课件：精分症概念及治疗.ppt

精神分裂症,山西医科大学第一医院 刘志芬,学习目标,1、掌握精神分裂症的概念 2、掌握精神分裂症临床表现 3、了解精神分裂症各型特点 4、了解精神分裂症的规范化治疗过程,鲁迅作品,主人公他处处时时都在怀疑他人，不论是自家的大哥还是穷人，甚至原来根本与他不相识的，或是单人独个，或是合伙相聚，都在设法变换手段，立下名目，想出理由，或明或暗要加害于他，把他吃掉（被害妄想） 由于心理紊乱而产生的兴奋多动、思维奔逸、联想广泛、惶惑多疑等特有的意识、思想和行为。,狂人日记 白光 长明灯 闰土,书中讲的是陈士成双鬓已斑白却仍屡屡落第,连秀才都不曾中,于是精神出现异常,听到奇怪的呼唤声(其实不存在),于是就在这种折磨下自杀于河中。 幻听和幻视：幻听“左弯右弯”的声音的招示，幻视鸡群的讥笑，骷髅的嘲笑，前程的倒塌，特别是把月光投下的白光，看作是冥冥中对他的指引,鲁迅作品,狂人日记 白光 长明灯 闰土,主人公情绪反应肤浅，思想简单，行为刻板，活动也稀少，基本上没有幻想,狂人日记 白光 长明灯 闰土,鲁迅作品,与少年时代对比，中年闰土的灰黄而皱纹很深的脸以及松树皮似的手只反应出他肉体上所受的折磨，更重要的是在精神上；不但是那样迟缓的动作，“凄凉的神情”，特别是整个躯干和肢体，会多时都“全然不动，彷佛石像一般”，而且竟“动着嘴唇，却没有做声”,鲁迅作品,狂人日记 白光 长明灯 闰土,一、概念,一组病因未明的常见精神疾病 以精神活动的不协调为特征，具有感知、思维、情感、行为等多方面的障碍，通常无意识和智能改变 多起病于青壮年，常缓慢起病、病程迁延，部分病人有慢性化倾向或发展为精神衰退,概念的分析,何谓“分裂” 精神活动本身的不协调，表现为统一性和完整性受损 精神活动与环境的不协调，表现为脱离现实 诊断的目的就在于寻找这些不协调,分裂含义：,正常,知,情,意,知,情,意,个体,环境,个体,环境,分裂,二、精神分裂症的症状变迁 （引自Csernansky, 2002）,-6 -4 -2 0 2 4 6 8 10,诊断时间 (年),症状严重程度,精神病性症状,阴性症状,认知缺陷,前驱阶段 （阴性症状为主）,发展阶段,后期阶段,三、危害,患病率高： 世界：成人终身患病率1% 中国：6.55， 50%试图自杀，10%死于自杀 住院率高：专科医院占2/3以上 发病年龄早，劳动力损害严重： 20岁，多在16-35岁发病 （ 80%）,复发率高：复发率80% 致残率高：精神残疾 对家庭及社会危害大： 约1000万病人，1人/50户， 支出多，护理难度大，受歧视， 担忧病人出路及下一代患病， 家人心理问题多， 为社会不稳定因素。,三、危害,1、遗传因素：多基因遗传 遗传度占70-80%。近亲患病率明显 双卵双生子同病率9%，单卵为50% 单亲患Sch，子女患病概率为20%， 双亲患Sch，子女患病概率为50% 第5、6、8、11、13、19、 21、22号染色体与之有关,四、病因,2、社会心理因素 人格：孤僻、内向、敏感多疑； 负性生活事件、经济状况 3、神经发育病因学假说 母孕期或围产期损伤 4、神经生化方面异常 中枢DA功能亢进 中枢5-HT代谢障碍 中枢谷氨酸功能不足,四、病因,精神分裂症“多巴胺功能紊乱假说”,Weinberger. Arch Gen Psychiatry. 