000,20 000,200 000,2 000 000,HCV RNA IU/mL,615 IU/mL,7.7 million IU/mL,Bayer bDNA 3.0,SuperQuant,100 copies/mL,100 million copies/mL,Roche COBAS AMPLICOR HCV MONITOR Test, v2.0,600 IU/mL,500 000 IU/mL,Roche AMPLICOR HCV MONITOR Test, v2.0,600 IU/mL,850 000 IU/mL,Roche COBAS TaqMan HCV Test,15 IU/mL,100 million IU/mL,1. Roche Molecular Diagnostics 2. National Genetics Institute. SuperQuant 3. Pawlotsky, J-M. Hepatology 2002; 36: S65,罗氏 cobas CAP/CTM 高灵敏度的 HCV RNA检测,Cobas CAP/CTM 提供更准确的检测结果,治疗时间（周）,0周,12周,24周,48周 (EOT),HCV RNA (IU/mL),72周 (SVR),终止治疗,复发,cobas Taqman检测下限 (50 IU/mL),国产试剂检测下限 (1000 IU/mL),误判为cEVR,HCV RNA下降值2 log10 (IU/mL),罗氏诊断,国产 诊断,pEVR若误判为cEVR： 停药过早、可能导致 “复发率”升高,中国基因1型患者RGT治疗方案随当地RNA检测方法不同而有所变化,HCV RNA 阴性,HCV RNA 阳性,HCV RNA 阴性,HCV RNA 阳性 (2 log10),Peg-IFN/RBV 治疗48周,Peg-IFN/RBV 治疗48周,停止治疗,基线,Wk 4,Wk 12,Wk 24,HCV RNA 阳性,Peg-IFN/RBV 治疗72周,HCV RNA 阴性,HCV RNA 阳性 (2 log10),HCV 基因1型,中国基因2/3型患者RGT治疗方案随当地RNA检测方法不同而有所变化,HCV 基因 2/3型,HCV RNA 阴性,HCV RNA 阳性,HCV RNA 阴性,HCV RNA 阳性 (2 log10) 此后阴性,停止治疗,基线,Wk 4,Wk 12,Peg-IFN/RBV 治疗48 周,HCV RNA 阳性 (2 log10) 或者24周阳性,Peg-IFN/RBV 治疗24 周,Wk 24,中国慢性丙肝患者治疗前后 经常遇到的监测问题,治疗前的基础数据缺乏影响后续的多项决策 丙肝病毒治疗方案的制定 肝脏病变情况药物剂量和患者耐受性 丙肝病毒对其它系统的影响治疗结局的判定 合并症以及合并症对治疗的影响（包括合并症本身以及合并症治疗药物和丙肝抗病毒药物之间的作用）疗效和不良反应与药物之间关系的判定 患者一般状况（年龄、性别、种族、体重等）,系统性监测时程和目的,治疗前治疗停药随访至少24周 治疗前确定是否开始治疗以及如何治疗 治疗过程判断治疗应答情况以及不良反应 停药随访判断疗效（短期/长期）,监测指标和频率其他指标,基线,病毒,基因型,病毒载量,病毒载量,病毒载量,4周,12周,根据应答情况判断疗程,治疗结束,随访24周,病毒载量,疗效判定,肝脏功能 ALT/AST 白蛋白水平 胆红素,肝脏功能 疗效判断 治疗期间是否有肝脏损害加重,肝脏功能 推荐每3个月1次,长期随访,远期受益,组织学 肝功能,肝脏病变程度决定药物起始治疗剂量 影像学 组织学,影像学推荐每年一次,机体特点决定药物起始剂量 年龄老年人/儿童根据肝功能情况综合判断 BMI大体重患者考虑高剂量,其它：甲胎蛋白（每3个月一次）,监测指标和频率不良反应,精神系统,询问是否既往有血像减低的情况，判断是否需要进行骨髓穿刺/活检 血常规,推荐：治疗开始2周内每周一次，此后每2周一次，一个月后若无异常，则每月一次,血糖 是否有糖尿病（血糖控制情况） 血脂 血脂是否正常(包括降脂药物对肝功能的影响） 甲状腺功能 T3/T4/TSH,心律失常 心电图 心