课件：病例报告类风湿性关节炎的辩证与治疗.ppt

病例報告 類風濕性關節炎的辯證與治療,報告醫師沈佩諠 指導醫師陳柏全主任 報告日期2010/07/19,姓名張OO 病歷號碼XXXXXX 性別女 年齡50 職業家管 現居地彰化二水 初診日期2010/03/09 婚姻已婚 身高156 cm 體重57 kg 過敏無藥物及食物過敏,病患基本資料,手指關節紅腫疼痛變形反覆15年，近日手指關節紅腫較重。,主訴,15年前，於生完第3個小孩坐月子期間，感脖子僵硬且右手中指、無名指、小指開始紅腫且壓痛，經西醫診斷確診為類風濕性關節炎並持續吃藥控制至今。 右手中指、無名指、小指於6、7年前變形且雙手腕關節於6、7年前僵硬至今。 一年多前左手中指、無名指、小指開始紅腫且壓痛，目前輕微變形,現在病史-1,類風濕性關節炎持續接受西醫藥物、物理及Paraffin bath治療中，因覺得目前西醫治療無法有效緩解症狀，故於2010/03/09前來本院中醫科就診。 2010/03/09初診 右手中指、無名指、小指PIP紅腫變形嚴重且關節無法自由活動，左手中指、無名指、小指PIP輕微紅腫變形，雙手腕關節僵硬無法正常曲伸。,現在病史-2,持續治療後，目前（2010/07/15） 右手中指、無名指、小指PIP微紅腫，變形仍嚴重但關節僵硬感稍減，左手中指、無名指、小指PIP輕微紅腫變形，雙手腕關節僵硬感稍減。關節腫脹處壓痛。關節腫脹處無熱感（病患自訴於發作時才會感覺熱） 早上起床後，手指關節晨僵持續12小時後緩節，晚上時症狀又會加重。遇冷或吹風時，手指關節不適感加重。泡熱水或熱敷時症狀減。,現在病史-3,無抽煙、喝酒、嚼檳榔。,個人史,無高血壓、糖尿病、高血脂 曾在彰化秀傳醫院檢驗出心臟循環有退化現象，目前無針對此病服藥控制。,過去病史,無,家族史,望色神色可 形體中等身材 舌舌質紅、苔厚白、舌下瘀斑,中醫四診望診,氣味無口臭及其他味道 聲音正常,中醫四診聞診,寒熱不怕熱，無潮熱，無畏寒，但冬天怕冷現象嚴重。 汗正常 頭面五官自覺眼皮有重著感；無頭暈、頭痛、鼻塞、 流鼻水、耳鳴 軀幹四肢手腳冰冷症減；肩膀酸痛、腰酸背痛偶發；下肢微水腫。 二便大便之前日二行，目前日一行；大便軟症減；夜尿12次，且近日尿量減少。 情志可,中醫四診問診-1,飲食平日喝水多，口乾不解渴，尤以晚上更為嚴重，喜溫飲，納可。 胸脅胸悶，如有大石頭壓住之感；爬樓梯稍喘，運動時加劇。自覺運動時臉頰易紅。 睡眠因晚上手指關節症狀加劇，而難入睡，且眠淺、有睡不飽之感。 經：停經12年 帶：之前偶有白帶但近日較嚴重，色白質稀或稠 胎、產： NSD（Normal spontaneous delivery）：1 C/S（Cesarean section）：2,中醫四診問診-2,脈：脈滑、尺弱 左脈寸關尺三部沉 右脈有力但關尺沉,中醫四診切診,2010/04/26 Chronic synovitis. Bilateral radiocarpal joints: 1)Mild to moderate bony cortex erosion over both wrist. 2)No synovial proliferation noted in bilateral wrist. 