课件：理赔中医疗险条款的解释.ppt

医疗险条款解析,大连分公司两核部理赔室,1,目录,一、附加住院安心（185）条款解释 二、附加住院医疗（149）条款解释 三、99型住院安心（159）条款解释 四、99型住院费用（161）条款解释 五、责任免除解释,2,住院安心（185）条款解释,住院：因疾病或者意外入住医院正式病房，不包括门诊观察室、其他非正式病房或者挂床治疗 恶性肿瘤：有转移特性的组织细胞异常增生或恶性白血病和恶性淋巴瘤。不包括： 1、第一期何杰金氏病 2、慢性淋巴细胞白血病 3、原位癌 4、恶性黑色素瘤以外的各种皮肤癌 手术：因疾病或意外住院，为治疗疾病，挽救生命而施行的外科手术。 不包括：活检、穿刺、照影、等创伤性检查及康复性手术。,3,住院安心（185）条款解释,一般住院医疗津贴 ：每次住院绝对免赔3天，本年度最高赔180天。 癌症住院医疗津贴 ：以癌症确诊日为准，本年度最高赔180天 住院手术医疗津贴：根据附表3中的手术项目给付手术津贴，全年最高为5000元。,一般住院医疗津贴,住院天数计算： -依据为：住院结算单或费用清单以及住院小结 -出院日期减去入院日期 -住院证明中明确注明住院天数 津贴档次：一档:30元，二档：50元，三档：80元 一般住院医疗津贴计算方法： 住院津贴保险金=（实际住院天数3）档次日额,5,癌症住院医疗津贴,确诊癌症后住院治疗的 住院期间经病理组织学检查确诊癌症的 通过影象学检查诊断为癌症的(同时提供化疗记录） 癌症住院医疗津贴计算方法： 癌症住院津贴=实际住院天数档次日额 癌症日额档次：一档：50元，二档：80元，三档：100元,6,住院手术津贴,住院手术医疗津贴计算：参照附表3中的条目 其他情况： 新技术替代了附表3中所列手术的 被保险人施行之手术不在附表3所列项目中 被保人施行的手术在列表3中可找到相近项目参照 可参考手术费用,7,住院手术津贴,不给付手术津贴的常见情形： 痔疮，肛周脓肿，肛裂手术 扁桃体切除 咽喉息肉 皮肤表面粉瘤，血管瘤 包皮手术、副乳手术（同时不给付日额）,8,住院安心案例,被保险人张某因左乳腺肿物于2010年6月5日在大连中心医院住院，于6月8日行左乳腺癌根治手术，于6月30日出院。 计算本次理赔金：（保住院安心1份3档） 一般住院医疗津贴：80元*（25天-3天）=1760元 癌症津贴：23天*100元=2300元 手术津贴：手术等级6级：2500元 合计赔付：1760+2300+2500=6560元,9,住院医疗（149）条款解释,等待期：被保险人因疾病出险，有三十天等待期，因意外伤害事故出险，没有等待期 理赔的三个项目：床位费、医疗杂项费、手术费 不予支付：第三者造成伤害而引起的治疗费用 已经由对方支付的,10,149险各项保额,住院费（床位费） 20元*45天=900元（一档） 40元*45天=1800元（二档） 医疗杂项费：2000元（一档）、5000元（二档） 手术费：1500元（一档)、3000(二档） 注：全年可住院天数45天 全年保额是4400元（一档)、9800元（二档） 注：以实际支出的合理的医疗费用按90%分项给付，最高到单项限额,11,149险理赔案例,被保险人许某，因急性胆囊炎于2011年3月2日-3月18日于大连中心医院住院，并行胆囊切除手术，发生医疗费合计是4590元。其中床位费：352元，手术费1890元，杂项费2348元，无医保报销。 公司可以赔付：（保1档医疗）合计给付：3816.8元 1、床位费：352*90%=316.8元 2、手术费：1890*90%=1701元（实际给付1500元） 3、杂项费：2348*90%=2113.2元（实际给付2000元）,12,责任分基本部分和可选部分 基本部分给付日额包括： 一般住院日额保险金（全年最高给付365天） 癌症住院日额保险金（全年最高给付180天） 可选部分报销合理医疗费包括： 器官移植保险金 手术医疗保险金 手术医疗保险金：涉及附表3中手术项目为择期手术 器官移植包括：心脏、肝、肺、肾、骨髓,99型住院安心（159）条款解释,13,一般住院日额保险金,住院天数计算 -住院结算单或费用清单 -出院日期减去入院日期 -住院证明中明确注明住院天数 一档：30元，二档：50元，三档：80元 因疾病给付：档次日额*（实际住院天数-3天） 因意外给付：档次日额*实际住院天数,14,癌症住院日额保险金,确诊癌症后住院治疗的 住院期间经病理组织学检查确诊癌症的 通过影象学检查诊断为癌症的 癌症住院医疗津贴计算方法： 癌症住院津贴=实际住院天数档次日额,15,器官移植保险金,实行器官移植手术（心脏、肝、肺、肾、骨髓） 实际支出的合理必要的移植费用 全年以约定保额为限 一档：50000元 二档：60000元 三档：70000元,16,实行非器官移植手术 （择期手术见附表3） 实际支出的合理必要的手术费80%给付，择期手术50%给付（3年后进入保证续保80%) 年度累计以约定保额为限 一档：5000元 二档：6000元 三档：7000元 手术费用：手术室、麻醉、监测、材料、术中用药、设备费,手术医疗保险金,17,择期手术保险金,概念 择期手术见附表3 各项责任50%给付 连续投保三年后，不受该项目限制 3年后进入保证续保80%,2019/8/31,18,可编辑,19,99安心保险案例,被保险人余某于2001年投保99安心一份三档，因白内障于2010年11月2日23日于大连医科大学附属一院住院治疗，并行白内障切除手术，发生手术费用4360元，提供相关发票清单原件。 