1987;44:660.,正常多巴胺能活性,正常活性,高多巴胺能,中脑边缘和黑质纹状体多巴胺功能活性过高,低多巴胺能,皮层多巴胺功能活性不足,五、临床表现 Clinical Symptoms,1、早期症状： 个性改变：冷淡、懒散、不守纪律 性格反常、无故发脾气 类神经症症状：焦虑、抑郁、强迫、 失眠、记忆注意、学习 患者要求治疗的迫切性不强 多疑、敏感、敌对 言行古怪：无故换工作、视物变形,知：感知觉：幻听、幻视等 思：思维：联想、逻辑、内容、体验的障碍 情：情感障碍、不协调 意：意志行为活动缺乏、异常行为,五、临床表现,2、发展阶段：知、思、情、意的改变,（1）感知觉障碍,幻听（Auditory Hullucination） 评论性幻听 命令性幻听 幻视、幻味、幻嗅、幻触等 感知综合障碍： 感到自己或他人的体型变得面目全非 非真实感,案例： 女，22岁，病人近4个月来经常殴打母亲，并骂道：你是妖怪，不是妈妈！病人对医生讲她看到她妈妈和以前不一样：眼睛一个大如鸡蛋，一个小如绿豆，嘴又大又长，手臂一长一短。,视物变形症,（2）思维障碍,妄想(Delusion) ： 病态的推理和判断；坚信不疑，无法说服 被害妄想(Delusion of Persecution)： Sch中出现率为80% 关系妄想(Delusion of Reference)： 出现率为50% 嫉妒、钟情、非血统、夸大妄想 B. 被动体验： 感运动、思维情感、冲动被控制 被控制、被洞悉、思维被播散等,2019/8/31,21,可编辑,C. 思维联想障碍 思维散漫(Looseness of Thought)： 思维的目的性、连贯性、逻辑性障碍 思维破裂(Splitting of Thought)： 概念间联想的断裂 思维贫乏(Poverty of Thought)： 联想数量减少，概念与词汇贫乏 D. 思维逻辑障碍 病理象征性思维、语词新作,（2）思维障碍,案例： 男，22岁，精神分裂症 问：“你在哪里工作?”答：“这是多余的问题，卫星照在太阳上，阳光反射到玻璃上，跟着我不能解决问题，马马虎虎，捣捣糨糊。”又问：近来好吗？答：我不是坏人，家中没有财产，计算机病毒是水捣的乱，我想回家。,思维破裂,主要为: 淡漠(Apathy) 对周围事物无反应，对朋友、亲人不关心 自发动作减少、缺少体态语言 约25%病人有抑郁(Depression) 少数为倒错(Parathymia) 部分有焦虑(Anxiety),（3）情感障碍,病理性意志增强：妄想状态下 意志减退(Hypobulia)： 不能自理、不能工作、无打算、活动少、 无欲态、不卫生、卧床 紧张综合征：紧张性木僵和紧张性兴奋 木僵(Stupor)：不吃、不语、不动,（4）意志与行为障碍,85%有认知功能障碍表现 智力损害，IQ较前降低 学习与记忆、注意损害：成绩、工作效率 言语功能损害：用词不当、难扣主题、难沟通 自知力损害：不承认有病,（5）认知功能障碍,五、精神分裂症的常见类型,1、偏执型 临床常见的亚型，主要症状为各种妄想和幻觉（疑），多在30岁以后缓慢起病。两者又相互加强，在幻觉和妄想影响下，可发生各种反常和危险行为。预后好。 2、青春型 多于青春期起病，常为急性或亚急性发病。18-25岁，主要症状为思维破裂、行为紊乱、情感倒错，常有痴笑、扮鬼脸、赤身裸体或言行带性色彩等表现。 预后较差。,3、单纯型 多自青少年期缓慢起病。主要表现为情感淡漠（呆）、生活懒散、工作或学习漫不经心、缺乏主动性等。预后最差。 “不求上进”、“工作学习压力过大”。 4、紧张型 发病年龄较早，发病较急，表现为木僵、缄默、抗拒、蜡样屈曲等运动抑制障碍，有时可突然发生冲动伤人毁物行为。预后尚可。 