3)No anechoic fluid collection in both wrist.,西醫檢查-關節軟組織超音波,西醫檢查-一般血液檢查,西醫檢查-一般血液檢查,西醫檢查-免疫風濕科血液檢查,西醫檢查-免疫風濕科血液檢查,西醫檢查-免疫風濕科血液檢查,15年前，感脖子僵硬且右手中指、無名指、小指開始紅腫且壓痛，經西醫診斷確診為類風濕性關節炎並持續吃藥控制至今。 右手中指、無名指、小指於6、7年前變形且雙手腕關節於6、7年前僵硬至今。 一年多前左手中指、無名指、小指開始紅腫且壓痛，目前輕微變形 因覺得目前西醫治療無法有效緩解症狀，故於2010/03/09前來本院中醫科就診並持續治療至今。,整體回顧,1. 右手尺側3指PIP微紅腫，變形仍嚴重但關節僵硬感稍減，左手尺側3指PIP輕微紅腫變形，雙手腕關節僵硬感稍減。關節腫脹處壓痛、無熱感。 2. 早上起床後，手指關節晨僵持續12小時後緩解，晚上時症狀又會加重。遇冷或吹風時，手指關節不適感加重。泡熱水或熱敷時症狀減。,整體回顧,3. 曾檢驗出心臟循環有退化現象，目前無針對此病服藥控制。NSD：1；C/S：2 4. 神色可，中等身材，情志可，已停經12年，無頭暈、頭痛、鼻塞、 流鼻水、耳鳴，不怕熱，無潮熱，無畏寒，但冬天怕冷現象嚴重，汗可，自覺眼皮有重濁感，手腳冰冷症減，肩膀酸痛、腰酸背痛偶發，下肢微水腫，大便日一行，稍軟，夜尿12次，且近日尿量減少，平日喝水多，口乾不解渴，尤以晚上更為嚴重，喜溫飲，納可，胸悶，爬樓梯稍喘，運動時加劇，難入睡，且眠淺、有睡不飽之感。白帶近日較嚴重，色白質稀或稠，舌質紅、苔厚白、舌下瘀斑,整體回顧,15年前，於生完第3個小孩坐月子期間，感脖子僵硬且右手中指、無名指、小指開始紅腫且壓痛,6、7年前右手中指、無名指、小指開始變形且雙手腕關節僵硬。,1年多前左手中指、無名指、小指開始紅腫且壓痛，目前輕微變形,今年03/09於本院中醫科就診雙手尺側3指PIP紅腫且壓痛，雙手腕關節僵硬感,07/15手指僵硬反覆，肩膀酸痛 、腰酸背痛反覆,西醫治療持續中,手腳冰冷，口乾不解渴 ，大便軟，日二行 ，眠差 ，脈稍滑，苔薄白，舌質暗紅，舌下瘀斑，胸悶，白帶偶見,手腳冰冷，口乾不解渴 ，胸悶，白帶近日較嚴重，大便軟，日一行 ，眠差 ，脈稍滑，苔厚白，舌質紅，舌下瘀斑，脈滑， 尺弱,今年03/09於本院中醫科就診雙手尺側3指PIP紅腫且壓痛，雙手腕關節僵硬感,07/15 手指僵硬反覆，肩膀酸痛 、腰酸背痛反覆,口乾可解渴 ，大便軟 ，日二行， 眠稍差 ，脈弦滑， 尺弱， 苔厚白， 舌質暗紅，舌下瘀,04/02 手指僵硬反覆,手冷較嚴重白帶偶見，口稍乾， 大便軟 日二行 眠稍差 睡不飽，脈弦滑 尺弱， 苔厚白 ，舌質紅 舌下瘀斑,05/04 手指僵硬反覆,06/01 近三天肩膀酸痛 ，腰酸背痛，手指僵硬反覆,胸悶，手冷較嚴重，白帶偶見，大便軟 ，日二行， 眠差 ，睡不飽，脈滑， 尺弱， 苔厚白 ，舌質紅 ，舌下瘀斑,中醫 痺證，痰留四肢、腎陽虛夾濕證 西醫 類風濕性關節炎,診斷,痺證,屬於 痺證或 歷節病 。感受風寒濕熱之邪引起的，以肢體關節、疼痛、酸楚麻木、重著以及活動障礙為主要症狀的病證。具有漸進性或反覆發作的特點。 素問痺論風寒濕三氣雜至，合而為痺，其風氣勝者為行痺，寒氣勝者為痛痺，濕氣勝者為著痺也。 金匱要略中風歷節病脈證並治篇 “諸肢節疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。”