公司给付如下： 一般住院日额： 80元*（21天-3天）=1440元 手术医疗保险金：4360*80%=3488元 合计给付保险金：1440+3488=4928元,20,99型住院费用（161）条款解释,非器官移植住院责任：每次住院的合理费用80% 器官移植住院责任：每次住院合理费用的80% 择期手术：每次住院合理费用的50%（3年后进入保证续保80%） 每次：因相同原因住院，前次出院与后次入院之间时间间隔不超过30天，视为一次住院。,21,分项给付： 床位费、药费、治疗费、护理费、检查费、特殊检查费、救护车费、手术费 按照一档：分别为：30元、60元、500元、100元、500元、1500元、30元、1500元。 注：限额内支付80%，超限额最高给付到限额 每次床位费最高给付90天,非器官移植住院责任,22,器官移植：心脏、肝、肺、肾、骨髓移植 住院费用总额合理部分80%给付，超限额最高给付到限额 一档：30000元 二档：50000元,器官移植住院责任,23,择期手术保险金,概念 择期手术见附表3中手术项目 各项责任50%给付 连续投保三年后，不受该项目限制，按照80%给付,24,99费用理赔案例,被保险人刘某于2003年在公司投保99费用一档一份。因子宫肌瘤于2011年4月10日-4月27日住院于大连妇产医院，行子宫肌瘤切除手术。发生医疗费用合计是6895元。其中床位费360元，治疗费1100元，检查费680元，药费2100元、特殊检查费460元，护理费264元，手术费1931元。 公司理算如下： 床位费：360*80%=288元,25,99费用理赔案例,药品费：2100元/17天=123.5元。超过每日平均药费60元，实际给付：60元*17天=1020元 治疗费：1100元*80%=880元，超过500元，实际给付500元 护理费：264元*80%=211元，超过100元，实际给付100元 检查费：680元*80%=544元，超过500元，实际给付500元 特殊检查费：460元*80%=368元 手术费：1931元*80%=1544元，超过1500元，实际给付1500元 合计本案给付：4276元。,26,责任免除-1,被保险人故意犯罪或拒捕、自杀或故意自伤 -如当事人尚生存 ，依据法院的判决 ； -如已死亡，根据公安机关的侦查结论 -拒捕：对公安机关的抓捕行动采取积极逃避或暴力反抗 -自杀或故意自伤：以作为或不作为的形式结束自己的生命 或伤害自己的身体 -无民事行为能力人一般不以自杀或故意自伤论 注：保险事故的发生与被保人故意犯罪、拒捕、自杀、故意 自伤等行为必须有直接的因果关系,27,责任免除-2,被保险人殴斗、酗酒，服用、吸食或注射毒品的认定 -殴斗：以司法部门出具的材料为准（3人以上） -酗酒 ：以事故处理部门出具的材料为判断依据 -服用、吸食或注射毒品 ：通过尸检或公安机关认定,28,被保险人酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具 -酒后驾驶的认定，可由法医鉴定获得 -无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具的认定，可 去车辆管理部门或交通管理部门调查有关证件的合法性、 有效性 -无照驾驶包括无驾驶执照或无驾驶车辆类型所特定的执照 -酒后驾驶：20MG/100ML 醉酒驾驶：80MG/100ML,责任免除-3,29,责任免除-4,被保险人怀孕、流产或分娩 -怀孕、分娩属正常生理现象，应属责任免除 -因怀孕、分娩过程中引发的病理现象不在本责任免除范围， 如：异位妊娠（宫外孕）:可以赔付 -怀孕、分娩期间伴随其他疾病的，对其伴随疾病的治疗可作正常给付，如：妊娠合并阑尾炎、妊娠合并肝炎等,30,责任免除-5,精神病、精神分裂或投保前已患有的疾病或残疾的康复或治疗 -专指“精神分裂症”和狭义上的“+精神病”，其他“精神障碍”不应属于除外范围（149条款、108条款，如果住在精神病医院不赔） -精神疾患可理解成广义精神病范畴（161条款） 矫形、整容或康复性治疗等所支出的费用 -意外伤害事故引起矫形、整容手术属于保险责任，如烧伤的植皮 -疾病引起的矫形、整容手术则不属于保险责任 -康复性治疗，不属于保险责任,31,责任免除-6,从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔交比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险活动 -仅包括经常参加的体育运动 -对于在旅游、度假中偶尔参与者，应承担保险责任。,32,性病：属WHO列明的“性传播疾病”的范畴，包括淋病、梅毒、软下疳、尖锐湿疣、生殖器疱疹、艾滋、非淋菌性尿道炎等经典性病以及细菌性阴道炎、性病性盆腔炎、阴虱、疥疮、传染性软疣、阴道滴虫等新一代疾病； 处理时，不做扩大理解；,责任免除-7,33,责任免除-8,先天性或遗传性疾病：按国际疾病分类属于此类疾病者 本合同生效时或生效后三十天内所患疾病（续保除外） -保单生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断 -保单生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，