5、未分化型 症状复杂，包括各个类型的症状，常见。,五、精神分裂症的常见类型,六、目前国内通用的诊断标准,WHO制定的国际疾病分类第10版（ICD-10）1992 美国精神障碍诊断和统计手册第4版（DSM-IV）1994 第5版（DSM- V）2013 中国精神障碍分类与诊断标准第3版（CCMD-3）2001,DSM-IV诊断标准,1、特征性症状： 在一个月内（有效的治疗少于一个月）时间内存在至少有两项以下症状： 1）妄想 2）幻觉 3）语言紊乱（言语不连贯，或不中肯） 4）明显的行为紊乱或紧张行为 5）阴性症状即情感平淡、语言贫乏或意志减退,2、社交职业功能失调 3、持续时间：6个月，其中一个月符合症状标准 4、排除分裂样感性障碍和心境障碍 5、排除物质使用、躯体疾病,DSM-IV诊断标准,鉴别诊断,脑器质性疾病及躯体疾病所致精神障碍： 实验室检查证据； 精神症状与器质性疾病密切相关。 心境障碍：躁狂和抑郁均可有精神病性症状 神经症：精神分裂症早期可出现神经症症状 但患者缺乏痛苦感，缺乏求治愿望。 强迫症？,案例1,林某，男，23岁，未婚。 主诉：性格改变2年，凭空闻语、疑心被害1年 现病史：20岁那年，父亲突然病逝，给林造成了不小的打 击，开始出现情绪低落，觉得生无可恋，失眠，精 神状态相当不好。说自己“活不了多少天了”，“领导 认为是我让单位的其他人犯错误的”。害怕火车鸣 响，不敢出门，独自躲在角落里，自说自笑，拒绝 就医。后被家人强行送到医院治疗，诊断为抑郁 症，对症治疗后情况仍无明显好转。耳边常常听到 一些说话声音，有时会听到声音说让自己去死；觉有 人害自己，见到人就害怕，口称“我有罪”，看见家人 就问为什么我想的事情别人都知道？他们是不是在家 里安装窃听器了？”，觉周围人议论自己、针对自 己；看到白鸽飞起就说父母将有大难。,案例2,刘某，女，15岁，学生，未婚。 主诉：少语，自笑，发呆，懒散，学习成绩下降等近1年， 加重2月 现病史：家人发现患者自1年前即就读初二时，无明显原因 出现学习成绩大幅下降，渐不与同学们主动交往，变 得懒散，喜独处，与父母亲也很少说话，经常独自发 笑，不顾及公共场合及周围环境；还出现脾气大，易 激惹，发呆。情感交流困难，不适切，违拗，不听 劝；情感显平淡，不关心家人。母亲反映患者跟男同 学相对交往多，患者诉“认为同学很喜欢自己”。思维 显刻板，缺乏逻辑，认为学习成绩下降不能代表自己 学习不好；相反，现在学习更好，已经全部学会了。,七、精神分裂症的发展过程,10,20,30,40,50,60,好,功能,精神病理学,差,年龄 (年),病前期,前驱期,进展期,稳定期 复发,精神分裂症的转归 4个1/4之说,M. Bleuler (1941)对500例15年随访的结局 1/4病人痊愈，社会功能良好 1/4病人少数症状残留，社会功能较好 1/4病人多数症状残留，社会功能损害 1/4病人恶化、衰退,八、治疗,早发现、早诊断、早治疗 足量足程，提高治疗依从性 尽量单一用药，提高用药安全性 必须积极配合心理社会干预 以促进患者回归社会为治疗最终目标,（一）治疗原则,首先是明确诊断、确定靶症状 未用药有利于诊断 已用药者应注意所用药的影响或断药症状，以及剂量是否充分 药物选择取决于既往是否有效或副作用差别 既往患者及家族成员用药史(依从性、疗效、不良反应) 药物不良反应不同, 新一代抗精神病药副作用少疗效更好 医生用药习惯,（二）抗精神病药的选择,八、治疗,（三）抗精神病药的疗程,急性期：急性治疗，2周达有效剂量, 直到症 状控制