,定義,寒、冷、濕、熱、毒、過勞、內外傷、產後及七情失調等因素均為發病的誘因，而秉賦素虧、氣血不足、肝腎虧損，復受風寒濕熱是發病的主要因素。 病機特點可用虛、寒、濕(熱)、瘀、久、變六字概括。,病因病機,外邪侵襲： 風寒濕邪侵襲人體注於經絡流於關節,秉賦素虧： 粗理而肉不監者，善病痺,肝脾腎虧損： 導致筋骨、肌肉失養，邪易乘虛而入；氣血津液亦虛，營衛氣餒，衛外不固，禦邪能力低下,情志因素： 氣機紊亂，臟腑功能失調,外傷史,氣血耗傷,痰瘀壅塞於經絡、骨節,2019/8/31,31,可编辑,病因：痰瘀互結、腎陽虛夾濕證 病性：虛寒夾濕 病位：經絡四肢、腎、脾 病勢：正虛邪戀，慢性緩進，偶發作,理法方藥理,痰瘀互結、腎陽虛 夾濕證,腎陽虛 陽氣不能達於四肢手腳冰冷；怕冷且冬天嚴重 氣化失常夜尿、下肢微水腫、尿量減少 水夜代謝失常白帶 腰絡失養腰酸背痛 虛陽浮越口乾渴， 尤以晚上嚴重、舌質紅 痰留四肢 關節腫脹曲伸不利 化熱關節紅痛 痰瘀結於經絡舌下瘀斑 寒濕困脾 大便軟日12行 苔厚白 水夜代謝失常白帶、下肢微水腫 眼胞屬脾眼皮重著感 主肌肉四肢，失於濡養肩膀酸痛、腰酸背痛 陽虛 陽不入於陰難入眠、眠淺 濕/痰阻肺 喘、胸悶,久病及腎,初起,產後氣血耗傷 邪氣乘虛而入,耗傷氣血血行不暢,耗傷五臟之陰陽,正邪交爭日久,素體陽虛,腎陽虛,夜尿 尿量減少,白帶,虛陽浮越,腰酸背痛,手腳冰冷 怕冷,關節腫脹 曲伸不利,舌下瘀斑,口乾渴 舌質紅,喘,難入眠眠淺,眼皮重著感,大便軟 苔厚白,互結於經絡,胸悶,下肢微水腫,本患者為痰瘀互結、腎陽虛夾濕證 法：溫陽除濕，祛痰通絡,理法方藥法,醫師處方： 03/09 桂枝芍藥知母湯 1.8g TID*7 附子 0.2g 乾薑 0.2g 當歸捻痛湯 3g 知柏地黃丸 0.8g 04/02 附子 0.5g TID*7 乾薑 0.5g 益蜀痺湯 1.8g 桂枝芍藥知母湯 2 g 完帶湯 1.2g,理法方藥方,05/04 附子 0.8g TID*14 乾薑 0.8g 益蜀痺湯 2g 桂枝芍藥知母湯 2g 薑黃 0.4g 06/01 附子 0.8g TID*14 乾薑 0.8g 益蜀痺湯 2g 薑黃 0.4g 小活絡丹 2g 07/15 附子 0.8g TID*14 乾薑 0.8g 益蜀痺湯 2g 薑黃 0.4g 薏苡仁湯 2g,手腳冰冷，口乾不解渴 ，大便軟，日二行 ，眠差 ，脈稍滑，苔薄白，舌質暗紅，舌下瘀斑，胸悶，白帶偶見,手腳冰冷，口乾不解渴 ，胸悶，白帶近日較嚴重，大便軟，日一行 ，眠差 ，脈稍滑，苔厚白，舌質紅，舌下瘀斑，脈滑， 尺弱,03/09,07/15,口乾可解渴 ，大便軟 ，日二行， 眠稍差 ，脈弦滑， 尺弱， 苔厚白， 舌質暗紅，舌下瘀,04/02,手冷較嚴重白帶偶見，口稍乾， 大便軟 日二行 眠稍差 睡不飽，脈弦滑 尺弱， 苔厚白 ，舌質紅 舌下瘀斑,05/04,06/01,胸悶，手冷較嚴重，白帶偶見，大便軟 ，日二行， 眠差 ，睡不飽，脈滑， 尺弱， 苔厚白 ，舌質紅 ，舌下瘀斑,桂枝芍藥知母湯1.8g 附子 0.2g 乾薑 0.2g 當歸捻痛湯 3g 知柏地黃丸 0.8g,附子 0.5g 乾薑 0.5g 益蜀痺湯 1.8g 桂枝芍藥知母湯2 g 完帶湯 1.2g,附子 0.8g 乾薑 0.8g 益蜀痺湯 2g 桂枝芍藥知母湯2g 薑黃 0.4g,附子 0.8g 乾薑 0.8g 益蜀痺湯2g 薑黃 0.4g 小活絡丹 2g,附子 0.8g 乾薑 0.8g 益蜀痺湯 2g 薑黃 0.4g 薏苡仁湯 2g,自擬方： 附子湯 2g Tid*7 桂枝 0.3g 肉桂 0.3g 僵蠶 0.3g 地龍 0.3g 薏苡仁 0.4g,理法方藥方,【製法用量】 附子炮，去皮，破八片15克(2枚) 茯苓9克(3兩) 人參6克(2兩) 白朮12克(4兩) 芍藥9克(3兩) 以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。 【功效】 溫經助陽，祛寒除濕。 【主治】 少陰虛寒，骨節疼痛，背惡寒，手足不溫，口中和，舌淡，苔白滑，脈沈弱；及陽虛寒濕，遍身疼痛。 【方義】 本方為真武湯之衍化方劑、以人參換生薑、並將方中附子、白朮之分量增加而成的。適用於表裡俱寒，兼有水毒之陽虛證。方中附子、辛熱，以攻散表裡之寒；白朮、茯苓、淡滲燥濕利濕以驅逐內外水毒；人參與芍藥配伍，助陽補虛，調和營衛而治惡寒疼痛。,理法方藥藥 附子湯,附子 【功效】 回陽救逆，助陽補火，散寒止痛。 本經：主風寒咳逆邪氣，溫中，金瘡，破癥堅積聚血瘕，寒濕痿辟，拘攣膝痛，不能行步。 本草匯言：附子，回陽氣，散陰寒，逐冷痰，通關節之猛藥也。 茯苓 【功效】 利水滲濕，健脾安神。 本經：主脾脅逆氣，憂恚驚邪恐悸，心下結痛，寒熱，煩滿，咳逆，口焦舌乾，利小便。久服安魂、養神、不飢、延年。,理法方藥藥 附子湯,人參 【功效】 大補元氣，補脾益肺，生津，安神 本經：補五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目，開心益智。 白朮 【功效】 補氣健脾，燥濕利水，止汗。 本經：主風寒濕痹死肌，痙，疸，止汗，除熱，消食。 白芍 【功效】 養血調經，平肝止痛，斂陰止汗。 本草備要：補血，瀉肝，益脾，斂肝陰。,理法方藥藥 附子湯,桂枝 【功效】 發汗解肌，溫通經脈，助陽化氣。 本經疏證：其用之道有六：曰和營，曰通陽，曰利水，曰下氣，曰行瘀，曰補中。 肉桂 【功效】 補火助陽，散寒止痛，溫經通脈。 本草求真：大補命門相火，益陽治陰。,理法方藥藥,僵蠶 【功效】 息風止痙，祛風止痛，化痰散結。 本草綱目：散風痰結核，瘰癧，頭風，風蟲牙痛，皮膚風瘡，丹毒作癢一切金瘡，疔腫風痔。 地龍 【功效】 清熱息風，通絡，平喘，利尿。 本草綱目：性寒而下行，性寒故能解諸熱疾，下行故能利小便，治足疾而通經絡也。 薏苡仁 【功效】 利水滲濕，健脾，除痹，清熱排膿。 本經：主筋急拘攣，不可屈伸，風濕痹，下氣。,理法方藥藥,取脾俞、腎俞、關元、足三里、陰陵泉、太谿、三陰交。 脾俞、腎俞為脾、腎臟腑之氣由內臟轉至皮部之處。 關元培腎固本，補益元氣，回陽固脫之要穴。 足三里為胃經之合穴，具有培補後天之本的作用。 三陰交為足三陰經脈交會之穴，可達到補益三陰經脈的目的。 陰陵泉脾經的合穴 太谿腎經的原穴,針灸治療,1.每日適當的休息 活動與工作有計劃逐漸增加，避免疲勞。 2.維持適當的姿勢，預防畸型發生 避免突然移動或負重 臥床休息時大多數時問應仰臥、平躺，保持侵犯關節仲展的姿勢 3.活動與運動方面 參考全關節運動方式，定期關節運動 ， 以免產生畸型 急性期過後，即可開始逐漸增加活動量，活動量應有適當限制 。 4.急性期可用冰敷方式減輕疼痛。 急性期過後運動前可使用熱敷，可減輕關節腫脹疼痛、僵硬 ，但應小心避免皮膚損傷。 5.定期就診,衛教,類風濕性關節炎( RA ) 是一種全身性自體免疫疾病，特徵為滑液性關節(synovial joint ) 的慢性、對稱性與糜爛性的關節炎， 會導致嚴重的殘疾。也伴隨著有關節外的症狀以及針對免疫球蛋白的自體抗體， 稱為類風濕因子( rheumatoid factor, RF ) 。,西醫討論-定義,1.關節腫大、壓痛、疼痛與僵硬，在早晨特別嚴重，而隨著 日常生活的活動而改善，但在晚間會復發。 2 手與腳的小關節一開始是不對稱地受影響，逐漸變為對稱 性，接下來會波及較大關節如膝關節與肩關節。 3 通常是潛隱性的發作，不對稱的關節侵犯，變動起伏的關 節疼痛、腫脹、僵硬，常伴隨著疲倦與無力。 4 極為對稱分佈的近端指間關節(PTP)、掌指關節(MCP)、 腕關節以及足部的掌趾關節(MTP)會呈現發熱、腫脹與壓痛感。 5 腱鞘炎( tenosynovitis) 是早期顯著的特徵，常影響手背伸側的腱鞘,西醫討論-臨床特徵,1.約佔全部人口的2.5% 。 2.多見於中年女性，男女比為1 : 3 0 3.發病年齡高峰在35-45歲之間。 4.50%的患者最終導致不同程度的功能障礙，10%的患者最終不能自理生活。,西醫討論-流行病學,1.清晨關節僵硬 2.至少一個關節活動時疼痛或壓痛 3.至少一個關節腫脹(軟組織腫脹及滲液) 4 .在3個月內出現另l個關節腫脹 5.同時發生對稱性關節腫脹 6 在近關節伸側骨突處有皮下結節 7 典型X線改變 8 血清類風濕因子陽性 9.滑液加稀醋酸後黏蛋白凝塊形成較少 10 滑膜病理組織改變 1 1 類風濕結節的病理特點,美國風濕病學會診斷標準,中醫臨床醫案,溫陽化瘀散結法治療類風濕性關節炎37例 路毅河南中醫雜誌，2009，29（4）：368,關節腫脹疼痛，痛有定處，晨僵屈伸不利，遇寒則痛劇，局部畏寒怕冷，舌苔薄白，脈沉緊等 屬風寒濕閉阻經絡，陽氣不足 治宜溫陽化瘀散結為基礎，隨證加減“基本方：制附子18g，麻黃9g，細辛6g，桂枝12g，羌活12g，炒薏苡仁30 g，烏梢蛇12g，炮山甲9g，白芥子12g，熟地黃12g“ 疼痛重者加制草烏！制川烏各4g，生薑18g以溫陽散寒止痛“,風寒濕阻型,關節疼痛腫脹，晨僵，活動不利，畏寒怕冷，神倦懶動，腰背酸痛，俯仰不利，天氣寒冷加重，舌淡胖，苔白滑，脈沉細 治法與基本方同風寒濕阻型，方中熟地黃30g，蘇木12g，加當歸18g，炒白芍18g以補肝腎，養血活絡 兼關節腫，屈伸受限，疼痛固定者，加制南星9g，白僵蠶10g，雞血藤15g以化痰逐瘀,腎虛寒凝型,關節紅腫疼痛，晨僵，活動受限，或兼有惡風發熱，有汗，心煩口渴，舌紅，苔黃或燥，脈滑數等 在溫陽化瘀散結的基礎上加養陰清化濕熱之品，藥用制附子18 g，麻黃9 g，細辛6 g，桂枝12 g，羌活12 g，炒薏苡仁30 g，炮山甲9 g，烏梢蛇12 g，白芥子12 g ，用生地黃12 g，玄參12 g養陰，加忍冬藤15 g，桑枝15 g，生石膏24 g，知母12 g清熱除濕通絡,風濕熱鬱型,第30天作節段性療效評價， 3月為1個療程， 2個療程後作總療效評價 根據中醫內科病證診斷療效標準采用三級評定方法 治癒：關節疼痛！腫脹消失，活動功能正常，實驗室檢查正 常 好轉：關節疼痛